第二十二单元 肝脏疾病

1、第二十二单元肝脏疾病【字体：大 中 小】【打印】 消化系统：是历年考试的重点，平均每年考18-19道题。希望大家认真学习。第一节肝硬化二十二、肝脏疾病1.肝硬化（1）病因和发病机制（2）病理改变（3）临床表现（4）并发症（5）实验室和其他检查（6）诊断（7）治疗2.肝性脑病（1）发病机制（2）临床表现（3）实验室和其他检查（4）诊断（5）鉴别诊断（6）治疗（7）预防3.原发性肝癌（1）临床表现（2）诊断（3）鉴别诊断肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。好发于青壮年，男性居多。一、病因和发病机制1.病因病毒性

2、肝炎为最重要的病因。主要为乙型或丙型肝炎，其他有日本血吸虫病，酒精中毒，胆汁淤积，循环障碍，工业毒物或药物，铜、铁等代谢障碍，营养障碍，免疫紊乱，以及原因不明的隐匿性肝硬化。2.发病机制各类肝硬化的病理变化和演变发展过程基本相同。包括：（1）肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；（2）残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）；（3）汇管区和肝包膜有大量结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成；（4）肝内血循环紊乱，导致门脉高压症形成。【真题库】17.我国肝硬化最常见的病因是（B）A.慢性酒精中毒B.乙型病毒性肝炎C.自身免疫性肝炎D.丙型病毒性肝炎E.药

3、物中毒 我国引起肝硬化的最常见的原因是（C）A.酒精中毒B.营养障碍C.病毒性肝炎D.胆汁淤积E.循环障碍 真题（2000-1-7）2.关于肝硬化的叙述中正确的是（B）A.亚急性重症型病毒性肝炎多发展为门脉性肝硬化B.病变特点是肝细胞坏死、纤维组织增生和假小叶形成C.门脉高压症可表现为出血倾向D.肝功能不全可表现为脾肿大E.肝硬化不发生癌变 二、病理改变大体形态上，肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬，重量减轻，肝表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜变厚。组织学上，正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。1974年国际会议制定按结节形态分类：（1）小结节性肝硬化：

4、此型最为常见，结节大小相仿，不超过1cm；（2）大结节性肝硬化：结节粗大不均，多由大片肝坏死引起；（3）大小结节混合性肝硬化；（4）再生结节不明显性肝硬化（不完全分隔性肝硬化），多由血吸虫病引起。肝硬化特征性病理表现是（B）A.肝细胞坏死B.假小叶形成C.炎细胞浸润D.肝细胞浊肿变性E.肝细胞脂肪变性 小结节性肝硬化的特征错误的是（C）A.起病多隐匿B.进展较缓慢C.多由血吸虫病引起D.症状不明显E.结节大小均匀，最大不超过1.0cm 三、临床表现1.代偿期症状较轻，缺乏特异性。有乏力、食欲减退、间歇性腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等，肝脾轻、中度肿大，质地偏硬，无显著压痛。2.失代偿期（

5、1）肝功能减退全身情况较差，有肝病面容、消瘦乏力、皮肤干枯、面色黝黑等；消化道症状明显，有腹胀、恶心、呕吐，进食脂肪和蛋白质后易引起腹泻，可伴有黄疸；有出血倾向和贫血。出血倾向的原因可能与毛细血管脆性增加、维生素K缺乏、凝血因子合成障碍、血小板质和量异常（脾功能亢进）等因素有关。内分泌紊乱，因肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致，男性有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育症，女性有月经失调、闭经、不孕等，可出现蜘蛛痣和肝掌；继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，导致水钠潴留、尿量减少、腹水加重和浮肿；电解质和酸碱平衡紊乱：常见低钠血症，低钾低氯血症及代谢性碱中毒。【真题库】25.影响肝硬化患者出血

6、倾向的原因不包括（A）A.维生素A缺乏B.毛细血管脆性增加C.维生素K缺乏D.凝血因子合成障碍E.血小板质和量异常 【真题库】16.肝硬化失代偿期时，肝功能减退的表现是（B）A.脾肿大B.肝掌、蜘蛛痣C.腹壁静脉曲张D.腹水E.食管胃底静脉曲张 【真题库】6.肝硬化时下列临床表现中与内分泌失调有关的是（D）A.夜盲B.黄疸C.全身恶液质D.蜘蛛痣E.出血点或出血斑 （2）门脉高压症：脾肿大，晚期常伴有脾功能亢进，全血减少；侧支循环的建立和开放，最重要的三支是：食管与胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张以及痔静脉扩张；腹水（部分患者可伴有胸水），系水钠过量潴留所致，与下列因素有关；肝门静脉压力增高；低蛋白

