原第一军医大学原中医系第七单元病之形能之素问痹论20150615

1、南方医科大学中医药学院南方医科大学中医药学院 冯文林冯文林题解及内容提要题解及内容提要本篇较为系统地对痹的病因，病因，病机，分类、治疗、预后病机，分类、治疗、预后等进行了讨论，故名篇。目的要求目的要求掌握掌握痹证的概念、病因病机、各类痹痹证的概念、病因病机、各类痹证的辨证要点及临床意义。证的辨证要点及临床意义。2 2、理解理解营卫与痹证的关系和痹证症状产营卫与痹证的关系和痹证症状产生的机理。生的机理。3 3、了解了解痹证的针刺原则痹证的针刺原则。 概念概念 病因病机病因病机 分证分证 传变规律传变规律原文原文711711 黄帝问曰：痹之安生黄帝问曰：痹之安生? ?岐伯对曰：风岐伯对曰：风、寒寒

2、、湿三气杂至湿三气杂至, ,合而为痹合而为痹也。其风气胜者为行痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。湿气胜者为著痹也。 帝曰：其有五者何也帝曰：其有五者何也? ?岐伯曰：以冬遇此者为骨痹岐伯曰：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者以春遇此者为筋痹为筋痹，以夏遇此者为脉痹以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮以秋遇此者为皮痹。痹。 帝曰：内舍五脏六腑，何气使然帝曰：内舍五脏六腑，何气使然? ?岐伯曰：五脏皆有合，病久岐伯曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于

3、邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于于心；心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。 指一切闭塞、壅滞、不通的病机指一切闭塞、壅滞、不通的病机内容分析内容分析（一）概念（一）概念例如：例如： “一阴一阳结为之喉痹。一阴一阳结为之喉痹。” -素问素问阴阳别论阴阳别论 “食痹则呕食痹则呕” -素问素问至真要大论至真要大论指由经络闭阻、营卫凝涩、脏腑气血运行不指

4、由经络闭阻、营卫凝涩、脏腑气血运行不畅而发生的一类病证畅而发生的一类病证。痹痹, ,闭也，闭也，闭闭塞不通。塞不通。 是指是指风寒湿风寒湿邪气侵犯人体，导致脏腑邪气侵犯人体，导致脏腑经络气血痹阻不通，引起以肢体关节疼痛经络气血痹阻不通，引起以肢体关节疼痛痠痠楚，麻木不仁，沉重以及脏腑功能障碍楚，麻木不仁，沉重以及脏腑功能障碍，气机升降出入阻滞不畅为特点的一类病，气机升降出入阻滞不畅为特点的一类病证。证。 本篇所述痹的含义：本篇所述痹的含义：（二）病因病机（二）病因病机“ “风寒湿三气风寒湿三气杂至杂至合而为痹也合而为痹也”风寒湿侵袭风寒湿侵袭气血运行受阻气血运行受阻营卫凝涩营卫凝涩壅闭经络壅闭

5、经络气血不行气血不行痹痹证证L行痹行痹L痛痹痛痹L著痹著痹疼疼痛痛（三）分证（三）分证1、病因分证：、病因分证：学术意义：学术意义： A 概括了痹证的基本病因病机概括了痹证的基本病因病机B 后世辨证论治的基本纲领后世辨证论治的基本纲领疼痛呈疼痛呈游走性游走性疼痛疼痛剧烈，剧烈，病位病位固定固定痛处痛处重滞固定重滞固定顽顽风气风气胜胜 寒气寒气胜胜湿气湿气胜胜类类风风湿湿性性关关节节炎炎 1.1.李某，男，李某，男，2525岁，岁，19771977年诊。患者下肢沉重，举步年诊。患者下肢沉重，举步艰难，兼有双膝微酸痛，病已半年，询其所因，谓地艰难，兼有双膝微酸痛，病已半年，询其所因，谓地震后睡卧湿

6、地两月，即现上症，化验血沉及抗震后睡卧湿地两月，即现上症，化验血沉及抗O O均无阳均无阳性发现，查其下肢无浮肿，舌边尖深红，苔薄白，脉性发现，查其下肢无浮肿，舌边尖深红，苔薄白，脉象濡缓。象濡缓。病案病案辨证：辨证： 有明显感受外湿之环境条件，感邪以湿为主，兼夹有明显感受外湿之环境条件，感邪以湿为主，兼夹热邪。其病症状表现在下肢，也符合热邪。其病症状表现在下肢，也符合素问素问太阴阳明论太阴阳明论之之“伤于湿者下先受之伤于湿者下先受之”的理论。此属着痹之证，治以的理论。此属着痹之证，治以清热祛湿。清热祛湿。方：苍方：苍 术术 1010克克 黄黄 柏柏 1010克克 川牛膝川牛膝1212克克 萆萆

