血液透析、滤过、透析滤过

1、1血液透析、滤过、透析滤过血液透析、滤过、透析滤过蒋红利蒋红利2世界人口和透析EUUSA巴西巴西中国中国日本 全球人口：约亿人透析患者：约万人出典（Table4)改編2005年EDTA開催時報告301020304050美国日本巴西德国中国615位其他人口(亿人）01020304050透析患者(万人)出处:根据（Table4)改编2005年来自EDTA的报告世界各国透析患者的数量4血液透析工作原理血液透析工作原理 透析透析( (dialysis) dialysis) ：是一种溶液通过半透膜与另是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程。一种溶液进行溶质交换的过程。半透膜：半透膜：这种膜的

2、性质只能使流经它的一部分物这种膜的性质只能使流经它的一部分物质通过，即一定分子大小的物质能通过膜，而不质通过，即一定分子大小的物质能通过膜，而不是让溶液内所有的物质也就是溶质任意通过，膜是让溶液内所有的物质也就是溶质任意通过，膜的孔径越大，透过的物质种类越多。的孔径越大，透过的物质种类越多。透过半透膜分子的跨膜移动方式：透过半透膜分子的跨膜移动方式：扩散、对流、扩散、对流、渗透与超滤渗透与超滤5血液透析工作原理血液透析工作原理（一）溶质清除的机制：（一）溶质清除的机制：1 1 溶质的弥散：溶质的弥散： 扩散：即溶质分子由浓度高的一侧作跨膜运动，扩散：即溶质分子由浓度高的一侧作跨膜运动，溶质的弥

3、散运动的能源来自溶质的分子或微粒自身溶质的弥散运动的能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动（布朗运动）。的不规则运动（布朗运动）。 是透析器清除废物、毒物，引进碱基、纠正酸是透析器清除废物、毒物，引进碱基、纠正酸中毒的主要工作原理。中毒的主要工作原理。 6血液透析工作原理血液透析工作原理 弥散清除的影响因素弥散清除的影响因素: :溶质的浓度梯度：膜两侧的溶质浓度梯度越高，碰溶质的浓度梯度：膜两侧的溶质浓度梯度越高，碰撞的频率越高，溶质转运的速率就越大。撞的频率越高，溶质转运的速率就越大。 半透膜的表面积：表面积越大，其弥散清除率越高。半透膜的表面积：表面积越大，其弥散清除率越高。溶质的分子量

4、：溶质分子量越大，通过半透膜的速溶质的分子量：溶质分子量越大，通过半透膜的速率就越慢率就越慢 溶质的弥散阻力：溶质弥散总的阻力包括邻近透析溶质的弥散阻力：溶质弥散总的阻力包括邻近透析膜的血液侧不流动的血液层的阻力和透析液侧不流动膜的血液侧不流动的血液层的阻力和透析液侧不流动透析液层的阻力，以及透析膜本身的阻力。透析液层的阻力，以及透析膜本身的阻力。78血液透析工作原理血液透析工作原理 2 2 溶质的对流：溶质的对流： 指溶质随水的跨膜移动而同时被带出膜外，指溶质随水的跨膜移动而同时被带出膜外，水跨膜移动的量越大，随之带出的物质越多。水跨膜移动的量越大，随之带出的物质越多。透析过程中可借助于透析

5、器膜内血液的跨膜压透析过程中可借助于透析器膜内血液的跨膜压力（正压）及透析器膜外设定的相反方向的压力（正压）及透析器膜外设定的相反方向的压力（负压），将体内的水分通过跨膜拉出，与力（负压），将体内的水分通过跨膜拉出，与此同时血液内的毒素也被带出来此同时血液内的毒素也被带出来。9血液透析工作原理血液透析工作原理 对流清除溶质的影响因素对流清除溶质的影响因素q溶质的分子量：对中小溶质分子均以相同的速度随溶质的分子量：对中小溶质分子均以相同的速度随水分子被清除。且清除率相同，与弥散转运有别，因水分子被清除。且清除率相同，与弥散转运有别，因此，对流转运对中等分子量的溶质能更好的清除。血此，对流转运对中