7、血压；肝淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；有效循环血容量不足。（3）肝触诊：肝大小程度不定，晚期可因肝细胞进行性坏死而缩小。【真题库】12.肝硬化失代偿期最重要的临床表现是（B）A.食欲不振B.腹水C.乏力D.腹泻E.消瘦 【真题库】31.下列属于肝硬化门脉高压表现的是（C）A.肝掌B.蜘蛛痣C.脾肿大D.肝肿大E.男性乳房发育 真题（2000-2-3）8.关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是（B）A.门静脉压力增高B.原发性醛固酮增多C.低白蛋白血症D.肝淋巴液生成过多B.抗利尿激素分泌过多 【真题库】23.门脉高压症手术治疗的主要目的是（A）A.止血或防止出血B.消除腹

8、水C.消除脾亢D.根除肝损害E.改善消化功能 （910题共用题干）女，38岁，肝硬化腹水患者。一周来畏寒发热，体温38左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量500ml/日。【真题库】9.下列体征应特别注意（D）A.蜘蛛痣及肝掌B.腹壁静脉曲张C.脾肿大D.全腹压痛及反跳痛E.腹部移动性浊音 试题点评：肝硬化的常见体征包括A、B、C、E，但不应有腹部压痛及反跳痛，后者一旦出现，应考虑发生了自发性腹膜炎。【真题库】10.下列治疗措施最重要的是（B）A.严格控制水、钠摄入B.应用有效抗生素C.联合应用利尿剂或加大利尿剂的用量D.大量放腹水E.输血浆或白蛋白 试题点评：自发性腹膜炎的治疗强调早期、联合、足量

9、应用抗菌药物。（47题共用备选答案）A.男性乳腺发育B.食管静脉曲张C.氨中毒D.凝血因子减少E.黄疸4.肝硬变时，门静脉高压可引起（B） 5.肝硬变时，肝脏解毒功能下降表现为（C） 6.肝硬变时，肝脏激素灭活功能下降表现为（A） 7.肝硬变时，肝脏合成功能下降表现为（D） 真题（2000-2-3）9.肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括（B）A.齿龈出血B.脾大C.黄疽D.浮肿E.肝掌 四、并发症1.上消化道出血是最常见的并发症。病因主要因门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂，部分为并发急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡。【真题库】30.肝硬化最常见的并发症是（A）A.上消化道大出血B.感染C.肝性脑

10、病D.原发性肝癌E.门静脉血栓形成 2.肝性脑病：是最严重的并发症及最常见的死亡原因。【真题库】22.肝硬化最常见的死亡原因是（A）A.肝性脑病B.上消化道出血C.原发性肝癌D.自发性腹膜炎E.肝肾综合征 【真题库】29.患者呕血500ml后出现昏迷，最可能的并发症是（D）A.低钠血症B.脑出血C.脑血栓D.肝性脑病E.颅内感染 试题点评：呕血可诱发肝性昏迷，故选D。3.感染：有各系统感染，特别是自发性腹膜炎。4.肝肾综合征见于有大量腹水及有效循环血容量不足的患者，出现自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低钠尿，但肾却无重要病理改变。5.原发性肝癌在肝硬化基础上发生。患者短期内出现肝迅

11、速增大、持续性肝区疼痛、肝表现发现肿块或腹水呈血性。6.肝肺综合征：是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。7.电解质和酸碱平衡紊乱：常见的有低钠血症；低钾低氯血症与代谢性碱中毒。肝硬化腹水患者，大量利尿后，嗜睡，多语，呼吸14次分，有时四肢抽搐，血pH7.5，CO2-CP34mmolL，HCO3-32mmol/L，BE+5.5，尿pH50，PaCO27kPa，血K+3.OmmolL，Cl-90mmolL，Na+145mmolL，诊断为（C）A.肝硬化并肝性脑病B.肝硬化并肝肾综合征C.肝硬化并低钾低氯性代谢性碱中毒D.肝性脑病并呼吸性碱中毒E.肝硬化并酸中毒 五、实验室和其他检查1.

