艾胜亮肛周脓肿

1、入 院 记 录姓名：艾胜亮 出生地：织金县三塘镇后寨村性别：女 单位或住址：同上年龄：85岁 病史陈述者：患者民族：汉 可靠程度：可靠婚况：已婚 入院时间：2012年09月24日职业：务农 病史采集时间：2012年09月24日主诉：发现肛门左侧包块伴疼痛3+天。现病史：3+天前患者发现肛门左侧有一包块，约鸡蛋大小，疼痛，不能端坐。无血便，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无心慌、气促，无寒颤、高热，无反酸、嗳气，无咳嗽，无咳痰及呼吸困难，无发热、盗汗、乏力、纳差，无肢体活动受限，无腹泻及黑便。未作特殊处理。为明确诊断及进一步治疗，今日在家属陪护下步入我院求诊，门诊以“肛周脓肿并化脓性感染”收住我科。

2、入院后精神饮食可，二便正常，体重无明显减轻。既往史：既往体健，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，无手术、输血、中毒及外伤病史，无地方病、职业病史，否认有高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物、花粉及食物过敏史。个人史：生于本地，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，住地无潮湿之弊，饮食无偏嗜，无特殊不良嗜好，性情温和，无毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触史。婚育史：适龄结婚，配偶体健。家族史：父母及子女均体健，否认有家族性遗传病史。家庭成员中无传染病史。体 格 检 查T：36.7， P：80次/分， R：20次/分 BP：120/80mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，表情自如，查体合作，步

3、入病房。全身浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径约2.5mm，鼻翼无煽动，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形。肛门见专科情况，余未查出明显异常。专科情况：肛门左侧可触及4.0*5.0cm包块，压痛，周围皮肤无红肿，质软，活动度差，边界清，局部皮温稍高，触及有波动感，余未见明显异常。辅助检查：暂缺入院诊断：肛周脓肿并化脓性感染 主治医师：

4、张发昌住院医师：包兴海/李颜芳首次病程记录2012年09月24日 16：20患者艾胜亮，男性，23岁，现住织金县三塘镇后寨村，因“发现肛门左侧包块伴疼痛3+天”于2012年09月24日16:20分入院。一、 入院诊断：肛周脓肿并化脓性感染二、 诊断依据：1、患者，男性，23岁，因“发现肛门左侧包块伴疼痛3+天”入院。2、3+天前患者发现肛门左侧有一包块，约鸡蛋大小，疼痛，不能端坐。无血便，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无心慌、气促，无寒颤、高热，无反酸、嗳气，无咳嗽，无咳痰及呼吸困难，无发热、盗汗、乏力、纳差，无肢体活动受限，无腹泻及黑便。未作特殊处理。为明确诊断及进一步治疗，今日在家属陪护下步

5、入我院求诊，门诊以“肛周脓肿并化脓性感染”收住我科。入院后精神饮食可，二便正常，体重无明显减轻。3、体格检查：T：36.7， P：80次/分， R：20次/分 BP：120/80mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，表情自如，查体合作，步入病房。全身浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径约2.5mm，鼻翼无煽动，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩痛，脊柱、四

6、肢无畸形。肛门见专科情况，余未查出明显异常。三、辅助检查：暂缺。四、鉴别诊断：患者症状明显，无需鉴别。五、诊疗计划：1、告知患者家属病情；2、积极完善相关辅助检查；3、暂予补液、抗炎等对症支持治疗，必要时行肛周脓肿切开引流术。4、请上级医生查房。 主治医师：张发昌 住院医师：包兴海/李颜芳 记录时间：2012-09-242012年09月25日09:00 科主任张发昌主任医师查房录今日查房，患者诉肛门左侧疼痛较前减轻，不能端坐，无血便，无恶心、呕吐，无黑便。今日张发昌主治医师查看病人后，分析：1、患者，男性，23岁，因“发现肛门左侧包块伴疼痛3+天”入院。2、查：T：36.7，P：80次/分，R

