肺系病证-肺痨实习

1、肺 痨一、概述（一）定义： 肺痨是指由于正气虚弱， 感染“痨虫”，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要临床表现，具有传染性的慢性虚弱性疾病。（二）源流（二）源流 历代医家命名甚多，以传染性有：尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、传尸历代医家命名甚多，以传染性有：尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、传尸等；以症状有：骨蒸、劳嗽、急痨、痨瘵等。现今一般通称肺痨。等；以症状有：骨蒸、劳嗽、急痨、痨瘵等。现今一般通称肺痨。 素问玉机真藏论篇素问玉机真藏论篇“大骨枯槁，大肉陷下，大骨枯槁，大肉陷下， 胸中气满，喘息胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉不便，内痛引肩项，身热脱肉.肩髓内消肩髓内消”。

2、虽无肺痨的病名，却。虽无肺痨的病名，却生动描述了肺痨的主症。生动描述了肺痨的主症。 中藏经传尸中藏经传尸 始认识到本病具有传染性，始认识到本病具有传染性，诸病源候论尸疰诸病源候论尸疰候候指出指出“死后复传之旁人，乃至灭门死后复传之旁人，乃至灭门”。 普济本事方普济本事方明确了肺痨病因、病位，如明确了肺痨病因、病位，如诸虫飞尸鬼疰诸虫飞尸鬼疰篇：篇：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”。 元代葛可久元代葛可久十药神书十药神书 收载十方，为我国现存第一部治疗肺痨的收载十方，为我国现存第一部治疗肺痨的专著。专著。 朱丹溪认为病机朱丹溪认为病机“

3、主乎阴虚主乎阴虚”，并确立滋阴降火治疗大法。，并确立滋阴降火治疗大法。 明虞搏明虞搏医学正传劳瘵医学正传劳瘵 确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，确立了杀虫与补虚的两大治疗原则， 迄今仍为对肺痨治疗具有重要指导意义。迄今仍为对肺痨治疗具有重要指导意义。（三）范围： 西医学中的肺结核及肺外结核与本病表现相类同，可参考本节进行辨证治疗。v流行病学情况（一） 结核病在我国的主要表现有“五高”：v高患病率高患病率v高感染率高感染率v高死亡率高死亡率v高耐药率高耐药率v高非结核分枝杆菌感染率高非结核分枝杆菌感染率v流行病学情况（二） 近年来由于HIV/AIDS的流行、移民，多种耐药结核菌的增多，以及不少国家

4、和地区对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，20亿人口感染，2000万人患病，每年新发8601000万。其中涂阳380万，每年死亡300万。现代医学的认识及进展（一）v肺结核临床分型：肺结核临床分型：v原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）v血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型）v继发型肺结核（继发型肺结核（型）型）v结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型）型）v其它肺外结核（其它肺外结核（型）型） 现代医学的认识及进展（二）v诊断方法：v1、结核菌素皮肤试验（PPD）v2、影像学检查（胸部X线、胸部CT）v3 3、纤支镜检查v4、实验室检查（常规细菌学、血清免疫学和分子生物学）二、证

5、候特征、传染性、慢性虚证；、具有咳嗽、潮热、盗汗、咳血四大 症状。三、病因病机（一）病因 内因：正气内虚（发病的关键） 外因：痨虫侵肺（发病的条件） （二）病机接触患者接触患者吸入有痨虫空气吸入有痨虫空气禀赋不足禀赋不足七情内伤七情内伤酒色劳倦酒色劳倦痨痨虫虫侵侵肺肺正正气气内内虚虚肺肺痨痨肺阴亏损肺阴亏损肾阴虚肾阴虚 阴虚火旺阴虚火旺脾虚脾虚 气阴两虚气阴两虚及及肾肾盗盗母母气气三阴三阴脏损脏损俱及俱及损阳损阳阴阴阳阳两两虚虚四、诊断、四大主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。 次症：胸痛、疲乏、纳差、进行性消瘦。、有与肺痨患者密切接触史。、肺部病灶呼吸音减弱，或闻及支气管呼吸音及湿罗音。、实验室检

6、查：痰涂片或结核菌培养阳性，血沉增快，结核菌素皮试（PPD）呈强阳性有助诊断。 5、线胸透或胸片可见肺结核病灶阴 影。实验室检查v痰涂片v细菌培养结核菌素皮试（PPD）v在前臂掌侧下在前臂掌侧下1/3和中和中1/3结合部皮下注射结合部皮下注射PPD1TU或或5TU，然后然后72小小时观察其硬结反应，无硬结或时观察其硬结反应，无硬结或20mm或不足或不足20mm但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者为强阳性。为强阳性。胸部线表现v肺结核的胸部线表现复杂多样，主要肺结核的胸部线表现复杂多样，主要根据肺的不同病理变化则定。结核病的根据肺的不同病理变化则定。结核病的基本组织变化为

7、渗出、变质（干酪样坏基本组织变化为渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病理过程，干酪样坏死死）及增殖三个病理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞，在长期病程中，三组织溶解形成空洞，在长期病程中，三者可以互相伴存。者可以互相伴存。原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型）继发型肺结核（继发型肺结核（型）型）结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（ 型）型）五、鉴别诊断 肺 痨 虚 劳v相同： 虚弱性疾病v病位： 肺 五脏并重，脾肾为主v病因： 感染痨虫 内伤七情饮食劳倦v病性： 独立慢性传染病 多种慢性疾病虚损总称 以阴虚为主 五脏气血阴阳亏虚为要v症状：咳嗽咳血潮热盗汗 各