12、血常规：代偿期多正常，失代偿期有贫血。脾亢时白细胞和血小板计数降低。2.尿常规：有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。3.肝功能试验代偿期多无明显异常，失代偿期有较全面的损害。转氨酶增高，白蛋白降低，血清蛋白电泳中了球蛋白增高，凝血酶原时间延长，经注射维生素K亦不能纠正。肝储备功能试验如氨基比林，吲哚菁绿（ICG）清除试验异常。4.免疫功能异常（1）半数以上患者T淋巴细胞数减少，CD3、CD4及CD8细胞降低。（2）免疫球蛋白IgG、IgA均增高，肝炎后肝硬化患者以IgG升高最显著。（3）部分患者可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体，原发性胆汁性肝硬化患者的抗线粒体抗体阳性且滴度很

13、高，常在1：128以上。（4）病毒性肝炎引起者，相应的病毒标记呈阳性反应。5.腹水检查：一般为漏出液，并发自发性腹膜炎，腹水Rivalta试验阳性，白细胞计数增多。6.超声显像：可显示肝大小、外形改变和脾肿大；门脉高压症时可见肝门静脉、脾静脉直径增宽，并能查见腹水。7.影像学检查食管吞钡X线检查可检出食管静脉曲张的虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损及纵行粘膜皱襞增宽；胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损。此外，CT和MRI检查可显示早期肝大，晚期肝左、右叶比例失调，肝表面不规则及腹水和脾大等。【真题库】7.对诊断门脉高压症最有价值的是（E）A.腹水B.脾大C.肝大、质硬D.黄疸、下肢浮肿E.食管吞钡X线检查 对

14、肝硬化诊断最有价值的是（E）A.脾肿大B.B超肝内回声粗糙不匀C.肝掌，蜘蛛痣D.肝功能试验异常E.钡透食管下端有蚯蚓状充盈缺损 8.腹腔镜检查腹腔镜检查对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌很有帮助。可直视静脉曲张及其部位和程度，并发上消化道出血时，急诊内镜可判明出血部位和病因，并可作止血治疗。9.穿刺活组织检查：若见有假小叶形成，可确诊。（【真题库】1920题共用选项）A.漏出液B.渗出液C.血性D.脓性E.乳糜性【真题库】19.首先考虑为肝硬化腹水的是答案：（A） 【真题库】20.首先考虑为肝癌腹水的是答案：（C） 【真题库】21.对肝硬化门脉高压最有诊断意义的是（B）A.下肢浮肿B.食管胃

15、底静脉曲张C.胸水和腹水D.脾大E.肝大 【真题库】24.男，44岁，乙肝史10年，近年来自觉右上腹胀痛乏力，消瘦。首选检查为（B）A.MRI B.B超C.肝动脉造影D.CTE.核素扫描 试题点评：此乙肝患者可能出现原发性肝癌，常规检查首选B超。【真题库】13.对肝硬化诊断有确诊价值的检查是（E）A.X线钡餐检查 B.腹部CTC.胃镜检查D.腹部B超E.腹腔镜检查+活检 【真题库】8.男，40岁，乙型肝炎病史已10年，2年前拟诊肝硬化。1周来出现腹胀及巩膜黄染，腹水检查为血性渗出液。对于明确诊断，下列哪项检查最为重要（D）A.尿胆红素及尿胆原检查B.肝功能检查C.肝B超检查D.血AFP检查 E

16、.肝活检 试题点评：肝硬化血性腹水应高度怀疑癌变，宜做细胞学检查或血、腹水肿瘤标志物检查。六、诊断1.有病毒性肝炎等致肝硬化形成因素的有关病史；2.有肝功能减退和门脉高压症的临床表现（有重要价值）；3.肝脏质地坚硬有结节感；4.肝功能试验常有阳性发现；5.肝活检见假小叶形成。此外有助于诊断和实验室及各种辅助检查还有：免疫功能改变；超声显像可发现肝区声像图的典型变化及脾肿大、肝门静脉扩张、腹水等门脉高压症表现。失代偿期肝硬化有明显症状表现和肝功能异常，诊断不困难。代偿期肝硬化诊断有困难时可进行肝穿刺活组织病理检查。【真题】26.男性，45岁，呕鲜血两小时入院，对诊断最有意义的是（D）A.脾大B.

