糖尿病诊断与治疗原则ppt课件

1、糖尿病诊断与治疗原那么糖尿病诊断与治疗原那么糖尿病的诊断及诊断规范糖尿病的诊断及诊断规范oWHO2019年诊断规范年诊断规范o血糖升高为规范血糖升高为规范o注重餐后血糖注重餐后血糖o要点：将要点：将FPG7.8下调至下调至7.0(mmol/L)o 强调一定诊断时，要有充分的诊断根据强调一定诊断时，要有充分的诊断根据o 无病症者必需有两次血糖异常才干作出诊无病症者必需有两次血糖异常才干作出诊断断能否符合诊断规范能否符合诊断规范原发性或继发性原发性或继发性分类分类并发症和伴发病并发症和伴发病加重要素加重要素糖尿病的诊断及诊断规范糖尿病的诊断及诊断规范口服葡萄糖耐量实验口服葡萄糖耐量实验OGTT 血

2、糖高于正常，但未达诊断规范血糖高于正常，但未达诊断规范清晨进展，无应激、正常饮食清晨进展，无应激、正常饮食方法：方法：75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于200-300ml水中，水中，5分分 钟内饮完，钟内饮完，2小时后测静脉血小时后测静脉血浆血糖浆血糖为何我院为为何我院为82.5g？血糖测定与尿糖测定血糖测定与尿糖测定o血糖测定血糖测定 o 目前诊断糖尿病的根据目前诊断糖尿病的根据o 病情和控制情况的主要目的病情和控制情况的主要目的o 葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法o 静脉血、毛细血管血静脉血、毛细血管血o 血浆、血清、全血血浆、血清、全血o 如红细胞比容正常，血浆、如红细胞比容正常，血浆、血清血糖比全

3、血血糖高血清血糖比全血血糖高 o 用于详细患者诊断时，主用于详细患者诊断时，主张用静脉血浆张用静脉血浆o 便携式血糖计采毛细血管便携式血糖计采毛细血管全血全血o尿糖测定尿糖测定o 诊断的重要线索之一诊断的重要线索之一o 疗效判别的目的之一疗效判别的目的之一o 粗略估计粗略估计o 4次和次和4段尿糖段尿糖o 24小时尿糖定量小时尿糖定量o 受多种要素影响受多种要素影响o 肾糖阈肾糖阈o 非葡萄糖尿糖非葡萄糖尿糖o 假性尿糖假性尿糖 血糖控制目的血糖控制目的o血红蛋白中血红蛋白中2条条链链N端缬氨酸端缬氨酸GHBA1C4-12周周o 葡萄糖非酶氧化葡萄糖非酶氧化o人血浆蛋白主要为白蛋白人血浆蛋白主

4、要为白蛋白FA 2-3周周血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-肽测定肽测定o胰岛素与胰岛素与C-肽的区别肽的区别oIns与与C-P以等分子以等分子数从胰岛细胞生成及数从胰岛细胞生成及释放释放oC-P去除慢，肝脏摄去除慢，肝脏摄取少，不受外源性取少，不受外源性Ins影响，能较准确反映影响，能较准确反映B细胞功能细胞功能 pB细胞对葡萄糖和非葡细胞对葡萄糖和非葡萄糖刺激萄糖刺激 p规范馒头餐实验规范馒头餐实验p静脉葡萄糖耐量实验静脉葡萄糖耐量实验p胰高糖素实验胰高糖素实验糖尿病的治疗糖尿病的治疗病情监测：病情监测： 血糖控制情况：血糖控制情况： 尿糖尿糖 SMBG GHbA1c、FA 体重、腰围、臀围体重

5、、腰围、臀围 并发症、伴发疾病并发症、伴发疾病尿糖测定尿糖测定监测尿糖简单、易行监测尿糖简单、易行尿糖阴性，血糖能够的范围尿糖阴性，血糖能够的范围2-16mmol/L无法提示低血糖，对血糖控制分析意义不大无法提示低血糖，对血糖控制分析意义不大测好过不测测好过不测SMBGo指尖血糖的测定指尖血糖的测定o 方便、快捷方便、快捷o 监测频率：胰岛素治疗监测频率：胰岛素治疗o 口服降糖药治疗口服降糖药治疗o o 因年龄不同，要求不同因年龄不同，要求不同o 年轻者严厉，年老者防止低血糖年轻者严厉，年老者防止低血糖o 空腹血糖：空腹血糖：4-7mmol/Lo 非空腹血糖非空腹血糖: 4-8mmol/L并发

6、症并发症o血脂：与普通病人要求不同血脂：与普通病人要求不同o LDL-ch2.6mmol/Lo TC5.2mmol/Lo TG1.7mmol/Lo HDL-ch0.9mmol/Lo血压血压130/80mmHg与微血管病变发生有关的目的与微血管病变发生有关的目的o尿白蛋白排泄率的检测：过夜尿尿白蛋白排泄率的检测：过夜尿o尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/mino眼睛眼底眼睛眼底糖尿病慢性病筛查糖尿病慢性病筛查o每半年到一年做一次较全面的体检：每半年到一年做一次较全面的体检：o 普通情况：普通情况：o 血糖控制：静脉血糖、糖化血红蛋血糖控制：静脉血糖、糖化血红蛋白白o 血脂谱血脂谱o 尿白蛋白排