6、等分子量的溶质能更好的清除。血液滤过治疗就是利用对流清除原理实现的。液滤过治疗就是利用对流清除原理实现的。q 对流转运过程中溶质通过量与膜对该物质的筛系数对流转运过程中溶质通过量与膜对该物质的筛系数( (SC)SC)有关，与分子量大小无关。筛系数是与超滤液中有关，与分子量大小无关。筛系数是与超滤液中溶质的浓度有关的一个参数，反映了膜的多孔性以及溶质的浓度有关的一个参数，反映了膜的多孔性以及不同大小孔径在膜的分布。不同大小孔径在膜的分布。 1011血液透析工作原理血液透析工作原理 对流清除溶质的影响因素对流清除溶质的影响因素q膜两侧净压力差：膜两侧的净压力差由净水压膜两侧净压力差：膜两侧的净压力

7、差由净水压和渗透压形成。和渗透压形成。q其它因素：膜的阻力、膜的表面积、膜两侧不其它因素：膜的阻力、膜的表面积、膜两侧不流动血液和透析液的阻力、血浆蛋白、红细胞压流动血液和透析液的阻力、血浆蛋白、红细胞压积等。积等。12血液透析工作原理血液透析工作原理 超滤：超滤：渗透压超滤渗透压超滤; ;静水压超滤静水压超滤。 血液在透析器内流动具有一定压力，血液在透析器内流动具有一定压力，血液侧压力高于透析液侧，若在透析液侧血液侧压力高于透析液侧，若在透析液侧加负压和加负压和/ /或在血液侧加正压，加大两侧或在血液侧加正压，加大两侧压力差，则水由血液侧向透析液侧移动。压力差，则水由血液侧向透析液侧移动。（

8、二）水分的清除机制：（二）水分的清除机制：13血液透析工作原理血液透析工作原理 超滤的影响因素超滤的影响因素v跨膜压即膜跨膜压即膜两侧的压力差两侧的压力差血液侧的正压血液侧的正压50100mmHg透析液侧的负压透析液侧的负压-450mmHg血泵血泵透析器对血透析器对血流的阻力流的阻力病人的静脉压病人的静脉压夹住透析夹住透析液入口处液入口处透析液流出透析液流出径路上加泵径路上加泵临时性血临时性血管通道管通道 直接穿刺法直接穿刺法 经皮静脉插管法经皮静脉插管法 动静脉外瘘动静脉外瘘 动静脉内瘘动静脉内瘘 直接动静脉内瘘直接动静脉内瘘 移植血管内瘘移植血管内瘘 永久性血管通永久性血管通路的新方法路的

9、新方法无针穿刺移植血管瘘无针穿刺移植血管瘘 永久性右心导管永久性右心导管 合适的血管通路合适的血管通路1115适当而有效的抗凝适当而有效的抗凝全身肝素化：全身肝素化：首剂首剂0.3-0.5mg/kg，维持剂量为，维持剂量为，8mg/ h透析结束前透析结束前0.5-1h停用。停用。边缘肝素化：边缘肝素化：适于有轻度出血的患者，首次适于有轻度出血的患者，首次750U，维持剂量维持剂量600U/h，30分钟一次。（分钟一次。（1U=0.008mg）低分子量肝素：低分子量肝素：用于有出血倾向的患者。分子量用于有出血倾向的患者。分子量4000-6000。，主要是抑制活化抗凝血酶。，主要是抑制活化抗凝血酶

