妊娠心血管病处理ppt课件

1、 妊娠妇女正常生理变化妊娠妇女正常生理变化血容量心率心输出量 妊娠周European Heart Journal 2019. 32,31473197 妊娠早期收缩压通常下降，舒张压在妊娠中期下降约10mmHg。其缘由主要与环前列腺素、NO等激活有关。妊娠末期舒张压通常升高回到妊娠前程度； 妊娠会诱导凝血系统激活，纤溶系统活性减弱，血栓事件添加； 由于血容量添加，药物治疗剂量能够要相应调整。European Heart Journal 2019. 32,31473197妊娠妇女正常生理变化妊娠妇女正常生理变化有关怀血管检查的孕期引荐有关怀血管检查的孕期引荐ECG：大多数妊娠妇女心电图根本正常。常

2、见心电图发现：ST-T改动，QIII, 倒置TIII，倒置T V1-2，不要误以为肺栓塞。放射线暴露：对胎儿的损害取决于射线的剂量以及胎儿的大小。假设必需行放射检查，最好妊娠3月后。接受射线当量100mGy,添加胎儿畸形发生。绝大多数放射检查都不会超越这个剂量。European Heart Journal 2019. 32,31473197 超声无放射之忧，可反复运用；探测胎儿有无先天性心脏病最正确检查时间是孕1822周。 MRI可在超声不能诊断时采用, 孕3个月后较平安。 CAG或PCI必需时可尽量缩短放射曝光时间以及采取子宫防护措施，首选桡动脉途径，孕中期更平安。肝素4070U/kg。 电

3、生理仅被引荐用于药物无效但有血流动力学危害以及不能耐受的心律失常，尽能够采用三维电解剖标测。有关怀血管检查的孕期引荐有关怀血管检查的孕期引荐European Heart Journal 2019. 32,31473197WHO孕妇心血管危险分层孕妇心血管危险分层危险分层危险分层具体描述I无复杂的、小或轻微的肺动脉狭窄或动脉导管未闭或二尖瓣脱垂；成功修复的单一的缺损（房缺、室缺、动脉导管未闭；肺静脉异位引流）频发的房早、室早、单个II未手术治疗的房缺、室缺修复的Fallot四联征大多数心律失常如阵发性室上速、房颤等WHO孕妇心血管危险分层孕妇心血管危险分层危险分层具体描述II-III（取决于个体

4、情况）轻微的左室功能受损肥厚型心肌病马凡氏综合征无主动脉扩张主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张45mm修复的主动脉缩窄瓣膜性心脏病（不包括I、IV级描述情况）WHO孕妇心血管危险分层孕妇心血管危险分层III机械瓣系统性右心室未修补的紫绀型心脏病其它复杂的先天性心脏病主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张45-50mm马凡氏综合征合并主动脉扩张40-45mm 危险分层具体描述IV任何原因的肺动脉高压严重的心室功能不全（LVEF50mm马凡氏综合征合并主动脉扩张45mm WHO孕妇心血管危险分层孕妇心血管危险分层妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压定义为妊娠高血压定义为SBP 140 mmHg SBP 140 mmHg

5、 和或和或DBP 90 mmHgDBP 90 mmHg两次两次丈量，并根据血压分为轻度高血压丈量，并根据血压分为轻度高血压140 159/ 90109 mmHg140 159/ 90109 mmHg和和重度高血压重度高血压 160/110 mmHg 160/110 mmHg。妊娠高血压包括了以下几种情况：妊娠前已患高血压、单纯妊娠期高妊娠高血压包括了以下几种情况：妊娠前已患高血压、单纯妊娠期高血压、妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿，以及未分类的血压、妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿，以及未分类的妊娠高血压。妊娠高血压。妊娠合并高血压的患者应检测尿常规、血常规、肝功能、血肌酐和血

6、妊娠合并高血压的患者应检测尿常规、血常规、肝功能、血肌酐和血尿酸，尿酸，2424小时尿蛋白，并留意除外嗜铬细胞瘤合并的高血压。小时尿蛋白，并留意除外嗜铬细胞瘤合并的高血压。诊断与分类诊断与分类European Heart Journal 2019. 32,31473197妊娠高血压妊娠高血压-分类分类妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20 周前就发现血压周前就发现血压140/90 mmHg，并，并继续到产后继续到产后42 天以后，常合并蛋白尿。天以后，常合并蛋白尿。由于妊娠导致的高血压合并或不合并蛋白尿；多见于由于妊娠导致的高血压合并或不合并蛋白尿；多见于妊娠妊娠20 周以后，多数于产后周以后，多数于产