17、右侧胸水C.痔核D.食管下段静脉曲张E.腹水 试题点评：呕血最常见原因为上消化道出血，而上消化道出血的常见原因为食管静脉曲张。【真题】7.对诊断门脉高压症最有价值的是（E）A.腹水B.脾大C.肝大、质硬D.黄疸、下肢浮肿E.食管吞钡X线检查 （【真题zl】1920题共用选项）A.漏出液B.渗出液C.血性D.脓性E.乳糜性【真题】19.首先考虑为肝硬化腹水的是答案：（A） 【真题】20.首先考虑为肝癌腹水的是答案：（C） 【真题zl】21.对肝硬化门脉高压最有诊断意义的是（B）A.下肢浮肿B.食管胃底静脉曲张C.胸水和腹水D.脾大E.肝大 【真题】11.男，60岁，进行性消瘦，低热、食欲不振，伴

18、右上腹胀痛3个月。查体：皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴无肿大，心肺检查无异常，肝肋下1.5cm，剑突下4cm可及。白细胞4109L，B超显示右叶有直径5cm的强回声团块，中央可见液性暗区，正确的诊断是（B）A.肝硬化B.肝癌C.肝囊肿D.肝结核E.肝脓肿 试题点评：老年人，进行性消瘦，肝脏占位首先考虑肝癌。七、治疗肝硬化无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，以缓解病情和延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。（一）一般治疗1.休息；2.调整饮食结构；给予高热量易消化食物，肝功能显著损害或有肝性脑病先兆者须限制或禁食蛋白质；3.支持治疗，经静脉能量和维生素等摄入，

19、维持水、电解质和酸碱平衡。【真题库】18.男，58岁，患肝炎已10余年，因无力、纳差、腹胀20天诊断为乙肝后肝硬化（失代偿期）入院。肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选为血液制品是（E）A.全血B.新鲜冰冻血浆C.普通冰冻血浆D.冷沉淀E.白蛋白 试题点评：患者肝硬化，低白蛋白血症，治疗以补充白蛋白为主。（二）腹水的治疗1.卧床休息和限制钠、水摄入是最重要的基础治疗，每日氯化钠摄入量不超过l.5g为宜，水摄人应限制在1000ml。2.利尿剂的应用常用利尿剂有螺内酯、氨苯喋啶、氢氯噻嗪及呋噻米等，原则上先用螺内酯，如疗效不好，加用呋噻米或氢

20、氯噻嗪。利尿药剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发电解质紊乱、肝性脑病、肝肾综合征，利尿治疗以每周体重减轻不超过2kg为宜。（25题共用题干）女性，30岁，因食欲不振、尿少、腹胀2个月住院。19岁检查时曾发现肝大。体检：消瘦、腹膨隆、肝未触及、脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。腹水检查：比重1012，粘蛋白定性试验（-），细胞数80106L。【真题】2.本病诊断应首先考虑（B）A.结核性腹膜炎B.肝硬化腹水C.原发性肝癌D.脾肿瘤E.巨大卵巢囊肿 试题点评：病人腹水为漏出液，脾大，既往有肝病史，首先考虑肝硬化。【真题】3.对本患者腹水的治疗，原则上不采用（C）A.利尿剂B.静滴白蛋白C.腹

21、腔穿刺放液D.腹水浓缩回输E.腹腔-颈内静脉分流术 试题点评：单纯腹腔穿刺放液对肝硬化腹水治疗效果不佳，且容易诱发肝脑。【真题】4.下述利尿剂治疗时，宜首先采用（E）A.呋塞米B.甘露醇C.氢氯噻嗪D.氨苯蝶啶E.螺内酯 试题点评：螺内酯尚有抗醛固酮作用【真题】5.利尿治疗以每周体重减轻不超过多少千克为宜（D）A.0.5 B.1.0C.1.5 D.2.0E.2.5 3.提高血浆胶体渗透压对有低白蛋白血症的患者，每周定期小量、多次静脉输注血浆、新鲜血或白蛋白。4.腹腔穿刺放液大量或反复多次穿刺放液，因大量电解质和蛋白质的丢失，易诱发电解质紊乱和肝性脑病，故一般不用穿刺放液治疗腹水。但当高度腹水影

22、响心肺功能或并发自发性腹膜炎须进行腹腔冲洗时，可穿刺放液，但每次放液量以不超过20003000ml为宜。5.腹水浓缩回输可清除腹水，又可节约白蛋白。有严重心肺功能不全、近期上消化道出血、严重凝血障碍、感染性腹水或癌性腹水的患者不宜作此治疗。（【真题】2728题共用题干）男性，55岁，有饮酒史20年，每日半斤白酒。2年来间断上腹隐痛，腹胀乏力，大便不成形，双下肢水肿，B超：肝脏回声不均匀增强，脾大，少量腹水。【真题】27.该患者最可能的诊断是（C）A.慢性胰腺炎B.胰腺癌C.酒精性肝硬化D.慢性胆囊炎E.胃癌 试题点评：患者有长期饮酒史，肝功减退和门脉高压的临床表现，肝脏B超回声不均匀增强，首先