10、的作用，的作用，但能保持抗但能保持抗a活力，而抗血栓作用增强。活力，而抗血栓作用增强。无肝素透析无肝素透析肝素的使用方法肝素的使用方法16联机血液滤过透析联机血液滤过透析17血液滤过模拟肾脏功能示意图血液滤过模拟肾脏功能示意图血泵肾小球滤过肾小球滤过原尿原尿置换液置换液尿量尿量肾小球肾小球RRT 模拟肾脏功能模拟肾脏功能滤过液滤过液18血泵超滤液超滤液血滤器血滤器血液滤过血液滤过置换液置换液置换液置换液前稀释前稀释后稀释后稀释0-6000mL/hRRT 不同方式不同方式19血泵血滤器血滤器血液透析血液透析透析液透析液(未使用）未使用）透析液透析液(已使用）已使用）RRT 不同方式不同方式20血

11、泵透析液透析液血滤器血滤器血液透析滤过血液透析滤过置换液置换液置换液置换液前稀释前稀释后稀释后稀释透析液透析液RRT 不同方式不同方式21血泵单纯超滤单纯超滤超滤液超滤液血滤器血滤器RRT 不同方式不同方式22联机血液滤过透析联机血液滤过透析联机联机 HDF的原理的原理33bloodbloodbloodStandard dialysateStandard dialysateultrapure dialysateFrom bagsSubstitution on-lineclassicalHDFHigh-fluxdialysisOn-lineHDF联机血液滤过透析联机血液滤过透析联机血液滤过透析的

12、卫生学要求联机血液滤过透析的卫生学要求要求要求达到方式达到方式高质量透析用水高质量透析用水超滤，双重反渗透超滤，双重反渗透高质量浓缩液高质量浓缩液联机准备透析液，干粉碳酸氢盐联机准备透析液，干粉碳酸氢盐液体流程液体流程特殊设计的机器，回路（无死腔）特殊设计的机器，回路（无死腔）消毒消毒严格消毒，防止菌膜形成严格消毒，防止菌膜形成超滤器超滤器严格按照厂家的要求严格按照厂家的要求时刻警惕细菌污染时刻警惕细菌污染积极的教育积极的教育联机血液滤过透析联机血液滤过透析Recirculating LoopDialysis StationActivatedCharcoaluFilterRo1 Ro2Soft

13、enerTankuFiltersPump0.1+联机血液滤过透析联机血液滤过透析ABABAAMIwaterultrapurewaterinfusioninfusiondialysis fluiddialysis fluidAK 100/200 ULTRA2008/4008 on-line联机血液滤过透析联机血液滤过透析UF rateClearanceDiffusion(HD)Convection(HF)Logmolecular weightureacreatinineVitamin B12inulinalbumin2m联机血液滤过透析联机血液滤过透析28联机血液滤过透析的优点联机血液滤过透析的

14、优点q极高的低分子和中分子毒素清除率；极高的低分子和中分子毒素清除率；q较佳的血流动力学稳定性；较佳的血流动力学稳定性；q升高血红蛋白，减少促红素用量；升高血红蛋白，减少促红素用量；q改善营养学指标；改善营养学指标；q全面的生物相容性；全面的生物相容性；q减少治疗总费用和储存空间；减少治疗总费用和储存空间；q降低工作人员的劳动强度；降低工作人员的劳动强度；联机血液滤过透析联机血液滤过透析29联机血液滤过透析联机血液滤过透析现存肾替代疗法的不足之处现存肾替代疗法的不足之处o溶质清除效率低溶质清除效率低o溶质清除的选择性较差溶质清除的选择性较差o仅能部分模拟肾脏功能仅能部分模拟肾脏功能o患者患者-

