陈增瑞卫生局高血压课件

1、2005玉环县人民医院 陈增瑞 高血压高血压1.6亿亿 2003 34.13 2004血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 SBP DBP正常血压正常高值血压I 级高血压（轻度）II级高血压（中度）III级高血压（重度）单纯收缩期高血压120129130139140159160179 180 140808485899099100109 1105050岁者，较岁者，较DBPDBP更重要更重要t2. SBP2. SBP控制较控制较DBPDBP更难更难, ,尤其尤其ISHISH和老年和老年 一般控制率一般控制率 DBP 90 %DBP 90 %，SBP60 %SBP60 %t3. JNC 73.

2、 JNC 7降压目标基本是降压目标基本是SBPSBPt4. SBP增加增加20mmHg，DBP增加增加 10mmHg， CVD增加增加1倍倍010020030040050060070080046210459708326每千人每千人8 8年发病可能性年发病可能性多重危险因素与心血管危险收缩压：收缩压：105195 105 195105 195 105 195 105 195胆固醇胆固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸烟吸烟: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +Relative risk of CHD mortality H

3、e J, et al. Am Heart J. 1999;138:211-219.11215198(lowest 10%)(highest 10%)SBP (mmHg)DBP (mmHg)Systolic blood pressure (SBP)Diastolic blood pressure (DBP)CHD=coronary heart diseaseRelative risk of stroke death 11215198(lowest 10%)(highest 10%)SBP (mmHg)DBP (mmHg)Systolic blood pressure (SBP)Diastolic

4、 blood pressure (DBP)He J, et al. Am Heart J. 1999;138:211-219.StrokeCHD2561286432168421120140160180Usual SBP (mmHg)Stroke mortality(floating absolute risk and 95% CI)Age at risk(y):80-8970-7960-6950-5980-8970-7960-6950-59Age at risk(y):2561286432168421120140160180Usual SBP (mmHg)40-49Lewington, et

5、al. Lancet. 2002; 360:1903-1913.CV Mortality Risk Doubles withEach 20/10 mm Hg BP Increment*Individuals aged 40-70 years, starting at BP 115/75 mm Hg.CV, cardiovascular; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressureLewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. JNC 7. JAMA. 2003;289:2

6、560-2572.CVmortalityriskSBP/DBP (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105Odds ratios and95% confidence intervals00.511.520.79(0.69 to 0.90)He J, et al. Am Heart J. 1999; 138:211-219Active treatment better than placeboActive treatment worse than placebo00.511.520.63(0.55 to 0.72)Odds ratios and95% co

7、nfidence intervalsActive treatment better than placeboActive treatment worse than placeboHe J, et al. Am Heart J. 1999; 138:211-219. Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.2 mm Hg decrease in mean

8、 SBP10% reduction in risk of stroke mortality7% reduction in risk of ischemic heart disease mortality2005心血管危险因素心血管危险因素 收缩压和舒张压水平 （13级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄85cm, 女80cm,或肥胖：BMI28kg/m2 C反应蛋白10 mg/dl靶器官损害靶器官损害 左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons38

9、mm; Cornell2440mm*ms; 超声心动图：LVMI 男 125，女 110g/m2） 超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT 0.9mm或粥样硬化斑块) 血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22 女 31mg/g）糖尿病：糖尿病：空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L 关存临床状况关存临床状况 脑血管疾病：( 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124

10、mol/L）；蛋白尿 300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿Chin J hyper vol 12 No.6 483-4862005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级 2级 3级SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 无其他危险因素低危低危 中危中危 高危高危II 1-2个危险因素中危中危 中危中危 很高危很高危III3个危险因素

11、或器官损害或糖尿病高危高危 高危高危 很高危很高危IV 并存临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危其他危险因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 在血脂部分: 增加 LDL-C 130 mg/dL. (3.3mmol/L) HDL-C 40 mg/dL、 (1.0mmol/L)代谢方面： 增加 腹型肥胖(wc 85及80cm) 或肥胖，BMI 28kg/m2（2个指标）炎性因子方面：增加 hsCRP3mg/L C反应蛋白10mg/L 增加微量白蛋白尿：尿白蛋白增加微量白蛋白尿：尿白蛋白30300mg/24h30300mg/24h 白蛋白白蛋白/ /

12、肌酐比肌酐比 22mg/g22mg/g或或2.52.5 mg/mmol( mg/mmol(男）男） 31mg/g 31mg/g或或3.5 mg/mmol(3.5 mg/mmol(女）女） 而蛋白尿为并存的临床情况而蛋白尿为并存的临床情况 删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因此征删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因此征象在象在5050岁以上人群中十分普遍，保留眼底出血岁以上人群中十分普遍，保留眼底出血或渗出以及视乳头水肿或渗出以及视乳头水肿 糖尿病：空腹血糖糖尿病：空腹血糖7.0mmoL/L7.0mmoL/L 餐后血糖餐后血糖11.1mmoL/L11.1mmoL/L 结果发表在结果发表在 Lan