7、 薢薢 1010克克 滑滑 石石 1212克克 生苡仁生苡仁1515克克 木木 通通 6 6克克 独独 活活 6 6克克 车前子车前子1010克克 赤小豆赤小豆1212克克 络石藤络石藤1212克克 五剂，水煎温服，每日一剂。五剂，水煎温服，每日一剂。 再诊：下肢沉重减轻，膝痛未作。上方再进五剂。再诊：下肢沉重减轻，膝痛未作。上方再进五剂。 病愈。病愈。 摘自摘自-黄帝医术临证切要黄帝医术临证切要病病案案 2、脏腑组织分证、脏腑组织分证(按按病位分类病位分类):五体痹：骨痹、五体痹：骨痹、筋筋痹、痹、脉脉痹、痹、肌肌痹、痹、皮皮痹。痹。五脏痹：五脏痹：肾肾痹、痹、肝肝痹、痹、心心痹、痹、脾脾痹

8、、肺痹。痹、肺痹。形体疾病，又有脏腑功能障碍等全身多系统、多形体疾病，又有脏腑功能障碍等全身多系统、多种类的疾病，不能单纯地认为是风湿性关节炎。种类的疾病，不能单纯地认为是风湿性关节炎。（四）传变规律（四）传变规律“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。也。” 由轻到重由轻到重 由外到内由外到内 由浅入深由浅入深 季节季节外邪外邪五体痹五体痹复感外邪复感外邪五脏痹五脏痹冬冬(肾肾,骨骨)风风寒寒湿湿骨痹骨痹(不已不已)冬复感邪冬复感邪 肾痹肾痹春春(肝肝,筋筋) 筋痹筋痹(不已不已)春复感邪春复感邪 肝痹肝痹夏夏(心心,脉脉) 脉痹脉痹(不已不已)夏复感邪

9、夏复感邪 心痹心痹至阴至阴(脾脾,肌肌)肌痹肌痹(不已不已)长夏复感邪长夏复感邪 脾痹脾痹秋秋(肺肺,皮皮) 皮痹皮痹(不已不已)秋复感邪秋复感邪 肺痹肺痹临床表现临床表现病因病机病因病机预后及其治疗预后及其治疗原文原文712712 凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕；心痹者心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹脾痹者，四肢解堕，发

10、咳呕汁，上为大塞者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞。肠痹者，数饮肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄而出不得，中气喘争，时发飧泄。胞胞( (po)痹者，少痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。 l 阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。淫气喘息，痹聚在肺乃伤。淫气喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭，痹聚在肝淫气乏竭，痹聚在肝；淫气淫气肌绝，痹聚在脾。肌绝，痹聚在脾。l 诸痹不已，亦益内也。其风气胜者，其人易已诸痹不

11、已，亦益内也。其风气胜者，其人易已也。也。l 帝曰：痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，帝曰：痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其故何也其故何也?岐伯曰：其入脏者死，其留连筋骨者疼久，岐伯曰：其入脏者死，其留连筋骨者疼久，其留皮肤间者易已。其留皮肤间者易已。l 帝曰：其客于六腑者，何也帝曰：其客于六腑者，何也?岐伯曰：此亦其食岐伯曰：此亦其食饮居处，为其病本也。六腑亦各有俞，风寒湿气中饮居处，为其病本也。六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也。其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也。l 帝曰：以针治之奈何帝曰：以针治之奈何?岐伯曰：五脏有俞，六腑岐伯曰：五脏有俞，六腑

12、有合，循脉之分，各有所发，各随其过有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳则病瘳(chu)也。也。痹痹内容分析内容分析 一）临床表现一）临床表现五脏痹五脏痹六六 腑腑 痹痹肺痹肺痹 烦闷烦闷,喘促喘促,呕吐呕吐大小肠大小肠痹痹数饮水而小便数饮水而小便不利不利, , 肠鸣肠鸣, ,时伴飧泄时伴飧泄心痹心痹心烦，心悸心烦，心悸,阵发咳喘阵发咳喘,咽干咽干,嗳气频作嗳气频作,时觉气逆恐惧时觉气逆恐惧肝痹肝痹夜卧惊惕不安，多饮夜卧惊惕不安，多饮, 小便小便频频, 腹胀如妊娠状腹胀如妊娠状肾痹肾痹腹胀满，身体佝偻不腹胀满，身体佝偻不伸伸膀胱痹膀胱痹少腹膀胱内灼少腹膀胱内灼热疼痛，小便热疼痛，小便淋涩淋

