相关慢性病诊断要点

1、原发性高血压2型糖尿病冠心病脑卒中 原发性高血压原发性高血压是以是以原因不明的血压升高原因不明的血压升高 为主要为主要表现的临床综合征。表现的临床综合征。高血压的标准：高血压的标准： 收缩压收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg高血压的分级：高血压的分级： 采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表年血压的定义和分类，见表1） 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准遗传因素：遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗

2、传 环境因素：环境因素： 饮食饮食l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l 钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l 多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激精神应激l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l 精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l 噪声。噪声。其他因素：其他因素： 体重体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状；

3、 可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳；疲劳； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。l 并发症并发症心脏疾病（心绞痛、心脏疾病（心绞痛、心肌梗死心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；衰竭）；脑（卒中或脑（卒中或TIA）；）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变视网膜病变级。级。诊断诊断 诊

4、断依据：诊断依据：安静休息、坐位、安静休息、坐位、非降压药物状态下非降压药物状态下2次次2次以上非同日次以上非同日测定的血压平均值高于正常。测定的血压平均值高于正常。 分层依据：分层依据：l 血压升高水平；血压升高水平；l 其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；l 靶器官损害情况；靶器官损害情况；l 并发症。并发症。常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。中膜厚度、动脉弹性

5、测定、血浆肾素活性。 糖尿病糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高）胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病。为特征的代谢性疾病。 慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。和衰竭。 1.糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）或 2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl）或 3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）11.1mmol/L（200mg/dl

6、） 占我国糖尿病群体中的大部分 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。 患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖） 常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究 临床上早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、善饥、消瘦或肥胖、疲乏、无力等。（三多一少，即多尿、多饮、多食和消瘦）并发症糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病神经病变糖尿病神经病变反复的感染心血管病变心血管病变血液检查血液检查v口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量

7、试验（OGTT）：可以了解）：可以了解胰岛素的储备功能胰岛素的储备功能v糖化血红蛋白：血液中的葡萄糖与血红蛋糖化血红蛋白：血液中的葡萄糖与血红蛋白白A组中的某些特殊部分结合而形成糖基化组中的某些特殊部分结合而形成糖基化血红蛋白。反映血红蛋白。反映48周前体内血糖的平均周前体内血糖的平均水平。参考值：水平。参考值：4.166.35v空腹血糖、餐后血糖的定期检查空腹血糖、餐后血糖的定期检查尿液检查尿液检查v尿糖：根据尿糖可粗略估计血糖的水平和尿糖：根据尿糖可粗略估计血糖的水平和排糖的多少。排糖的多少。v尿酮体尿酮体定义：定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心

8、病所包括的病因范围除了动脉粥广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等、外伤和先天性畸形等非动脉粥样硬化性的病因十分少见非动脉粥样硬化性的病因十分少见(10%)(10%)故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。性心脏病。 冠心病是一个全球性的健康问题，为当今冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。人类一大灾难性疾病。5050年代以来，冠心年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因病成为西方发达国家致死的首因, ,国内冠心国内冠心病发病率也呈逐年增加

9、趋势。病发病率也呈逐年增加趋势。广西广西20132013年死因监测系统监测结果：年死因监测系统监测结果： 心脏病处于第一死亡顺位。心脏病处于第一死亡顺位。 高血压高血压 高血脂高血脂高血糖高血糖 高度肥胖高度肥胖遗传因素遗传因素 精神因素精神因素饮食结构饮食结构 胰岛素抵抗胰岛素抵抗吸烟吸烟 活动量小活动量小 隐匿型冠心病隐匿型冠心病( (无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血) )心绞痛型心绞痛型心肌梗塞型心肌梗塞型心肌硬化型心肌硬化型( (心力衰竭或心律失常型心力衰竭或心律失常型) )缺血性心肌病缺血性心肌病( (充血型与限制型充血型与限制型) )X X综合征综合征( (微血管性心绞痛微血管性心

10、绞痛) )心性猝死心性猝死 在起病前12天或12周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛榨性疼痛 休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。2.少数患者无疼痛少数患者无疼痛一开始即表现为休克或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部部分患者疼痛位于上腹部可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛4.神志障碍神志障碍可见于高龄患者。5.全身症状全身症状难以形容的不适、发热。6.胃肠道症

