角膜边缘性变性

1、Terrien角膜边缘性变性概述:概述：Terrien角膜边缘性变性(Terriens Marginal Degeneration，TMD)是角膜边缘部变性的一种特殊类型，较少见，主要表现为慢性、双侧性角膜边缘部伴有浅层新生血管形成的角膜实质层萎缩、沟状变薄，最终发生角膜向前膨隆、穿孔、虹膜脱出而致眼球严重受损。1881年由Trumpy首次报道为“角膜透明变性”，Terrien在1900年对其作了较详细的描述，称为“边缘部、不对称的、扩张的角膜萎缩”。此后文献有报道此病，近年来的临床观察对此病有了较多的了解。流行病学:流行病学：TMD发病率较低，可发生于任何年龄(1070岁)，但多见于2040

2、岁，约2/3在40岁之前发病。以中、老年男性多见，男性患者与女性患者的比例为31。男性所占比例据Duke-Elder报道为75%，国内报道为63%。本病双眼患病，第2只眼的发病时间可晚于第1只眼。目前尚无种族间差异的报道。病因:病因：确切病因尚不清楚，据认为可能与内分泌紊乱、胶原性疾病眼部表现、神经营养障碍或角膜缘毛细血管营养障碍等因素有关。近来有人认为是一种自身免疫性疾病。发病机制:发病机制：Terrien角膜边缘变性的发病机制迄今尚未明了，目前存在以下推测。    1.免疫性疾病  TMD好发于角膜缘，角膜缘是免疫反应活跃的部位；组织学上发现病变处角

3、膜胶原纤维被含有高溶酶体酶活性的组织细胞所吞噬；TMD可与某些胶原性疾病如风湿性疾病、春季结膜炎等合并发生；角膜病理组织切片找到巨噬细胞、淋巴细胞及少量浆细胞。Lopez对1例TMD患者的角膜进行免疫组化检查，显示25%细胞表达HLA-DR、HLA-DQ，THTS=11。但Berkowitz发现TMD患者血清中的免疫复合物、循环抗体与正常对照无差异，提示至少型变态反应不参与发病。    2.营养障碍变性疾病  TMD为双侧性、进行性疾病，临床表现及实验室资料显示TMD缺乏炎症表现；病理学检查发现病灶区有脂质沉着、胆固醇结晶，部分病人合并黄色瘤，提示为脂质

4、变性；TMD角膜板层胶原纤维发生纤维素样变性。Pouliquen Y发现1例TMD合并圆锥角膜，而后者为一种纤维变性疾病。    3.炎症性疾病  部分病人发病时伴有刺激症状，角膜病理切片找到少量炎症细胞如中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞。Reboul、Iwamoto认为此病为炎症的结果，并将TMD根据电镜观察分为2型：炎症型和非炎症型。前者以角膜病灶周围新生血管形成、结膜充血为特征。电镜下可见病灶新生血管内有血栓形成，周围有淋巴细胞、中性粒细胞浸润，并出现纤维素性坏死。但Folk认为炎症反应可能继发于角膜坏死所致的免疫反应，是TMD的结果而非原因。

5、60;   4.继发于泪液成分的异常  Hayasok取TMD患者的泪液与正常人相比发现TMD患者泪液中溶酶体酶如N-乙酰-D-葡萄糖胺酶活性高于正常对照组，但未能确定此酶来源于泪腺分泌异常还是来源于角膜组织内细胞。    5.其他  部分TMD、圆锥角膜等角膜基质溶解性疾病与春季卡他性结膜炎合并存在，推测角膜缘嗜酸性粒细胞增加并释放金属蛋白酶等炎症介质，导致角膜发生进行性变薄。临床表现:临床表现：本病约75%患者为男性，多数在2040岁发病。通常双眼同时受累，但病情进展和轻重常不一致。病程较长而进展缓慢，有时可达20年或更

6、久。年长病例其角膜变薄的进展速度更慢。病变多开始于角膜上方，早期形似老年环，在周边出现细小点状基质层混浊，此混浊与角膜缘平行且与之存在一间隔，有血管自角膜缘通过此间隔伸入混浊区。在血管翳末端有黄白色条状脂质沉着。病变区缓慢地进行性变薄，呈弧形沟状凹陷带，病变可向中央及两侧扩展。沟的靠角膜中央侧边缘陡峭，靠周边侧呈斜坡状，沟的底部角膜甚薄，在眼压作用下向前膨隆。角膜上皮通常保持完整。早期因缺少自觉症状，常被忽略。随着病情的逐渐发展可出现轻度刺激症状，如畏光、流泪及异物感等。晚期由于角膜病变区向前膨隆，产生明显的角膜散光而有不同程度的视力下降。偶有因轻微外伤或自发性地引起角膜最薄处穿孔(图1)。&