13、涩, ,或伴见流或伴见流清涕清涕脾痹脾痹四肢懈怠乏力，咳而四肢懈怠乏力，咳而呕清水呕清水,且脘腹痞塞且脘腹痞塞引，开弓也。弓开则形圆。弓开则形圆。引，开弓也。引，开弓也。肾痹肾痹现代临床现代临床 如 :心痹（风湿性心脏病）心痹（风湿性心脏病）胞痹胞痹:膀胱疾病膀胱疾病,类似热淋类似热淋 湿淋。湿淋。肾痹：肾痹： “尻以代踵，脊以代头尻以代踵，脊以代头”。 -骨骼严重畸形骨骼严重畸形（二）病因病机（二）病因病机 （1 1）五脏痹病机）五脏痹病机“阴气者阴气者, ,静则神藏静则神藏, ,躁则消亡躁则消亡”（内因）（内因）五脏自身精气内伤五脏自身精气内伤五体痹各以其时五体痹各以其时重感风寒湿气重感风

14、寒湿气(外因外因)邪气乘虚内侵五脏邪气乘虚内侵五脏五脏痹五脏痹（2 2）六腑痹病机）六腑痹病机饮食居处失常饮食居处失常六腑气机紊乱六腑气机紊乱( (为其病本，内因为其病本，内因) )风寒湿气中六腑之俞风寒湿气中六腑之俞( (外因外因), ), 食饮应之食饮应之 循俞而入循俞而入, ,各舍其腑各舍其腑 六腑痹六腑痹风风寒寒湿湿三气杂三气杂至，合而为痹。至，合而为痹。五脏真气亏损、六腑五脏真气亏损、六腑失和失和是肢体痹发展为是肢体痹发展为脏腑痹的内在发病基脏腑痹的内在发病基础。础。饮食失调，情志过度，饮食失调，情志过度，劳逸不当劳逸不当，是形成上，是形成上述发病基础的重要原述发病基础的重要原因。因

15、。外因外因： 内因内因：（三）（三）预后及治疗预后及治疗w痹者痹者,风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。入腑则病浅易治。入脏则病深难治入腑则病浅易治。入脏则病深难治。 -中藏经中藏经 “诸诸( (肢体肢体) )痹不已痹不已, ,亦益内也亦益内也” 肢体痹肢体痹脏腑痹脏腑痹。 “其风气胜者，其人易已也其风气胜者，其人易已也” 风为阳邪，其性清风为阳邪，其性清扬，易于驱除。扬，易于驱除。 “其留皮肤间者易已其留皮肤间者易已” 病位表浅者易愈。病位表浅者易愈。 “其留连筋骨间者疼久其留连筋骨间者疼久” 病位深在，病情缠绵。病位深在，病情缠绵。 “其入脏者死其入脏者死” 预后较

16、差。预后较差。(三三)预后及治疗预后及治疗1 1、辨证论治：、辨证论治：“五脏有俞，六腑有合，循脉之五脏有俞，六腑有合，循脉之分分”。 辨证归经、辨证选穴辨证归经、辨证选穴2 2、痛处局部取穴：、痛处局部取穴：“各随其过各随其过”。（四）针刺治疗（四）针刺治疗原文原文713713: :帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？荣者，水谷之精气也，和帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑调于五脏，洒陈于六腑, ,乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏, ,络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入脉也络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，

17、不能入脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。逆其气则逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。和调于五脏，洒陈于六腑：和调于五脏，洒陈于六腑：两句为互文，即和调洒陈于五脏两句为互文，即和调洒陈于五脏六腑。洒水为洒，布陈谓陈，洒陈，散布之意。六腑。洒水为洒，布陈谓陈，洒陈，散布之意。熏于肓膜：熏于肓膜：熏，即温煦之意。张介宾注：熏，即温煦之意。张介宾注：“凡腔腹肉理之凡腔腹肉理之间，上下空隙之处，皆谓之肓。盖膜犹幕也，凡肉理之间，间，上下空隙之处，皆谓之肓。盖膜犹幕也，凡肉理之间，脏腑内外其

18、成片联络薄筋，皆谓之膜脏腑内外其成片联络薄筋，皆谓之膜”。概念概念特性特性营营水谷之水谷之精气精气脉中脉中循脉上下灌注五脏六循脉上下灌注五脏六腑，濡养全身腑，濡养全身卫卫水谷之水谷之悍气悍气脉外脉外行于分肉之间，温煦行于分肉之间，温煦肓膜，布散于胸腹肓膜，布散于胸腹内容分析内容分析1营、卫的概念及特性营、卫的概念及特性2 2荣卫失调与痹证的关系荣卫失调与痹证的关系荣卫与痹证的关系：荣卫与痹证的关系：逆其气则病，从其气则愈逆其气则病，从其气则愈内：荣卫气虚或失调内：荣卫气虚或失调- -不能洒陈不能洒陈于五脏六腑，温煦肓膜、分肉于五脏六腑，温煦肓膜、分肉- -腠理疏松，藩篱不固腠理疏松，藩篱不固逆