15、透析界面的生物不相容性透析界面的生物不相容性30超净水透析超净水透析血透用水的血透用水的AAMIAAMI质量标准质量标准（透析液微生物学和内毒素标准）（透析液微生物学和内毒素标准）液液体体类类型型 微微生生物物计计数数 （CFU/ml） 内内毒毒素素 (EU/ml) 配配制制透透析析液液用用水水 200 无无标标准准 透透析析液液 2,000 无无标标准准 冲冲洗洗和和处处理理透透析析器器用用水水 200 5 配配制制透透析析器器消消毒毒液液用用水水 200 5 超净水透析超净水透析1532透析用水现状透析用水现状q7070年代早期发现血透病人致热源反应和透析液细年代早期发现血透病人致热源反应

16、和透析液细菌污染密切相关菌污染密切相关qRORO水和透析器单用的推广显著减少了致热源反应水和透析器单用的推广显著减少了致热源反应q透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重q透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重超净水透析超净水透析33超净水透析超净水透析透析用水现状透析用水现状流行病学调查发现，流行病学调查发现，7.4%-35.5%的透析用水的透析用水标本和标本和11.7%-36.3%的透析液标本不符合的透析液标本不符合AAMI细菌学标准，而内毒素含量超标的标细菌学标准，而内毒素含量超标的标本比例更高达本比例更高达4

17、4%透析用水的细菌和真菌污染透析用水的细菌和真菌污染（德国（德国3030个透析中心调查）个透析中心调查）0 02020404060608080Pseud.Pseud.Coryne.Coryne.BacilliBacilliStaphy.Staphy.Flavo.Flavo.Micro.Micro.Acinet.Acinet.Strep.Strep.FungiFungi超净水透析超净水透析18透析液的细菌和真菌污染透析液的细菌和真菌污染（德国（德国3030个透析中心调查）个透析中心调查）0102030405060708090100FungiFungiKlebs.Klebs.Strep.Strep

18、.Acineto.Acineto.Flavo.Flavo.BacilliBacilliStaphy.Staphy.Micro.Micro.Coryn.Coryn.Pseud.Pseud.超净水透析超净水透析36致热源反应的危险因素致热源反应的危险因素透析液被细菌和内毒素污染；透析液被细菌和内毒素污染；碳酸氢盐透析液（中心自制机率大碳酸氢盐透析液（中心自制机率大于商品化）；于商品化）；透析器复用（尤其是大于透析器复用（尤其是大于4040次），次），大型透析中心（大于大型透析中心（大于4040个病人）个病人）未定期进行透析器膜完整性检查；未定期进行透析器膜完整性检查；超净水透析超净水透析37致热源

19、反应的危险因素致热源反应的危险因素透析器手工复用；透析器手工复用；消毒液成份错误；消毒液成份错误；消毒液浓度和接触时间错误；消毒液浓度和接触时间错误；高通量透析高通量透析/ /高效率透析；高效率透析；超净水透析超净水透析38微生物及其碎片的通透性微生物及其碎片的通透性v微生物不易穿过完整的透析膜；微生物不易穿过完整的透析膜；v透析液中透析液中G G菌释放的小分子促细胞因子物质菌释放的小分子促细胞因子物质可穿过完整的透析膜；可穿过完整的透析膜；v高通量和低通量透析器均对上述促细胞因子高通量和低通量透析器均对上述促细胞因子物质通透；物质通透；v影响通透性的因素包括：透析材料吸附能力、影响通透性的因

20、素包括：透析材料吸附能力、膜厚度、膜表面蛋白覆盖、复用透析器等；膜厚度、膜表面蛋白覆盖、复用透析器等；超净水透析超净水透析39超净水的产生方法及标准超净水的产生方法及标准 加装加装Polysulfone或或Polyamide滤器，滤器，用用冷冷滤过方法产生滤过方法产生 双重双重反渗透装置反渗透装置 超净水的标准：微生物计数超净水的标准：微生物计数0.10.1CFU/mlCFU/ml，内毒素测不出内毒素测不出超净水透析超净水透析40超净水透析的临床价值超净水透析的临床价值减少减少PBMCPBMC的激活，降低细胞因子的产生；的激活，降低细胞因子的产生；增加心血管系统的稳定性；增加心血管系统的稳定性