11、状胃肠道症状表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。7.心律失常心律失常 见于75%95%患者，发生在起病的12周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。8.心力衰竭心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病最初几小时内易发生，也可在发病数日后，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。9. 低血压低血压、休克休克 大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）1.心电图心电图特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T

12、动态演变。2.心肌坏死血清生物标志物升高心肌坏死血清生物标志物升高肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病36小时开始增高，CK-MB于34d恢复正常，肌钙蛋白于1114天恢复正常。3.检测心肌坏死血清生物标志物检测心肌坏死血清生物标志物 采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断。4.其他其他白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。1.心脏破裂心脏破裂常发生在心肌梗死后12周内，好发于左心室前壁下1/3处。2.室壁瘤可发生在心肌

13、梗死早期或梗死灶已室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期纤维化的愈合期 室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。3.附壁血栓形成附壁血栓形成多见于左心室。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。4.心律失常心律失常多发生在发病早期,也可在发病12周内发生,以室性早搏多见，可发生室性心动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。5.心力衰竭心力衰竭和和心源性休克心源性休克可见于发病早期，也可于发病数天后出现。6.心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征一般在急性心肌梗死后23周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎，有发热、胸痛等症状，可反复发生，临床表现1.前驱期前驱期

14、发病前数天或数周，甚至数月可出现胸痛、气促、乏力、软弱、持续性心绞痛、心律失常、心衰等症状，但有些患者亦可无前驱症状，瞬即发生心脏骤停。2.终末期的表现终末期的表现典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则绝大部分是心源性。3.心脏骤停期心脏骤停期心脏骤停的症状和体征如下：突然的意识丧失常或抽搐、可伴有惊厥。大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失，脉搏扪不到，血压测不出。听诊心音消失。叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀。瞳孔散大。1.出现由于缺氧所致的代谢性酸中毒、血pH值下降；血糖、淀粉酶增高等表现。2.心电图检查心电图检查定义定义: Stroke 又称中

15、风（又称中风（apoplexy）,脑血脑血管意外管意外 （Cerebrovascular accident）WTO定义：定义：急性血管源性神经功能障碍，突急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或迅速（数小时内）出现然（数秒内）或迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状和体征。受累脑区的相应症状和体征。脑卒中脑卒中（Stroke）危、重、急）危、重、急 病中之病中之“最最”。 起病起病最最快快 （秒、分、时）脑中地震（秒、分、时）脑中地震 致残率致残率最最高（高（75%重残重残40） 康复康复最最慢慢 （月、年、终生）（月、年、终生） 危害创伤危害创伤最最大（个人受罪、儿女受累、大（个人受罪、儿

16、女受累、 医保超费）医保超费）广西广西20132013年死因监测系统监测结果：年死因监测系统监测结果： 脑血管病处于第三死亡顺位。脑血管病处于第三死亡顺位。1.缺血性卒中（脑梗死）缺血性卒中（脑梗死） 脑血栓脑血栓 脑栓塞脑栓塞 腔隙性腔隙性2.出血性卒中出血性卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血3.其他其他4.不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化化主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤脑内出血主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤脑内出血高血压性脑出血的诊断要点如下：高血压性脑出血的诊断要点如下： 1.常于体力常于体力活动或情绪激动时

17、活动或情绪激动时发病。发病。 2.发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。 3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系 统局灶症状。统局灶症状。 4.多有高血压病史多有高血压病史。 5.CT应作为首选检查。应作为首选检查。 6.腰穿脑脊液多含有血和压力增高（腰穿脑脊液多含有血和压力增高（80）。）。主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。血引起。 1. 1.发病急骤。发病急骤。 2. 2.常伴常伴剧烈头痛、呕吐。剧烈头痛、呕吐。 3. 3.一般一般意

18、识清楚或意识障碍意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。，可伴有精神症状。 4. 4.多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体瘫等局灶体 征。征。 5. 5.腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。 6.CT 6.CT应作为首选检查。应作为首选检查。 7. 7.全脑血管造影可帮助明确病因。全脑血管造影可帮助明确病因。脑梗死脑梗死是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。（占脑卒中的软化而言。（占脑卒中的75）临床常见的有：临床常见的有： 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 分水岭梗死分水岭梗死 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 出血性梗死出血性梗死 无症状脑梗死无症状脑梗死（1）常于）常于安静状态安静状态下发病。下发病。（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。）大多数发病时无明显头痛和呕吐。（3）发病较缓慢发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。（4）一般发病后）一般发病后12d内意识清楚或轻度障碍