微生物室与临床沟通重要性1105

1、几个概念几个概念DNA引导的RNA多聚酶链霉素庆大霉素、妥布霉素（氨基糖苷类）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹罗星DNARNA503050305030核糖体THFADHFAPABADNA旋转酶（解旋、螺旋）喹诺酮类利福平细胞壁蛋白合成（50S抑制剂）红霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制剂）细胞膜多粘菌素氯霉素乙酰转移酶细胞壁合成细胞壁合成环丝氨酸万古霉素、替考拉宁杆菌肽青霉素类头孢菌素类拉氧头孢碳青霉烯类叶酸代谢甲氧苄啶磺胺类药周质空间-内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶四环素大观霉素细菌模式图灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改

2、变通透性改变n2009年中国输液年中国输液用了用了104亿瓶，相亿瓶，相当于当于13亿人口每亿人口每个人输了个人输了8瓶液，瓶液，远远高于国际上远远高于国际上2.5-3.3的水平的水平n输液中很大比例输液中很大比例含抗菌药含抗菌药 2010年中国家庭药箱调查显示：年中国家庭药箱调查显示：79%的居民有自备抗菌药的习惯的居民有自备抗菌药的习惯75%的居民在本人或家人有炎症或感冒发烧时，的居民在本人或家人有炎症或感冒发烧时，会自行服用抗菌药会自行服用抗菌药 n发热的原因很多，感染性只是其中的一个发热的原因很多，感染性只是其中的一个原因原因 感染性：细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性感染性：细菌性、病

3、毒性、真菌性、寄生虫性 结缔组织性疾病：如血管炎、红斑狼疮、风湿结缔组织性疾病：如血管炎、红斑狼疮、风湿性关节炎等性关节炎等 肿瘤性：血液肿瘤、淋巴瘤、实体肿瘤肿瘤性：血液肿瘤、淋巴瘤、实体肿瘤 药物热药物热抗菌药物在畜牧业的应用Prescribed amounts of veterinary antimicrobial agents in Norwegian aquaculture in 2007抗菌药在水产业的应用（挪威资料）抗菌药在水产业的应用（挪威资料）NORM, NORM-VET 2007Usage of Antimicrobial Agents and occurrence of

4、Antimicrobial Resistance in Norway千克大西洋鳕鱼大西洋鳕鱼 三文鱼三文鱼 比目鱼比目鱼 其他其他耐药菌株极少xx耐药菌株为主耐药菌株为主抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxxYearESBL %Post-antibiotic era此细菌对所有抗菌药耐药，此细菌对所有抗菌药耐药，R, resistant，表示耐药，表示耐药 2010年年8月月20日日WHO作出以下评估：携带作出以下评估：携带NDM-1基因细菌的出现，基因细菌的出现，表明细菌耐药性已成为一个日益严重的表明细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题全球性公共卫生问题 例、脑中风合并耐药菌引

5、起肺炎全球重视抗菌药的合理应用 病原菌及药敏病原菌及药敏 感染轻重程度感染轻重程度 感染部位感染部位感染感染抗菌药抗菌药人体人体 人体免疫状态人体免疫状态 基础疾病基础疾病 药物动力学特药物动力学特性如组织穿透性性如组织穿透性 不良反应不良反应没有最好的抗菌药没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药只有最合适的抗菌药病原治疗病原治疗n不同细菌的感染，选不同细菌的感染，选用不同抗菌药物用不同抗菌药物n同一种细菌感染，根同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性据不同的药物敏感性选用不同抗菌药选用不同抗菌药经验治疗经验治疗n根据不同感染部位的根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗常见病原菌及其对抗菌药的敏感性

6、选择抗菌药的敏感性选择抗菌药菌药n现实性现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低炎病原微生物培养的阳性率低n必要性必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药n可行性可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通