7、#160;   随着病情发展，Francois将其分为4期：    1.浸润期  上方角膜周边部出现与角膜缘平行的23mm宽灰白色混浊带，伴有新生血管长入。周围的球结膜轻度充血扩张。    2.变性期  病变渐波及基质层，组织发生变性而变薄，形成一条弧形血管性沟状凹陷带。浅层组织渐被融解吸收，沟槽内有脂质沉着。    3.膨隆期  病变区角膜继续变薄，出现单个或多个1.53.0mm或更宽的菲薄囊泡样膨隆区，呈小囊肿样外观。此时可有显著的逆规性散光。

8、0;   4.圆锥角膜期  在眼压作用下，因病变区组织张力显著下降，使角膜膨隆呈圆锥状，病变可波及中央或旁中央，呈现圆锥角膜样外观。此时当咳嗽或轻微外伤，有时甚至自发性发生菲薄处角膜破裂，致房水外流，虹膜脱出，继之发生粘连性角膜向斑。严重者有报告角膜破裂后发生虹膜、晶状体及玻璃体脱出。若不及时处理可毁坏眼球。并发症:并发症：眼球萎缩。实验室检查:实验室检查：许多学者推测TMD是一种自身免疫性疾病，但尚缺乏确切的免疫学依据。Lopez等取TMD和蚕食性角膜溃疡的角膜病灶样本各一例进行免疫组化检查，表达HLA-DQ和HLA-DR抗原的细胞在TMD样本中占25%，在蚕食

9、性角膜溃疡样本中占75%100%。CD4CD8细胞在TMD样本为11，在蚕食性角膜溃疡为2.41。CD22细胞在TMD只占5%，而在蚕食性角膜溃疡占25%50%。但由于样本量太小，以上结果只能解释在临床上蚕食性角膜溃疡比TMD表现出更显著的炎症反应。其他辅助检查:其他辅助检查：针对胶原血管性疾病进行的血液学检测如类风湿因子、抗核抗体以及抗中性粒细胞胞浆抗体等，可用于与其他相似角膜疾病的鉴别。诊断:诊断：根据临床表现为刺激症状不明显的进行性视力下降；眼部检查见角膜边缘沟状变薄，病灶环行发展，病灶区角膜上皮完整，伴有基质浅层新生血管形成和脂质沉着，多不伴炎症反应；结合角膜地形图显示近角膜缘病灶角膜

10、屈光度最高，角膜不规则散光可作出诊断。鉴别诊断:鉴别诊断：Terriens周边角膜变性是一种周边角膜变薄疾患，通常位于上方周边角膜，双眼发病，一般不伴有眼痛和炎症。角膜上皮完整，变薄区缓慢向角膜中央进展，但很少累及中央角膜，没有穿凿样边缘，脂质沉着通常见于角膜变薄区的前缘，常伴有角膜新生血管。可以与蚕食性角膜溃疡的鉴别。治疗:治疗：TMD由于病因不明确，尚无有效的预防和控制病情发展的理想的治疗手段。虽然推测TMD是一种自身免疫性疾病，但局部和全身应用皮质类固醇或非甾体类抗炎药物均告无效。针对角膜变薄膨隆区屈光度增加，曾有人对病变区进行间隔烧灼、冷冻或三氯醋酸腐蚀使角膜产生瘢痕收缩降低散光度，但

11、因烧灼或冷冻的时间和温度难以掌握，已极少应用；睫状体透热凝固术、以结膜瓣或巩膜瓣遮盖角膜病灶效果也不理想。    目前公认的治疗方法是角膜移植术和表层角膜镜片术。    1.角膜移植术  手术目的在于重建角膜的正常厚度和曲率、减少散光、修补穿孔。为达到理想的增视效果、降低植片排斥率，应尽量争取在穿孔前行板层角膜移植术。根据病灶范围可行新月型或指环状角膜移植术，选用相对较厚较小的植片，适当的缝合张力可使植片平整并可减少角膜散光。常见的手术并发症为术中植床穿孔及其导致的术后植片水肿、层间积液；角膜层间上皮植入性囊肿；术后病灶复发；植片排斥反应等。对角膜极度膨隆变薄者为防止术中植床穿孔，术前应降眼压，术中可行前房穿刺，在植床极度变薄区仅撕去角膜上皮层。Pettit对4例TMD板层角膜移植术后的患者进行了长达20年的随访，发现术后20年角膜散光较术前减少了1.259D，全部植片较术后早期变薄，但未见复发。由于TMD较散发，总结的病例数较少，故对TMD进行角膜移植术的手术时机、手术时机与预后的关系、合适的角膜植片大小、厚度等有待进一步的总结和探讨。    2.表层角膜镜片术  手术目的在于增加病