23、考虑酒精性肝硬化。【真题】28.为明确诊断，最有价值的检查方法是（C）A.腹部CTB.ERCP造影C.肝脏穿刺D.腹部核磁E.静脉胆囊造影 试题点评：诊断肝硬化最有价值的是肝穿刺活组织检查见假小叶形成。【真题】18.男，58岁，患肝炎已10余年，因无力、纳差、腹胀20天诊断为乙肝后肝化（失代偿期）入院。肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选为血液制品是（E）A.全血B.新鲜冰冻血浆C.普通冰冻血浆D.冷沉淀E.白蛋白 试题点评：患者肝硬化，低白蛋白血症，治疗以补充白蛋白为主。（三）门脉高压症的手术治疗分流术、断流术和脾切除术。（四）治疗并发

24、症1.对上消化道出血的急救；2.自发性腹膜炎抗生素治疗；3.肝性脑病的综合治疗；4.防治肝肾综合征。（五）肝移植手术是对晚期肝硬化的最佳治疗，可提高患者存活率。第二节肝性脑病5.肝性脑病（1）病因和发病机制（2）临床表现（3）实验室和其他检查（4）诊断（5）治疗【考点纵览】1.肝性脑病四期的表现，及早发现前驱期要。2.肝性脑病的治疗主要是消除诱因，减少肠内毒物的产生，促进毒物的排泄，纠正氨基酸代谢紊乱，综合对症治疗。一、发病机制肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病征。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。大部分（占70%）肝性脑病是由各型肝硬化引起（肝

25、炎后肝硬化最多见），以及门体分流手术，小部分脑病见于重症肝炎、急性肝功能衰竭及原发性肝癌等。促使肝性脑病发生的诱因有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、外科手术及感染。它的发病机制迄今未完全明了。脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果。1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起的氨中毒，影响氨中毒的因素有低钾性碱中毒、摄入过多含氮物质或上消化道出血导致的肠内产氨增多、低血容量与缺氧、便秘、感染、低血糖、镇静药、安眠药以及手术和麻醉等。2.假性神经递质学说：多巴胺、脑内苯乙醇胺形成和增多对大脑皮质的异常抑制。3.-氨基丁酸/苯二氮 复合体学说。4.色氨酸。5.锰中毒学说

26、。肝性脑病的发病机制是：（E）A.氨中毒B.假神经递质C.氨硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用D.氨基酸代谢不平衡E.上述多种因素综合作用所致 下列哪项不是肝性脑病的诱因：（C）A.消化道出血B.安眠药C.静脉滴注白蛋白D.感染E.便秘 二、临床表现急性肝性脑病患者起病数日即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多为门体分流性脑病，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，终末期昏迷逐步加深，最后死亡。临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：1.一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。真题.肝性脑病前驱期的主要表现是（A）A.

27、性格改变B.计算能力减退C.定向力减退D.巴宾斯基（Babinski）征阳性E.生理反射亢进 试题点评：性格改变和行为异常时肝脑前驱期主要表现。【真题库】1.肝性脑病最有意义的体征（E）A.肌张力增高B.腱反射亢进C.踝阵挛阳性D.巴彬斯基征阳性E.扑翼样震颤 肝性脑病前驱期的临床表现有：（A）A.可有扑翼样震颤B.脑电图异常C.定向力减退D.昏睡E.计算力下降 男性，53岁，肝硬化病史6年，近日前出现腹痛、腹胀和低热，表情淡漠，嗜睡。诊断考虑为肝性脑病，对诊断帮助最大的体征是（D）A.腹壁反射消失B.腱反射亢进C.肌腱阵挛D.扑翼样震颤E.Babinski征阳性 试题点评：扑翼样震颤是肝性脑

28、病前驱期的特征性表现男性，42岁，肝硬化病史5年，三天前呕血500ml，今日出现淡漠少言，脑电正常，最可能的（B）A.亚临床肝性脑病B.肝性脑病期C.肝性脑病期D.肝性脑病期E.肝性脑病期 2.二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力与理解减退，有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。3.三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，扑翼样震颤可引出，锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。4.四期（昏迷期）神志完全丧失，浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引起；深昏迷时，各