7、后42天内缓解，主要以器官天内缓解，主要以器官灌注不良为特点。灌注不良为特点。定义为妊娠前高血压患者在孕定义为妊娠前高血压患者在孕20周周后血压和尿蛋白恶化后血压和尿蛋白恶化(3g/24 h)。孕孕20周后初次丈量并诊断为高血压；周后初次丈量并诊断为高血压；需求在产后需求在产后42天进一步评价。天进一步评价。妊娠高血压妊娠高血压-先兆子痫先兆子痫妊娠高血压假设临床合并明显蛋白尿 0.3 g/d 或尿蛋白肌酐比值 30 mg/mmol那么称为先兆子痫，普通发生于孕中期后。先兆子痫发生于5% 7%的妊娠女性中，但在妊娠前就有高血压的孕妇中发生比例可以高达25%。先兆子痫多见于初次妊娠、多胎妊娠、葡

8、萄胎、合并糖尿病患者。由于60% 以上的妊娠女性会并发水肿，所以水肿曾经不作为先兆子痫的诊断规范。重症先兆子痫临床表现包括：胸痛、头痛、视觉妨碍、HELLP综合征等。European Heart Journal 2019. 32,31473197 妊娠高血压妊娠高血压非药物治疗非药物治疗SBP 140-150mmHg SBP 140-150mmHg 或或DBP DBP 90-99mmHg90-99mmHg，可选择非药物治疗可选择非药物治疗ICICEuropean Heart Journal 2019. 32,31473197药物治疗药物治疗血压血压140/90mmHg+140/90mmHg+靶

9、器官损害或症靶器官损害或症ICIC血压高于血压高于150/95mmHg150/95mmHgICIC 降压治疗主要用于预防或治疗重度高血压，以尽量平安延伸孕周减少胎儿早产并发症，同时尽量减少胎儿暴露于药物能够的副作用。 妊娠期降压药物运用甲基多巴methyldopa， 是独一长期随访至儿童期7.5 年并证明是平安的降压药物。甲基多巴可以用于妊娠期高血压的长期治疗，主要不良反响为镇静、抑郁，少数人长期用药会出现肝功能异常，故肝功能不良、嗜铬细胞瘤患者禁用。甲基多巴常用剂量为0.25 g，口服，每日23次。妊娠高血压妊娠高血压-预防和治疗预防和治疗European Heart Journal 201

10、9. 32,31473197药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗外周肾上腺素能受体拮抗剂外周肾上腺素能受体拮抗剂 有效控制孕妇血压，降低重度高血压的发生，减少早产住院有效控制孕妇血压，降低重度高血压的发生，减少早产住院率；率；荟萃分析荟萃分析:-:-阻滞剂比甲基多巴降压更有效；阻滞剂比甲基多巴降压更有效；拉贝洛尔拉贝洛尔; ;非选择性的非选择性的-阻断剂，血管阻断剂，血管1-1-受体阻断受体阻断, ,对慢对慢性高血压的孕妇口服该药的平安性和有效性与甲基多巴相性高血压的孕妇口服该药的平安性和有效性与甲基多巴相当；当；抚慰剂对照研讨抚慰剂对照研讨: :早发型子痫前期患者运用拉贝洛尔可导致早发型子痫前期

11、患者运用拉贝洛尔可导致胎儿生长受限。拉贝洛尔用经非肠道途径治疗重度高血压胎儿生长受限。拉贝洛尔用经非肠道途径治疗重度高血压治疗，孕妇低血压和其他副反响低，优于肼苯哒嗪。治疗，孕妇低血压和其他副反响低，优于肼苯哒嗪。药物治疗药物治疗钙通道阻断剂钙通道阻断剂对孕妇的副作用包括心动过速、心悸、外周对孕妇的副作用包括心动过速、心悸、外周水肿、头痛和面部潮。水肿、头痛和面部潮。硝苯地平几乎不引起可丈量的子宫血流降低硝苯地平几乎不引起可丈量的子宫血流降低有病例报道短效硝苯地平胶囊可引起孕妇低有病例报道短效硝苯地平胶囊可引起孕妇低血压和胎儿窘迫血压和胎儿窘迫提倡运用长效制剂提倡运用长效制剂妊娠高血压妊娠高血