8、脏虚损症状特点 及身体逐渐消瘦六、辨证论治（一）辨证要点1、辨病理属性：区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。2、辨病情轻重：初起多轻，日久或症著多。3、辨证候顺逆：根据是否元气衰、胃气伤判断。 （二）治疗原则 补虚培元，治痨杀虫为基本原则。 治疗大法以滋阴为主，火旺者兼降火，合并他证当同时兼顾。（三）分证论治 、肺阴亏虚症状：四大主症（较轻）胸闷隐痛、口干咽燥、午后手足心热，皮肤干灼，舌红、苔薄少津，脉细数。 治法：滋阴润肺，清热杀虫 方药：月华丸 v沙参、二冬、二地滋阴润肺v百部、獭肝、川贝润肺止咳，杀虫v阿胶、三七止血和营v茯苓、山药健脾补气v菊花、桑叶清肺热v加减：v痰

9、中带血+白及、白茅根、藕节、仙鹤草v低热 不退+加银柴胡、功劳叶、地骨皮v神疲食少+太子参v阴虚甚+百合、玉竹 、阴虚火旺症状：四大主症（较重）五心烦热，颧红，心烦口渴，失眠易怒，形体日渐消瘦，腰酸痛、男者遗精，女子月经不调甚至闭经，舌质红绛而干，苔薄黄或剥，脉细数。 治法：补益肺肾，滋阴降火 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散v百合、麦冬、生地、玄参、二地滋阴润肺生津v鳖甲、知母滋补肾阴，清热v秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿清热除蒸v川贝、百合、甘草、桔梗化痰补肺止咳v当归、白芍养血柔肝v加减：v补肺止血杀虫+白及、百部v滋肾养阴+龟板、阿胶、五味子v痰多黄稠+桑白皮、海蛤壳、鱼腥草v咳血不止+紫珠草、

10、丹皮、大黄炭、或十灰散v盗汗重+锻龙牡、浮小麦v梦遗+山萸肉、芡实、金樱子v胸痛+川楝子、延胡索、广郁金v烦躁失眠+酸枣仁、夜交藤、珍珠母 、气阴两虚 症状：四大主症（较重）纳呆、腹胀、便溏、面色咣白、疲倦、舌质嫩红、齿印，苔薄，脉细弱无力。 治法：养阴润肺，益气健脾 方药：保真汤 v太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾v二冬、生地、五味子滋阴润肺v当归、白芍、熟地滋补阴血v地骨皮、黄柏滋阴退热v加减：v补肺杀虫+白及、百部、冬虫夏草v咳嗽痰稀+紫菀、冬花、苏子v咳血+阿胶、仙鹤草、三七v骨蒸盗汗+鳖甲、牡蛎、五味子、浮小麦v便溏腹胀食少+扁豆、山药、薏苡仁、莲肉 、阴阳两虚 症状：四大主

11、症（重）形寒、消瘦、纳差、喘咳、声音嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡体胖，齿痕，脉沉细或虚大无力。 治法：温补脾肾，滋阴补阳 方药：补天大造丸 v黄芪、人参、山药补肺脾之气v枸杞子、龟板育阴精v鹿角、紫河车滋补精血、助阳气v地黄滋肾阴v当归、酸枣仁、远志、白芍养血宁心安神v加减：v滋养肺肾+麦冬、阿胶、五味子、山萸肉v肾虚气逆喘息+冬虫夏草、紫石英v心慌+柏子仁、丹参、五味子v五更泻+肉豆蔻、补骨脂七、四大主症治疗选药：v、咳嗽：紫苑、冬花、天冬、麦冬、 南杏、龙俐叶、蒌皮、杷叶、罗汉果、川贝母。v、咳血：仙鹤草、侧柏叶、紫珠草、 三七、白及、藕节、阿胶、花蕊石。火盛者可用三黄泻心汤合犀角地黄汤。童尿味

12、咸定血、止血化瘀，大咯血时可口服止血。v、潮热：清骨散加龟板、白薇v、盗汗、表虚：玉屏风散合牡蛎散v 5、阴虚内热：当归六黄汤现代医学的 早期、联合、规律、适量、全程 化疗全疗程分为两个阶段： 强化期强化期 杀死繁殖期菌群，防止或减少继发耐药菌产生 巩固期巩固期 杀死残留病灶内少数代谢低下或半静止状态的结核菌，防止复发。现代医学的常用药物v一线化疗药物：v异烟肼（H，INH） 0.3 g/dv利福平（R，RFP） 0.45-0.6 g/dv链霉素（S，SM） 0.75-1.0 g/dv吡嗪酰胺（Z，PZA） 1.5-2.0 g/dv二线化疗药物：v乙胺丁醇（E，EMB） 0.75-1.0 g/

13、dv对氨水杨酸（P，PAS） 2-12 g/dv利福布丁、喹诺酮类等v耐药问题八、治疗注意事项v、应早期诊断、早期治疗v、应注意养阴益气，勿用过于滋腻， 苦寒药伤脾胃，忌用辛燥，发散伤阴。v、辨证与辨病相结合v、加强支持疗法，扶正祛邪。v、久病应配合活血和血药。九、转归预后v若早期诊断，及时正确治疗，正气未虚， 可较快康复。v若不能早期诊断，延误治疗，邪盛正虚，病情进行性加重，由肺虚渐损脾肾心肝由阴及气阳，形成五脏亏损，则预后不良。十、预防及护理措施1、本病具有传染性，应予以隔离治疗或专科医院治疗。勿随地吐痰。加强清洁消毒。2、咯血者，应安静卧床休息，注意保持气道通畅。3、患者应耐心治疗，避风寒，慎起居，畅情志，适当锻炼。4、加强饮食调养，忌辛辣。病例讨论（一）v病例资料： 张某，男，36岁，农民，反复咳嗽咯痰2月余，曾多次服用