19、其气逆其气外：风寒湿邪侵袭外：风寒湿邪侵袭经脉闭阻，气血凝滞经脉闭阻，气血凝滞3 3调和营卫（从其气）为防治痹证调和营卫（从其气）为防治痹证 的方法之一的方法之一金匮要略金匮要略中风历节病脉证治中风历节病脉证治- 桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤治疗历治疗历节痛节痛-方中桂枝、芍药、甘草、白术方中桂枝、芍药、甘草、白术调和营卫调和营卫,扶助正气。扶助正气。在治疗上，现今一般在发作期以祛邪为主，在在治疗上，现今一般在发作期以祛邪为主，在静止期则以调营卫、养气血、补肝肾为主，即在祛静止期则以调营卫、养气血、补肝肾为主，即在祛风、逐寒、化湿的同时，加上活血、行气、通经、风、逐寒、化湿的同时，加上活血、行

20、气、通经、化瘀之品，如桂枝、当归、乳香、没药、赤芍化瘀之品，如桂枝、当归、乳香、没药、赤芍、红红花、桃仁等药，且常用酒以提高活血功效。花、桃仁等药，且常用酒以提高活血功效。原文原文714714: :帝曰：善。痹，或痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，帝曰：善。痹，或痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也其故何也? ?岐伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不岐伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。，故为不仁。其寒者，阳气少

21、，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。出而濡也。 帝曰：夫痹之为病，不痛何也帝曰：夫痹之为病，不痛何也? ?岐伯曰：痹在于骨则重，在岐伯曰：痹在于骨则重，在于脉血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则于脉血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒寒，故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。帝曰：善。帝曰

22、：善。 内容分析内容分析11热痹的发生机理热痹的发生机理“其热者其热者, ,阳气多阳气多, ,阴气少阴气少, ,病气胜病气胜, ,阳遭阴阳遭阴, ,故为痹热故为痹热”病人素体阳盛阴虚，感受风寒湿之邪后，阴不病人素体阳盛阴虚，感受风寒湿之邪后，阴不胜阳，邪从阳化热，故为胜阳，邪从阳化热，故为痹热。痹热。痹病的发病类型与体质有关痹病的发病类型与体质有关 凡属偏阴质的人，致痹之邪气易从阴寒化，而凡属偏阴质的人，致痹之邪气易从阴寒化，而成成寒痹寒痹；若逢偏阳质之人，患痹后邪气易从阳化热；若逢偏阳质之人，患痹后邪气易从阳化热，而成而成热痹热痹。u痛：痛：寒气多寒气多（寒性收引凝滞，致气血不通，筋脉拘急。

23、）（寒性收引凝滞，致气血不通，筋脉拘急。）u不痛不仁：不痛不仁：病久入深，荣卫衰少，经络时疏病久入深，荣卫衰少，经络时疏不痛；不痛； 皮肤不营皮肤不营不仁，病情更深重。不仁，病情更深重。u寒（形寒畏冷）：寒（形寒畏冷）：阳气少阳气少, ,阴气多阴气多（体质阳虚阴盛），（体质阳虚阴盛）， 与病与病（阴寒之邪）（阴寒之邪）相益相益。u热（痹热）：热（痹热）：阳气多阳气多, ,阴气少阴气少（体质阴虚阳盛），（体质阴虚阳盛）， 病气胜病气胜, ,阳遭阴阳遭阴（受邪后阴不胜阳，邪从阳化热）。（受邪后阴不胜阳，邪从阳化热）。u多汗而濡（出汗多多汗而濡（出汗多,皮肤湿润）：皮肤湿润）：阳气少阳气少, ,阴气

24、盛阴气盛（体质阳虚（体质阳虚阴盛，兼逢湿气盛），两气相感阴盛，兼逢湿气盛），两气相感。2.2.痹证各种兼症的病机痹证各种兼症的病机沉重沉重 全身出全身出汗汗 两气相感两气相感 阳虚阴盛阳虚阴盛风寒湿风寒湿 湿偏重湿偏重 体体湿湿 痹痹热热( (内经内经) ) 热热痹痹( (红肿热痛红肿热痛拒按拒按) )：白虎：白虎加桂枝汤加桂枝汤 邪正交争邪正交争 热象热象 阳盛阴虚阳盛阴虚风寒湿风寒湿 邪气盛邪气盛 体体热热 寒痹寒痹 乌头汤乌头汤 与病相益与病相益 阳虚阴盛阳虚阴盛( (体质体质) )外邪外邪 风寒湿风寒湿 体体寒寒 强调体质强调体质风寒湿邪与痹风寒湿邪与痹逢寒则逢寒则虫虫 疼（痋）的通假字；急的誤字疼（痋）的通假字；急的誤字逢热则逢热则纵纵 疼痛、拘急症状缓解疼痛、拘