12、压-预防和治疗预防和治疗收缩压高于170 mmHg 和或舒张压110 mmHg 时应急诊处置或住院治疗IC 。妊高症伴蛋白尿+视觉妨碍或凝血异常或胎儿窘迫等，应思索分娩IC。先兆子痫伴有肺水肿时首选硝酸甘油IC。重度高血压，引荐拉贝洛尔针或口服甲基多巴或硝苯地平IC。妊娠伴高血压应思索继续运用孕前降压药，除了RAS抑制剂IIaC。高血压危象时可以选用硝普钠静脉给药。European Heart Journal 2019. 32,31473197药物治疗药物治疗妊娠高血压妊娠高血压-预防和治疗预防和治疗由于利尿剂能够会减少胎盘血流，应尽量防止运用利尿剂。由于利尿剂能够会减少胎盘血流，应尽量防止运

13、用利尿剂。钙拮抗剂如硝苯地平，仅作为高血压药物治疗的第二选择，仅在高血钙拮抗剂如硝苯地平，仅作为高血压药物治疗的第二选择，仅在高血压急症或出现先兆子痫时运用。压急症或出现先兆子痫时运用。静脉运用硫酸镁可用于惊厥发作和预防，但应留意硫酸镁会导致母亲静脉运用硫酸镁可用于惊厥发作和预防，但应留意硫酸镁会导致母亲低血压和胎儿缺氧。低血压和胎儿缺氧。严重高血压可以静脉运用美托洛尔；乌拉地尔也可以运用于高血压急严重高血压可以静脉运用美托洛尔；乌拉地尔也可以运用于高血压急症。症。European Heart Journal 2019. 32,31473197药物治疗药物治疗妊娠期用药分级：妊娠期用药分级：A

14、 是适宜运用，是适宜运用，B、C、D 适用性依次递减适用性依次递减常用降压药物分级和不良反响常用降压药物分级和不良反响药物药物 (FDA(FDA分级和分级和 本卷须知或评价本卷须知或评价 l 引荐药物 l 甲基多巴(B) 药物选择根据NHBPEP任务组；孕早期的用药平安 l 二线药物 l 拉贝洛 能够导致胎儿生长受限 l 硝苯地平(C) 缓释剂 能够抑制分娩；很少与其他钙通道阻断剂合用l 肼苯哒嗪(C) 长期运用阐明很少有不良事件报道；与抗交感药物联用时有效； l 能够引起新生儿血小板减少 l -受体阻滞剂 (C)能够减少子宫胎盘血流；能够降低胎儿对缺氧应激的 l 反响；早、中孕期开场运用存在

15、胎儿生长受限风险安替洛尔l 氢氯噻嗪(C) 对照研讨正常血压而不是高血压的孕妇中进展，与甲基多巴和 l 血管舒张剂联用可减少液体潴留 l 硝酸异山梨酯 和 硝普钠l忌讳药物l ACE-I和AT1-受体拮抗剂 l 肾素直接抑制剂 动物实验发现可导致胚胎丧失；孕妇运用后可 l 能引起先天心脏缺陷、胎儿畸形l产后产后 妊娠高血压产后妊娠高血压产后5 5 天内血压多恢复正常，但一周后天内血压多恢复正常，但一周后血压再次升高，甲基多巴会引起产后抑郁，应防血压再次升高，甲基多巴会引起产后抑郁，应防止产后运用。止产后运用。一切抗高血压药物都会在乳汁中分泌，但多数浓度一切抗高血压药物都会在乳汁中分泌，但多数浓

16、度很低。很低。硝苯地平和普奈洛尔在乳汁中的浓度和血液相当，硝苯地平和普奈洛尔在乳汁中的浓度和血液相当，哺乳女性应防止运用。哺乳女性应防止运用。妊娠高血压的长期预后妊娠高血压的长期预后 发生妊娠高血压和先兆子痫的女性未来发生高血压、发生妊娠高血压和先兆子痫的女性未来发生高血压、卒中和缺血性心脏病的风险明显升高。卒中和缺血性心脏病的风险明显升高。妊娠高血压曾经明确为女性心血管危险要素，因此妊娠高血压曾经明确为女性心血管危险要素，因此分娩后应留意生活方式改善，良好血压控制及代分娩后应留意生活方式改善，良好血压控制及代谢目的的控制，以降低未来心血管风险。谢目的的控制，以降低未来心血管风险。 妊娠高血压

17、妊娠高血压-预后预后European Heart Journal 2019. 32,31473197 在妊娠期间，能够发生各种类型的心律失常，其中早搏和继续性心动过速比较多见。 约2044% 室上性心动过速患者的在妊娠期病症加重。 一切的抗心律失常药物均应默以为对胎儿具有潜在毒性，孕期运用抗心律失常药物一定要谨慎，权衡利弊，个体化用药。 妊娠期心率失常妊娠期心率失常European Heart Journal 2019. 32,31473197抗凝原那么同非妊娠患者。孕前3月及孕最后1月选用低分子肝素，孕中期至产前1月选用华法林；心室率控制首选-Blocker，或维拉帕米或地高辛；有血流动力学