7、泄率尿白蛋白排泄率o 眼底眼底o胸片、心电图胸片、心电图 糖尿病的治疗糖尿病的治疗治疗措施：治疗措施： 糖尿病教育糖尿病教育 饮食治疗饮食治疗 体育锻炼体育锻炼 药物治疗药物治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病教育糖尿病教育 非常重要：终生疾病、可控制非常重要：终生疾病、可控制 自我监测自我监测 用药知识用药知识 戒烟和烈性酒戒烟和烈性酒 生活规律生活规律糖尿病的治疗饮食治疗：饮食治疗： 非常重要非常重要 根底治疗根底治疗 三大物质平衡三大物质平衡 纤维素和微量元素纤维素和微量元素 到达理想体重到达理想体重 改善血糖、血脂、血压改善血糖、血脂、血压 个体化、随访个体化、随访 糖尿病的治疗糖尿病的

8、治疗体育锻炼：体育锻炼： 有规律、适宜的运动有规律、适宜的运动 年龄、病情、有无并发症年龄、病情、有无并发症 循序渐进、持之以恒循序渐进、持之以恒 糖尿病的治疗糖尿病的治疗口服药物治疗：口服药物治疗：4类类 胰岛素促泌剂：磺脲类胰岛素促泌剂：磺脲类 格列奈类格列奈类 双胍类双胍类 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类磺脲类药物磺脲类药物 磺脲类刺激胰岛素分泌： 尚存有功能的B细胞 应激时不能用 妊娠时不能用 有严重肝脏疾病、肾病时不能用 主要副作用：低血糖反响 服药时间：饭前半小时 磺脲类降糖作用磺脲类降糖作用 降糖幅度与起始治疗时患者的空腹血糖程度降糖幅度与起始治疗时患者的空

9、腹血糖程度直接相关。直接相关。 FPG250mg/dl 有较好的胰岛功能有较好的胰岛功能 新诊断糖尿病患者新诊断糖尿病患者 ICA、GAD抗体阴性者反响较好抗体阴性者反响较好o葡萄糖依赖的降糖作用：葡萄糖依赖的降糖作用：o o 不同血糖程度刺激胰岛素分泌不同血糖程度刺激胰岛素分泌的强度有差别的强度有差别o o 胰岛素分泌早期时相恢复胰胰岛素分泌早期时相恢复胰岛素生理分泌方式岛素生理分泌方式怎样选择怎样选择o非肥胖非肥胖2型糖尿病患者一线用药型糖尿病患者一线用药o病程长，空腹血糖高，中长效药物格列齐病程长，空腹血糖高，中长效药物格列齐特、格列齐特缓释片、格列美脲、格列吡嗪特、格列齐特缓释片、格列

10、美脲、格列吡嗪控释片控释片o老年、餐后血糖升高为主：短效老年、餐后血糖升高为主：短效o轻轻-中度肾功能不全：格列喹酮中度肾功能不全：格列喹酮糖尿病的治疗糖尿病的治疗o格列奈类药物格列奈类药物o代表：瑞格列奈、那格列奈代表：瑞格列奈、那格列奈o优点：快进快出优点：快进快出o 有效控制餐后血糖有效控制餐后血糖o 低血糖较少低血糖较少糖尿病的治疗糖尿病的治疗双胍类添加胰岛素外周作用双胍类添加胰岛素外周作用 抑制糖原异生和糖原分解抑制糖原异生和糖原分解 肥胖或超重肥胖或超重2型糖尿病一线用药型糖尿病一线用药 可用于可用于1型糖尿病型糖尿病 单独运用无低血糖反响单独运用无低血糖反响 常见副作用：胃肠道反

11、响常见副作用：胃肠道反响 严重副作用：乳酸性酸中毒严重副作用：乳酸性酸中毒 糖尿病的治疗 -糖苷酶抑制剂抑制小肠上皮糖苷酶抑制剂抑制小肠上皮-糖苷酶：糖苷酶： 降低餐后血糖降低餐后血糖 可作为可作为2型糖尿病一线用药型糖尿病一线用药 服药方法：进食第一口饭后服药方法：进食第一口饭后 常见副作用：胃肠道反响常见副作用：胃肠道反响 单独用无低血糖反响单独用无低血糖反响 合用出现低血糖反响时，直接服葡萄糖合用出现低血糖反响时，直接服葡萄糖 糖尿病的治疗 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 有肝损害者不宜用有肝损害者不宜用心脏毒性问题心脏毒性问题 糖尿病的治疗糖尿病的治疗-胰岛素治疗胰

