卵巢良性肿瘤临床路径

1、卵巢良性肿瘤临床路径卵巢良性肿瘤临床路径（2015年版）一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10:D27）行经腹/腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-365.29/65.51）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 .妇科检查提示。2 .盆腔超声提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 .手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。2 .手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为w11天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合I

2、CD-10:D27卵巢良性肿瘤疾病编码。2 .符合手术适应证，无手术禁忌证。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理1/91卵巢良性肿瘤临床路径也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3天。1 .所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血清肿瘤标记物；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超声、心电图、胸部X片。2 .根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔CT或MRI检查,肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（

3、七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第3-5天。1 .麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2 .术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。3 .输血：视术中情况而定。4 .病理：术中冰冻切片。（九）术后住院恢复W7天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2/92卵巢良性肿瘤临床路径2 .术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗。3 .抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的

4、选择与使用时间。（十）出院标准。1 .病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2 .伤口愈合好。3,没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1,因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。3 .有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。4 .因手术并发症需要进一步治疗。5 .术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗3/93卵巢良性肿瘤临床路径、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单(A)适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤(ICD-10:D27)行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(ICD-9-CM-365.29/65.51)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：一年

5、月日而加日期：一奔月1标准住院日：工10天时间住院第1-3天金额住院第1-3天金额住院第1-3天金额主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备，连续3天口实施各项实验室检查和影像学检查上级医师查房及病程记录继续术前准备三级医师检诊 进行术前讨论 向家属交待病情和有关手术事项 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成术前准备 下达手术医嘱，并提交手术通知单 麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书” 完成术前小结重点医嘱长期医嘱：口妇科常规护理 II级护理 普食口阴道擦洗口陪客临时医嘱： 妇科检查 细菌性阴道炎

6、联合化学检测 血细胞分析 血型 尿液分析 大便常规口凝血功能口肝功能 肾功能 血糖 电解质口输血前检查 心电图 胸部X光片 肝胆胰脾泌尿系+子宫附件彩超 宫颈液基细胞学检查6451515468137926320401452784222170长期医嘱：口妇科常规护理II级护理普食口阴道擦洗口陪客6术前医嘱：拟明日在会诊麻醉下行经腹盆腔包块切除术拟明日全麻下行腹腔镜下盆腔包块切除术 明晨禁食水 备皮 保留导尿O红细胞2单位 头抱吠辛皮试： 生理盐水10ml,皮试用 09%NS100ml+头抱吠辛2.5ivgtt术前30分钟 5%pt500ml+阿奇霉素0.5,ivgtt,术前30分钟 聚乙二醇电解

7、质散*3盒，po,肠道准备65016.71.3935.7870.21115.23主要护理工作 按入院流程做入院介绍 入院评估 进行入院健康宣教 讲解阴道准备的目的及方法 术前阴道冲洗、上药静脉抽血口指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 指导患者正确排痰方法及床上排便法 术前备皮、沐浴、更衣 术前健康宣教口晚餐少量进食后禁食水 肠道准备 提醒患者术晨禁食水 保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡10卵巢良性肿瘤临床路径主要收费项目住院诊查费口体检费一妇检健康咨询口无菌扩张器医用手套腕带小产垫塑具口阴道灌洗上药口无菌扩张器手术室床单卫生垃圾处置费陪护费床位

8、费三人间床位费普通间床位费O三人间取暖费O三人间降温费15294.751.382.490.891.065.04101.382.7621372844健康咨询住院诊查费静脉采血静脉采血每增加一个试管1*5口阴道灌洗上药口无菌扩张器小产垫医用手套卫生垃圾处置费陪护费床位费三人间床位费普通间床位费O三人间取暖费O三人间降温费4.751545101.381.062.4921372844健康咨询住院诊查费皮试O静脉输液O静脉注射O肌肉注射O灌肠口阴道灌洗上药口无菌扩张器小产垫医用手套卫生垃圾处置费陪护费床位费三人间床位费普通间床位费O三人间取暖费O三人间降温费4.751526439.5101.381.06

9、2.4921372844病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名11卵巢良性肿瘤临床路径时间住院第2-4日（手术当日）金额住院第3-5日（术后第1日）金额住院第4-6日（术后第2日）金额完成手术治疗医师查房及病程记录医师查房及病程记录主要诊24小时内完成手术记录必要时复查血、尿常规及电解质抗菌药物治疗、预防感染疗工作术后查房并完成术后病程记录抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药向患者家属交待术后注意事项必要时切口换药重点医嘱长期医嘱：口妇科术后护理常规口一级护理 术后镇痛 保留导尿 注意切口渗血口陪