18、紊乱，首选电复律；目前药物转复房颤在妊娠中资料有限，可思索伊布利特，胺碘酮不引荐用于转复房颤，其对胎儿有毒性作用。 妊娠期心律失常妊娠期心律失常心房颤抖心房颤抖European Heart Journal 2019. 32,31473197推推 荐荐分类分类分级分级阵发性室上速的急诊转复首选迷走神经刺激，其次为静脉使用腺苷C任意类型的血流动力学不稳定的心动过速，首先考虑电复律C室上性心动过速的长期治疗推荐,口服地高辛或美托洛尔、普纳洛尔C阵发性室上速急性转复，静脉美托洛尔或普萘洛尔也可选择IIaC阵发性室上速急性转复，维拉帕米也可考虑IIbC阿替洛尔不能使用于任何心律失常C 妊娠期心率失常妊娠

19、期心率失常 阵发性室上速阵发性室上速SVT的处置的处置European Heart Journal 2019. 32,31473197推推 荐荐分类分类分级分级无论孕前还是妊娠过程中，有ICD指征均应植入ICDC遗传性长QT综合症，-Blocker妊娠及产褥期均推荐使用C特发性VT长期治疗，推荐口服美托洛尔、普纳洛尔或维拉帕米C对于持续性稳定或者不稳定的室速，首先考虑使用电复律C血流动力学稳定VT急性转复，索他洛尔或普鲁卡因胺可考虑IIaC血流动力学不稳定VT，电转复及上述药物无效，可考虑胺碘酮IIaC射频消融仅在药物无效及不能耐受的VT时选用IIbC 室性心动过速室性心动过速VTVT的处置的

20、处置European Heart Journal 2019. 32,31473197妊娠期心率失常妊娠期心率失常 心肌病与心衰心肌病与心衰有心内血栓或其他系统血栓的孕妇应引荐运用抗凝药有心内血栓或其他系统血栓的孕妇应引荐运用抗凝药IAIA妊娠伴心衰的药物治疗，应留意一些药物的忌讳症妊娠伴心衰的药物治疗，应留意一些药物的忌讳症IBIB心衰伴房颤，根据妊娠时期选用华法林或低分子肝素心衰伴房颤，根据妊娠时期选用华法林或低分子肝素ICIC 肥厚型心肌病孕妇分娩前运用肥厚型心肌病孕妇分娩前运用-Blockers-Blockers维护维护IIaCIIaC肥厚型心肌病伴轻度以上左室流出道狭窄或室壁厚度肥厚型

21、心肌病伴轻度以上左室流出道狭窄或室壁厚度15mm15mm的孕妇引荐的孕妇引荐-Blockers-Blockers预防急性肺淤血预防急性肺淤血 IIaCIIaC肥厚型心肌病伴继续性房颤，电转复首选肥厚型心肌病伴继续性房颤，电转复首选IIaCIIaC围产期心肌病妇女围产期心肌病妇女LVEFLVEF未恢复正常，不能再次妊娠未恢复正常，不能再次妊娠IIICIIICEuropean Heart Journal 2019. 32,31473197心瓣膜病心瓣膜病 二尖瓣狭窄中至重度MV狭窄很难耐受妊娠全过程一切中至重度MV狭窄患者不建议妊娠建议无手术忌讳患者思索球囊扩张后妊娠IC有病症患者应限制活动及运用

22、-blockersIB上述治疗无效，可思索利尿剂IB妊娠伴中至重度MV狭窄20周后可思索球囊扩张。仅用于NYHA III/IV或肺动脉压50mmHg且药物无效 (IIa C ) 伴房颤、左房血栓或既往有栓塞，引荐抗凝治疗ICEuropean Heart Journal 2019. 32,31473197自动脉瓣狭窄自动脉瓣狭窄一切重度一切重度ASAS有病症或无病症伴左室功能受损或运动实验血压下有病症或无病症伴左室功能受损或运动实验血压下降的患者不建议妊娠。降的患者不建议妊娠。建议无手术忌讳患者妊娠前行瓣膜成形术或外科手术。建议无手术忌讳患者妊娠前行瓣膜成形术或外科手术。瓣膜反流瓣膜反流严重自动脉瓣或二尖瓣反流或左室功能受损或心室扩展应妊娠严重自动脉瓣或二尖瓣反流或左室功能受损或心室扩展应妊娠前手术。前手术。有病症的瓣膜反流孕妇引荐药物治疗。速尿、双克、地高辛或有病