12、岛素治疗o饮食治疗及运动疗法为根底饮食治疗及运动疗法为根底o从小剂量开场从小剂量开场o剂量个体化剂量个体化o监测血糖，防治低血糖反响监测血糖，防治低血糖反响药用胰岛素的研讨进展药用胰岛素的研讨进展o从无定形胰岛素开展到单组分胰岛素，纯度从无定形胰岛素开展到单组分胰岛素，纯度不断提高，而免疫原性不断下降不断提高，而免疫原性不断下降o从动物胰脏提取开展到生物合成人胰岛素从动物胰脏提取开展到生物合成人胰岛素o由单纯短效制剂开展到短、中、长效及双时由单纯短效制剂开展到短、中、长效及双时相制剂系列相制剂系列o生物合成人胰岛素类似物胜利生物合成人胰岛素类似物胜利o给药方法的改良，如胰岛素笔及胰岛素泵给药方

13、法的改良，如胰岛素笔及胰岛素泵胰岛素剂量的调整胰岛素剂量的调整注射时间作用时间作用时间RIRI、超短效、超短效NPH/PZINPH/PZI双时相预混双时相预混早餐前早餐前上午上午下午前半段下午前半段下午下午下午后半段下午后半段白天全天白天全天晚餐前晚餐前晚上睡前晚上睡前上半夜上半夜夜间夜间, ,尤其尤其下半夜下半夜夜间夜间, ,至至翌晨翌晨睡前睡前夜间夜间, ,至至翌晨翌晨2型糖尿病的胰岛素治疗型糖尿病的胰岛素治疗o何时开场胰岛素治疗何时开场胰岛素治疗oIDF规范规范o 在非药物和口服药物治疗根底上在非药物和口服药物治疗根底上o GHbA1c7.5%o 可以结合胰岛素治疗可以结合胰岛素治疗2型

14、糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗oOHA+根底胰岛素根底胰岛素o 有效降低空腹血糖有效降低空腹血糖o FPG降低对餐后负荷高血糖的降低降低对餐后负荷高血糖的降低有明显作用有明显作用o 夜间夜间B细胞休憩、对餐后血糖反响恢细胞休憩、对餐后血糖反响恢复复2型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗oOHA+根底胰岛素o起始剂量o 0.2u/kg/do 10u/do 空腹血糖的值o根据FPG值进展调整，每3-5天一次，直至达标o最大值0.4-0.5u/kg/d，平均0.2-0.5u/kg/d2型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗o两次预混胰岛素两次预混胰岛素o非药物治疗非药物治疗+OHA，GHbA1c8

15、.5%或或 OHA+根底胰岛素不能达标根底胰岛素不能达标o最为广泛的剂型：最为广泛的剂型：70/30o缺陷：早餐后血糖称心后，午餐前低血糖发生风险缺陷：早餐后血糖称心后，午餐前低血糖发生风险增大；晚餐前剂量较大时，睡前低血糖风险增大；增大；晚餐前剂量较大时，睡前低血糖风险增大；午餐后高血糖午餐后高血糖o新型预混胰岛素类似物使餐后血糖峰与胰岛素吸收新型预混胰岛素类似物使餐后血糖峰与胰岛素吸收峰同步性大大改善。峰同步性大大改善。2型糖尿病的胰岛素治疗o强化治疗强化治疗o 每日三次预混胰岛素、餐前短效每日三次预混胰岛素、餐前短效+临睡前临睡前忠效、餐前超短效忠效、餐前超短效+根底超长效根底超长效o每

16、次三次预混胰岛素类似物注射能够更适宜每次三次预混胰岛素类似物注射能够更适宜于午餐量较大者，降低午餐后血糖漂移，减于午餐量较大者，降低午餐后血糖漂移，减少午餐前、睡前低血糖发生少午餐前、睡前低血糖发生胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢根底形状根底形状: :血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h餐时高血糖时餐时高血糖时: :分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时 ( (30mg/dl ):30mg/dl ):停顿分泌停顿分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉

17、血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍倍半寿期半寿期: :内源胰岛素内源胰岛素5min, 5min, 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20minC-P :5%C-P :5%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;C-PC-P半寿期半寿期:11.1 min; :11.1 min; C-PC-P外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍胰岛素生理模型胰岛素生理模型o 48 48单位单位/ /日日 根底餐前大剂量根底餐前大剂量 根底：根底：1u/h, 1u/h, 约约24u/day24u/day ( (无无IR IR 形状形状) ) 餐前大剂量：餐前大剂量：6

18、68u / 8u / 餐前餐前 ( (进餐合理及进餐合理及INSINS敏感性好敏感性好安康人全天胰岛素生理分泌方式安康人全天胰岛素生理分泌方式o进餐时，胰岛素分泌量添加进餐时，胰岛素分泌量添加o两餐之间，胰岛素分泌程度较低两餐之间，胰岛素分泌程度较低o体育运动及前半夜，胰岛素分泌程度最低体育运动及前半夜，胰岛素分泌程度最低胰岛素泵在糖尿病治疗中的益处胰岛素泵在糖尿病治疗中的益处o胰岛素泵是控制血糖的最正确手段，也是实胰岛素泵是控制血糖的最正确手段，也是实施胰岛素强化疗法的非常重要的手段施胰岛素强化疗法的非常重要的手段o胰岛素的给药方式更符合生理形状胰岛素的给药方式更符合生理形状o糖尿病日常生活更接近正常化糖