21、；减少减少beta2beta2-MG-MG的产生，降低淀粉样变的发生率；的产生，降低淀粉样变的发生率；降低降低C-C-反应蛋白水平，减少系统炎症反应；反应蛋白水平，减少系统炎症反应；改善营养状况；改善营养状况；减少动脉粥样硬化发生率减少动脉粥样硬化发生率提高生存率提高生存率超净水透析超净水透析41血液透析的适应症及时机选择血液透析的适应症及时机选择一一.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭HD的目的的目的:1. 清除过多的水份及毒素清除过多的水份及毒素2. 维持酸碱平衡和电解质紊乱维持酸碱平衡和电解质紊乱3. 为用药及营养创造条件为用药及营养创造条件4. 避免多脏器功能衰竭等并发症的出现避免多脏器功能

22、衰竭等并发症的出现42 早期预防性透析指在并发症出现早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗之前即进行透析治疗,患者出现少尿患者出现少尿4日或无尿日或无尿2日伴有以下情况可进行日伴有以下情况可进行急诊急诊HD: 急性肺水肿急性肺水肿 高血钾高血钾(血清血清K+6.5mmol/l或或1. 心电图提示高钾心电图提示高钾)433. 高分解代谢型高分解代谢型 即每日即每日BUN上升上升8.25mmol/l, CRE上升上升177 mol/l, K+上升上升1-2mmol/l, 血清血清HCO-3下降下降2mmol/l444. 如为非高分解代谢型如为非高分解代谢型, 但有少尿或无尿但有少尿或无尿2

23、天以上天以上, 血血CRE 442mol/l, BUN 20.4mmol/l, CO2CP 13mmol/l5. 有尿毒症症状有尿毒症症状,如恶心、呕吐、意识障碍如恶心、呕吐、意识障碍6. 异型输血者，游离血红蛋白异型输血者，游离血红蛋白 800mg/l45二二. 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭透析目的透析目的:1. 延长患者生命延长患者生命2. 有可逆急性加重因素的有可逆急性加重因素的CRF, HD可帮助渡过危可帮助渡过危险期险期3. 配合肾移植配合肾移植, 不仅可作为移植患者的准备与筛不仅可作为移植患者的准备与筛选措施选措施, 有利时间进行肾移植有利时间进行肾移植,也是肾移植术也是肾移植术后

24、的保障后的保障(术后术后ARF、急慢性排异反应等）、急慢性排异反应等）46目前慢性目前慢性HD的时间尚无统一的时间尚无统一 标标 准准, 目前采用参考值目前采用参考值: BUN 28.6mmol/l CRE 707.2 mol/l 有高钾血症有高钾血症 有代谢性酸中毒有代谢性酸中毒 有尿毒症症状有尿毒症症状47w有水潴留有水潴留( (浮肿、血压升高、高容量血浮肿、血压升高、高容量血症、肺水肿、心衰）症、肺水肿、心衰）w并发贫血（血球容积并发贫血（血球容积1515）、心包炎、）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、病变及

25、中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）抽搐、癫痫等）48三三. 急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒 药物中毒量达致死量药物中毒量达致死量 严重中毒致低温、低血压、呼吸抑制严重中毒致低温、低血压、呼吸抑制 重度中毒或深昏迷、腱反射消失重度中毒或深昏迷、腱反射消失 原有肝肾疾病，估计药物难以排出原有肝肾疾病，估计药物难以排出 服用巴比妥类同时服用大剂量的其它镇静剂服用巴比妥类同时服用大剂量的其它镇静剂或催眠剂者或催眠剂者 水溶性毒物水溶性毒物 并发并发ARF者者49四、其它疾病四、其它疾病 肝性昏迷、肝肾综合征、肝硬化顽固性肝性昏迷、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水、高胆固醇血症、严重水、电解质腹水、高胆固醇血症、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