7、：20次/分 BP：120/80mmHg一般情况可，心肺腹(-)，肛门左侧可触及3.5*4.0cm包块，压痛，周围皮肤无红肿，质软，活动度差，边界清，局部皮温稍高，触及有波动感，余未见明显异常。3、根据患者病史、症状、体征，同意目前诊断，指示：暂予补液、抗炎等对症支持治疗，遵医嘱执行，继续观察病情变化。包兴海/李颜芳2012年09月26日09:00 今日查房，患者诉肛门左侧疼痛明显减轻，能端坐，无血便，无恶心、呕吐，无黑便。查体：生命征平稳，一般情况可，心肺腹(-)，肛门左侧可触及2.0*3.0cm包块，轻压痛，周围皮肤无红肿，质软，活动度可，边界清，局部皮温正常，触及有波动感，余未见明显异常

8、。继续予补液、抗炎等对症支持治疗，继续观察病情变化。包兴海/李颜芳2012年09月27日09:00 今日查房，患者诉肛门左侧稍疼痛，能端坐，无血便，无恶心、呕吐，无黑便。查体：生命征平稳，一般情况可，心肺腹(-)，肛门左侧可触及1.5*2.5cm包块，轻压痛，周围皮肤无红肿，质软，活动度可，边界清，局部皮温正常，触及有波动感，余未见明显异常。继续予补液、抗炎等对症支持治疗，继续观察病情变化。包兴海/李颜芳2012年09月30日09:00 今日查房，患者诉肛门左侧无疼痛，能端坐，无血便，无恶心、呕吐，无黑便。查体：生命征平稳，一般情况可，心肺腹(-)，肛门左侧可触及0.5*1.5cm包块，轻压痛

9、，周围皮肤无红肿，质软，活动度可，边界清，局部皮温正常，触及无波动感，余未见明显异常。今日患者及家属要求出院，予结账出院。包兴海/李颜芳2012年07月18日09:00 今日查房，患者仍诉右臀部疼痛，咳嗽，无咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无黑便，精神、饮食可，查体：T：36.4， P：80次/分， R：20次/分 BP：130/90mmHg神志清楚，双瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径约2.5mm，双肺呼吸清晰，未闻及哮鸣音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右臀部包块压痛，周围皮肤无红肿，质软，活动度差，边界清，局部皮温稍高，触及有波动感，余未见明显异常。由于患

10、者右臀部疼痛未见好转，今日行右臀部包块诊断性穿刺，嘱患者取左侧卧位，取包块最低点为穿刺点，常规消毒、戴无菌手套，铺洞巾后，用2利多卡因2ml作局部浸润麻醉，麻药生效后，持穿刺针垂直包块进针，进针约3cm，用20mL无菌注射器分次抽出脓血约40ml，术毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖胶布固定，术中、术后患者无特殊不适，继续予补液、抗炎、止血等对症支持治疗，继续观察病情变化。包兴海/李龙琴2012年07月21日09:00 今日查房，患者仍诉右臀部疼痛有所减轻，咳嗽，无咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无黑便，精神、饮食可，查体：T：36.3， P：84次/分， R：20次/分 BP：130/90mm

11、Hg神志清楚，双瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径约2.5mm，双肺呼吸清晰，未闻及哮鸣音。心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右臀部包块压痛有所减轻，周围皮肤无红肿，质软，活动度差，边界清，触及波动感不明显，余未见明显异常。继续予补液、抗炎等对症支持治疗，继续观察病情变化。包兴海/李龙琴2012年07月24日17:00 科主任张发昌主任医师查房录张发昌主治医师查看患者，患者诉右臀部包块疼痛有所减轻，咳嗽，无咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无黑便，精神可，未进食，今日张发昌主治医师查看病人后，分析：1、患者，男性，85岁，因“发现右臀部包块半月，伴疼痛2天”入院。2、