13、cet 2003，362：1527-35. 荟萃荟萃 29个随机试验个随机试验 162 341例患者例患者 700 000余次的病人年余次的病人年降压治疗试验协作研究组降压治疗试验协作研究组 （ABPL）第二轮分析第二轮分析六类药六类药 ： 利尿剂利尿剂 B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 CCBCCB ACEI ACEI ARB ARB a- a-受体阻滞剂受体阻滞剂 两种治疗方式：两种治疗方式： 处方临时联合处方临时联合 固定复方制剂固定复方制剂 高血压治疗药物选择高血压治疗药物选择 2005禁忌症糖耐量减低2-2-3度房室传导导滞心绞痛，心梗后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠阻滞剂妊娠，高血

14、钾，双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI 咳嗽ARB 快速心律失常充血性心衰2-2-3度房室传导导滞充血性心力衰竭老年性高血压，周围血管病，妊娠单纯收缩期高血压心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（非二氢吡啶类）充血性心衰体位低血压前列腺增生，高血脂 阻滞剂 妊娠周围血管病痛风肾功能衰竭，高血钾充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压肾功能不全，充血性心力衰竭充血性心力衰竭，心梗后利尿药（噻嗪类）利尿药

15、（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮药）可能强制性适应症类别Chin J hyper vol 12 No.6 483-486降压目标降压目标治疗达标对生存影响治疗达标对生存影响VALUE: 不同时间段的收缩压与脑卒中不同时间段的收缩压与脑卒中Julius S et al. Lancet. June 2004;363.Odds Ratios and 95% CIs 1.02.00.5Time Interval(months)Overall study36482436122461203Study end SBP(mmHg)1.41.61.82.03.81.72.2362.30.254.0STROKE有利于

16、氨氯地平有利于缬沙坦UKSPDS (85 mm Hg)MDRS (92 mm Hg,平均动脉压)HOT (80 mm Hg ,舒张压)AASK (92 mm Hg, 平均动脉压)RENAAL (140/90 mm Hg)IDNT( 135/85 mm Hg)1 234降压治疗药物数量Pool JL Am J Hypertension 2003;16:36S重要的终点研究中多种药物联合治疗高血压DUT -BKARBCCBACEI -BK图1. 抗高血压的联合应用示意图ARB固定复方制剂 海捷亚 2005年10月1日进入北京市医保目录Adapted from Julian Critchley A.

17、J.H. et al., Current Therapeutic Research 57:392-407, 1996-25-20-15-10-500123456789101112周周舒张压收缩压血压下降血压下降( (毫米汞柱毫米汞柱) )氯沙坦HCTZ尿酸: 防止血钾丢失尿酸: 血钾: 海捷亚-16-14-12-10-8-6-4-20SeDBP(mm Hg)-16-14-12-10-8-6-4-20-5.1-8.2-9.7-12.0-3.5-6.2-10.2-15.0n120 patients per group. (12 weeks)Weber M et al. J Hypertens. 1

18、998;16(suppl 2):S129. n 40 patients per group. P0.001 for all comparison with the combinationKochar M et al. Am J Hypertens. 1999;12:797-805.PlaceboHCTZ 12.5 mgIrbesartan 150 mgIrbesartan 150 mg/HCTZ 12.5 mgPlacebo HCTZ 12.5 mg -15.0Irbesartan 300 mgIrbesartan 300 mg/HCTZ 12.5 mg指南的指导思想指南的指导思想 高血压新观

19、点高血压新观点降压治疗从来都不晚降压治疗从来都不晚老年人降压治疗的益处老年人降压治疗的益处t我国从我国从1999年步入老龄化社会年步入老龄化社会t截止到截止到2004年底，年底，60岁以上老年人口岁以上老年人口1.43，占，占总人口的总人口的10.97%t预计到预计到2050年达年达34亿，亿，80岁以上达岁以上达1亿亿t老年高血压人群的血压管理具有重要意义老年高血压人群的血压管理具有重要意义老年高血压的认识历程及特点老年高血压的认识历程及特点t收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压于收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压于55岁左右达岁左右达峰后下降。峰后下降。t增龄收缩压升高和脉压差升高与心脑血管

20、事件关系更增龄收缩压升高和脉压差升高与心脑血管事件关系更密切。结束了曾经认为伴随增龄的血压升高是老年人密切。结束了曾经认为伴随增龄的血压升高是老年人维持组织灌注的代偿机制或是伴随进行性动脉硬化的维持组织灌注的代偿机制或是伴随进行性动脉硬化的自然表现的观点。自然表现的观点。t1999年年WHO/ISH、2003JNC7、2003和和2007欧洲高欧洲高血压指南提出高血压诊断标准为血压指南提出高血压诊断标准为140/90mmHg，没，没有单独提出老年高血压诊断标准，意味标准与一般人有单独提出老年高血压诊断标准，意味标准与一般人相同。相同。老年高血压特点老年高血压特点t发病率高发病率高t控制率低控制