7、过细菌耐药性监测获知细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）刘又宁，等. 中华结核和呼吸杂志 2006; 29(1):3-8社区获得性肺炎流调，病原学近社区获得性肺炎流调，病原学近50阴性阴性没有最好的抗菌药没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药只有最合适的抗菌药常见病原微生物常见病原微生物选用抗菌药选用抗菌药天然瓣膜心内天然瓣膜心内膜炎膜炎草绿色链球菌（最常见）草绿色链球菌（最常见）MSSA肠球菌肠球菌青霉素青霉素G氨基糖苷类氨基糖苷类人工瓣膜心内人工瓣膜心内膜炎（换瓣后膜炎（换瓣后3月内）月

8、内）MRSA（最常见）（最常见）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌万古霉素磷霉素利福平万古霉素磷霉素利福平常见病原微生物常见病原微生物选用抗菌药选用抗菌药急性尿路感染急性尿路感染大肠埃希菌（大肠埃希菌（80-90）腐生葡萄球菌（膀胱炎）腐生葡萄球菌（膀胱炎）头孢菌素、头孢菌素、 内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类剂合剂、喹诺酮类复杂性、反复发复杂性、反复发作性尿路感染作性尿路感染大肠埃希菌大肠埃希菌肠球菌肠球菌其他肠杆菌科细菌其他肠杆菌科细菌糖非发酵菌糖非发酵菌真菌真菌头孢菌素、头孢菌素、 内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类、氨基糖剂合剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类苷类、碳青霉烯类n男

9、，男，25yn，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。痛。n检体：检体：T38.9C，心肺，心肺(-)，肝区叩痛。，肝区叩痛。n辅检：化疗后血辅检：化疗后血Wbc 1109/L，目前恢复正常范围。肺，目前恢复正常范围。肺右上肺高密度团块影，超及肝内多发性低密度右上肺高密度团块影，超及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度灶。灶，脾内个低密度灶。n目前用药：头孢哌酮目前用药：头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑舒巴坦、万古霉素、伏立康唑n问题：诊断、治疗问题：诊断、治疗n肝脾脓肿病原分析：肝脾脓肿病原分析：肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地

10、住院时次肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时次血培养阳性为大肠血培养阳性为大肠）厌氧菌厌氧菌n肠杆菌科细菌耐药性：肠杆菌科细菌耐药性：目前国内大肠、肺克产目前国内大肠、肺克产ESBL约约n产产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗大肠埃希菌重症感染治疗首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不能用大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不能用n曾用亚胺培南无效分析：曾用亚胺培南无效分析：当时粒缺当时粒缺剂量偏低剂量偏低, 2g/d未联合用药未联合用药n病原诊断重要病原诊断重要n如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查

11、如影像学及用药情况，推断最可能的病辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原原n根据最可能的病原及其耐药性，根据最可能的病原及其耐药性，有重点地有重点地（抗革（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合足量、联合尽可能进行病原治疗的益处尽可能进行病原治疗的益处n病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物药敏选用药物 提高疗效提高疗效 增加使用窄谱抗菌药的可能增加使用窄谱抗菌药的可能 减少联合用药的可能减少联合用药的可能 减少不良反应减少不良反应 降低药品费用降低药品费用经验治疗可能出现治疗失败在经验治疗前，应送标本做病原检查抗菌药并不是贵的就好，不是新药就好，不是进口品就好抗菌药并不是贵的就好，不是新药就好，不是进口品就好对病原菌有针对性的才好，有时青霉素就是最好的药物对病原菌有针对性的才好，有时青霉素就是最好的药物并不是静脉滴注的抗菌药就比口服的好不同抗菌药每日的给药次数不同微生物室、放射微生物室、放射科人员人员陪同、科人员人员陪同、讨论讨论在我国抗菌药的滥用严重，细菌耐药性高，细菌感染治疗在我国抗菌药的滥用严重，细菌耐药性高，细菌感染治疗困难困难细菌性感染的抗菌治疗分为经验性治疗与病原治疗，尽可细菌性