10、客。心电监护（24小时） 0.9%NS100ml+头抱吠辛2.5ivgtttid 5%pt500ml+阿奇霉素0.5ivgttqd 5%pt500ml+维生素C3.0+维生素B60.3ivgtt,qd禁食水6小时后改流质口测血压q1/2h*6次后改q4h。甲硝座250mlivgtt,qd（必要时）临时医嘱：O硬腰联合麻醉术后护理常规O全麻术后护理常规 平卧位6小时 5%pt500ml+氨甲环酸0.5ivgtt, 5%pt500mlivgtt,st口复方氯化钠500ml,ivgtt,st12107.3470.215.854.616.672.974.3长期医嘱：口妇科术后护理常规口二级护理口流食口

11、陪客 0.9%NS100ml+头抱吠辛2.5ivgtt,tid 5%pt500ml+阿奇霉素0.5ivgttqd 5%pt500ml+维生素C3.0+维生素B60.3ivgtt,qd临时医嘱： 5%pt500ml+10%M化钾10ml,ivgtt,st口复方氯化钠500ml+10%氯化车甲，ivgtt,stO血细胞分析O电解质。止血药物5%pt500ml+氨甲环酸0.5,ivgtt,st6107.3470.215.854.375.7104016.67长期医嘱：口妇科术后护理常规口二级护理口半流食口陪客 0.9%NS100ml+头抱吠辛2.5ivgtt,tid 5%pt500ml+阿奇霉素0.5

12、ivgttqd 5%pt500ml+维生素C3.0+维生素B60.3ivgttqd临时医嘱： 5%pt500ml+10%氯化钾10ml,ivgtt,st 复方氯化钠500ml+10%氯化钾，ivgtt,st 血细胞分析 尿液分析口切口中换药6107.3470.215.854.375.71546主要护理工作嘱患者术晨禁食水 协助患者做好术前准备 术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况 按医嘱进行治疗 随时观察患者情况 术后6小时翻身 手术后心理与生活护理 晨晚间护理、夜间巡视口保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录 会阴擦洗保持外阴清洁 取半卧位并告知患者半卧位的好处 指导并协助患者按时床上翻身及

13、下肢的屈膝运动，鼓励下地活动 术后健康教育及术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视拔除尿管并协助患者排小便口叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视12卵巢良性肿瘤临床路径口超滑导尿管6.36O一般专项会阴冲洗7.5口健康咨询4.75口引流袋1.27口一般专项尿量检测7.5*645静脉输液6口导尿9.5口留置导尿1静脉输液自第二瓶起加5O一次性导尿包26.5引流袋1.27收口小产垫1.06口引流袋更换3口动静脉置管护理*313.5口留置导尿1口健康咨询4.75O一次性肝素帽3.71一般专项会阴冲洗7.5静脉

14、输液6口中换药19一般专项尿量检测7.5*645口动静脉置管护理*313.5。无菌敷贴*48.04备皮包2.33静脉输液自第二瓶起加收6O静脉留置针穿刺53.64医用手套2.49O一次性肝素帽3.71静脉输液6口透气胶布2.76O静脉留置针穿刺53.64静脉穿刺置管术20口加厚护理垫6.89静脉输液6静脉留置针16.43静脉输液6静脉穿刺置管术20透明敷料3静脉输液自第二瓶起加收7静脉留置针16.43动静脉置管护理4.5主要口动静脉置管护理4.5透明敷料3一次性肝素帽3.71收费一次性肝素帽3.71动静脉置管护理4.5口卫生垃圾处置费2项目口健康咨询4.75一次性肝素帽3.71陪护费1O一般专

15、项擦浴7.5口卫生垃圾处置费2O一般专项擦浴7.5O一般专项尿量检测7.5陪护费1口住院诊查费15O电极片0.9*54.5口住院诊查费15床位费。心电监护5元/h*24120床位费三人间床位费37。血氧饱和度监测3元/h*2472三人间床位费37普通间床位费28O供养鼻塞1.17普通间床位费28O三人间取暖费4O中心加压吸氧2.5/h*615O三人间取暖费4O三人间降温费4口卫生垃圾处置费2O三人间降温费4口陪护费1口住院诊查费15口床位费三人间床位费37普通间床位费28O三人间取暖费4O三人间降温费4病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士白班

16、小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名13卵巢良性肿瘤临床路径时间住院第5-7日（术后第3日）金额住院第9-11日（术后7日）金额主要诊疗工作医师查房口停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物必要时切口换药 检查切口愈合情况与拆线 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期 通知出院处 开具出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱：口妇科术后护理常规口二级护理口半流食5%pt500ml+维生素C3.0+维生素B60.3,ivgttqd65.85临时医嘱：今日出院给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续主要护理工作主要收费项目 健康咨询 静脉采血 静脉采血-每增加一个试管 静脉输液O动静脉置管护理O一次性肝素帽口中换药。