21、率低t单纯收缩期高血压多见单纯收缩期高血压多见t血压变异大血压变异大t靶器官并发症多靶器官并发症多t致残致死率高致残致死率高老年高血压患者脉压水平新的危险因素老年高血压患者脉压水平新的危险因素t2007年年ESC/ESH高血压指南指出收缩压高血压指南指出收缩压160mmHg,舒张压过低舒张压过低70mmHg应视为一项应视为一项独立的高危因素。独立的高危因素。血压变异大血压变异大t夜间高血压：夜间比白昼降低夜间高血压：夜间比白昼降低10%，即，即“非杓型非杓型”血血压压t清晨高血压：清晨高血压：6：0010：00的平均血压比夜间最低的平均血压比夜间最低收缩压差值达收缩压差值达50mmHg，即晨峰

22、。，即晨峰。t餐后低血压：进餐餐后低血压：进餐2小时内收缩压下降小时内收缩压下降20mmHgt直立位低血压：直立位收缩压下降超直立位低血压：直立位收缩压下降超10mmHg伴头晕伴头晕老年高血压治疗的循证医学老年高血压治疗的循证医学tEWPHE研究：研究：840例例60岁以上利尿剂为基础，结果心血管死岁以上利尿剂为基础，结果心血管死亡危险下降亡危险下降27%，脑血管死亡危险下降，脑血管死亡危险下降32%。tSHEP研究研究4736例例60岁以上岁以上ISH利尿剂和利尿剂和受阻剂，结果卒受阻剂，结果卒中发生率下降中发生率下降36%，心血管事件下降，心血管事件下降32%t我国于我国于1993年完成的

23、年完成的Sys-China研究研究2394例老年例老年ISH尼群尼群地平地平卡托普利或氢氯噻嗪治疗卡托普利或氢氯噻嗪治疗4.5年，致死脑卒中下降年，致死脑卒中下降58%，心血管死亡降低了心血管死亡降低了39%t因此有关高血压指南均推荐采用噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙因此有关高血压指南均推荐采用噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂来治疗老年高血压及拮抗剂来治疗老年高血压及ISH。t后来的后来的LIFEISH、SCOPE研究采用以研究采用以ARB的方案。的方案。高龄老年高血压治疗的困境高龄老年高血压治疗的困境t以往的研究数据非常少，结果甚至是矛盾的。以往的研究数据非常少，结果甚至是矛盾的。tINDANA

24、荟萃分析荟萃分析1670例高龄高血压，降压治疗卒中事件减少例高龄高血压，降压治疗卒中事件减少34%，但心血管死亡未减少，全因死亡有增加趋势。，但心血管死亡未减少，全因死亡有增加趋势。tHYVETPilot研究研究1283例目标血压为例目标血压为150/80mmHg，平，平均随访均随访13个月，结果显示卒中减少个月，结果显示卒中减少53%，但总死亡增加，但总死亡增加23%t基于目前证据的缺乏，基于目前证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国高血压防治指和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点及目标血压南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点及目标血压值。值。指南关于高

25、龄老年高血压治疗指南关于高龄老年高血压治疗t2004年日本年日本JSH建议建议7584岁轻度高血压患者岁轻度高血压患者目标血压为目标血压为140/90mmHg，而收缩压，而收缩压160mmHg的的75岁以上老人应谨慎治疗，先达岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值到中间目标值150mmHg，如果耐受再降至，如果耐受再降至140mmHg以下。以下。t2007年年ESC/ESH提到对于大于提到对于大于80岁的患者，岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但指降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但指出没有理由中断耐受性良好的降压治疗。出没有理由中断耐受性良好的降压治疗。HYVET研究：高龄老年

26、高血压治疗的研究：高龄老年高血压治疗的里程碑里程碑t2008年年3月第月第57届美国心脏病学学会年会上公布了届美国心脏病学学会年会上公布了HYVET研究研究3845例平均年龄例平均年龄83.5岁岁t吲达帕胺缓释片吲达帕胺缓释片培哚普利培哚普利t结果：全因死亡率降下结果：全因死亡率降下21%、致死性卒中下降、致死性卒中下降39%心心衰下降衰下降64%、心血管死亡下降、心血管死亡下降23%t启迪：启迪：HYVET研究至少是年龄本身不是拒绝降压治疗研究至少是年龄本身不是拒绝降压治疗的理由，高龄人群开始降压治疗为时不晚，有选择地的理由，高龄人群开始降压治疗为时不晚，有选择地在高龄老年高血压患者中进行适度降压仍能获益。在高龄老年高血压患者中进行适度降压仍能获益。ACEI、ARB，单独使用还是两者合用，单独使用还是两者合用DUT -BKARBCCBACEI -BK图1. 抗高血压的联合应用示意图RESOLVD试验试验tLVEF40%的心衰病人的心衰病人t分分3组