29、种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，有阵发性惊厥和唤起过度，脑电图明显异常。亚临床或隐性肝性脑病，没有任何临床出现而被视为健康人，但在驾驶车辆时有发生交通事故的危险，患者脑电图正常，而听觉诱发电位（AEP）可出现异常。肝功能损害严重时，有明显黄疸、出血倾向和肝臭、易并发感染、肝肾综合征和脑水肿。三、实验室和其他检查（1）血氨测定：慢性肝性脑病患者血氨多增高，急性肝衰竭者血氨多正常。（2）脑电图检查：肝性脑病典型的脑电图改变具有诊断价值和预后意义。（3）诱发电位检测：此方法变化大，较缺乏特异性和敏感性。（4）心理智能测验：对于诊断早期肝性脑病最有用。四、诊断主要诊断依据为：（1）有严重肝病和（或

30、）广泛门体侧支循环；（2）精神紊乱、昏睡或昏迷；（3）肝性脑病的诱因；（4）明显肝功能损害或血氨增高；（5）出现扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要的诊断价值。【真题库】5.男，54岁。昏迷6小时，轻度黄疸，口有腥臭味，双侧肢体肌张力对称性增高，瞳孔等大。尿蛋白及尿糖均阴性，AG=2535，最有可能的诊断是（D）A.脑血管意外B.糖尿病酮症酸中毒C.安眠药中毒D.肝性脑病E.尿毒症 试题点评：患者黄疸，提示肝脏病变，口有腥臭味，为肝性脑病的特点。脑血管意外多为单侧肢体活动障碍；尿糖阴性可除外糖尿病酮症酸中毒；瞳孔等大，无缩小，不符合安眠药中毒；尿蛋白阴性可除外尿毒症。五、鉴别诊断应与精神病与其他

31、可能引起昏迷的疾病（如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑卒中等）相鉴别。有无肝病病史、肝功能、血氨及脑电图检查有助于鉴别诊断。六、治疗肝性脑病目前无特效疗法，应采取综合治疗措施。（1）消除诱因。（2）减少肠内毒物的生成和吸收：短期禁食蛋白质，口服新霉素、甲硝唑或乳果糖等抑制肠道细菌生长的药物。灌肠或导泻以清除肠内积食或积血，口服或鼻饲25%硫酸镁3060ml导泻，灌肠禁用碱性肥皂水，而用生理盐水或弱酸性溶液，如生理盐水l00ml加白醋30ml作保留灌肠，保持肠道呈酸性环境。（3）促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。可选用：降氨药物（谷氨酸钾、精氨酸等）；支链氨基酸，GABA/

32、BZ复合受体的拮抗药。（4）肝移植。（5）对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，及时纠正缺钾和碱中毒；降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能；保持呼吸道通畅，深昏迷者器官切开排痰给氧；防治脑水肿，静滴甘露醇等脱水剂；防治出血和休克，静滴维生素K1或输新鲜血；偶可用腹膜或血液透析以减轻氮质血症。【真题库】2.肝昏迷病人灌肠或导泻时应禁用（B）A.25%硫酸镁B.肥皂水C.生理盐水 D.生理盐水加食醋E.乳果糖加水 【真题库】4.肝性脑病时首选的灌肠药物是（E）A.弱碱性溶液B.肥皂水C.中草药汤剂D.中性液E.乳果糖 真题（2000-2-4）3.肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠（B）A.

33、肥皂水B.稀醋酸液C.地塞米松D.谷氨酸钾E.精氨酸 【真题库】3.对肝性脑病患者的饮食治疗不恰当的是（D）A.高热卡B.高碳水化合物C.高维生素D.高蛋白质E.不能进食者可鼻饲或静滴葡萄糖 真题（2002-1-1）10.乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是（D）A.促进肝细胞再生B.抑制肠道细菌增殖C.吸附肠内毒素D.减少肠内氨的形成和吸收E.供给糖，以提供热量 （4849题共用各选答案）A.减少肠道内氨的形成和吸收B.纠正氨基酸不平衡C.降低门静脉压力D.纠正电解质紊乱E.纠正酸碱平衡紊乱真题.肝性脑病口服乳果糖的主要作用是（A） 试题点评：氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。真题.肝性脑病注射支链氨基酸的主要作用是（B） 试题点评：肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少。进入脑中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质，使神经传导发生障碍，出现意识障碍与昏迷。支链氨基酸可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，对肝性脑病有治疗作用。七、预防积极防治肝病，避免一切诱发肝性脑病的因素。第三节原发性肝癌原发性肝癌