12、查：T：36.7， P：88次/分， R：20次/分 BP：140/90mmHg神志清楚，精神可，双瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径约2.5mm，双肺呼吸清晰，未闻及哮鸣音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右臀部可触及2.8*2.5cm包块，压痛，周围皮肤无红肿，质软，活动度差，边界清，局部皮温稍高，触及有波动感，余未见明显异常。3、根据患者病史、症状、体征，同意目前诊断，张发昌主治医师查房后指示：相关辅助检查已完善，拟于今日在麻醉下行右臀部包块切除术。包兴海/李龙琴 织 金 县 为 民 医 院 手 术 记 录 姓 名：艾胜亮 年龄：85岁 性别：男 住院号：12

13、02537 入院日期：2012 年07月13日 手术日期：2012年07月24日下午17点00分 手术名称：右臀部包块切除术 手术前诊断：右臀部包块 手术后诊断：右臀部蔓状血管瘤 手术者：包兴海 助 手：李玉林 麻 醉：连硬麻醉+强化 麻醉者：胡德珍 指示症：发现右臀部包块半月，伴疼痛2天。 手术方法：患者俯卧于手术台上，常规消毒铺巾，麻醉生效后取包块中线纵行切口约2公分，见大量淡血样脓掖涌出，抽尽脓液约30毫升，周围组织增生、粘连，部分坏死无生机，逐层轻柔游离包块周围血管至远端“1号线丝”分别结扎，分离包块囊皮，取出约一4X5cm大小囊性及蔓状血管组织，清出无生机组织及炎性组织，查满意，大量

14、生理盐水冲洗脓腔，双氧水、替硝唑反复冲洗脓腔，见冲洗液清洁后，纱块蘸干，查无活动性出血，清点器械纱块无误，逐层缝合，术中顺利，术毕安返病房。 /李玉林 术 后 记 录2012年07月24日18:30患者，因“发现右臀部包块半月，伴疼痛2天”入院，根据患者病史、症状、体征，诊断为“右臀部包块” 拟于今日在麻醉下行包块切除术，术中顺利（详见手术记录）术毕于2012年07月24日18:00安返病房。 术后诊断：右臀部蔓状血管瘤 术后予补液、抗炎、止血等对症支持治疗 包兴海/李龙琴2012年07月25日09:00 术后第一天，患者诉手术切口疼痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无黑便，精神饮

15、食可，查：T：37.8， P：88次/分， R：20次/分，BP：130/90mmHg神志清楚，双肺呼吸清晰，未闻及哮鸣音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，切口无红肿，局部皮温不高，患者双下肢出现水肿，予呋塞米20mg静推，余未查出明显异常，继续予补液、抗炎、止血等对症支持治疗，继续观察病情变化。包兴海/李龙琴2012年07月26日09:00 术后第二天，患者仍诉手术切口疼痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气促无黑便，精神饮食可，查：T：36.4， P：86次/分， R：21次/分 BP：130/80mmHg神志清楚，双肺呼吸清晰，未闻及哮鸣音。心界不大，心

16、率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，切口无红肿，余未查出明显异常，今日予换药，切口敷料清洁、干燥，清洁切口后用无菌敷料覆盖，继续予补液、抗炎、止血等对症支持治疗，继续观察病情变化。包兴海/李龙琴2012年07月27日09:00 术后第三天，患者诉手术切口疼痛有所减轻，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无黑便，精神饮食可，查：T：36.4， P：80次/分， R：20次/分，BP：130/80mmHg神志清楚，双肺呼吸清晰，未闻及哮鸣音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余未查出明显异常，继续予补液、抗炎、止血等对症支持治疗，继续观察病情变化。包兴海/李龙琴2

17、012年07月30日09:00 今日查房，患者诉手术切口疼痛明显减轻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无黑便，精神饮食可，查：T：36.6， P：80次/分， R：20次/分 BP：130/80mmHg神志清楚，双肺呼吸清晰，未闻及哮鸣音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，切口无红肿，余未查出明显异常，今日予换药，切口敷料清洁、干燥，清洁切口后用无菌敷料覆盖，继续予补液、抗炎等对症支持治疗，继续观察病情变化。包兴海/李龙琴2012年08月02日09:00 今日查房，患者诉手术切口疼痛明显减轻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无黑便，精神饮食可，查

18、：T：36.6， P：88次/分， R：22次/分，神志清楚，双肺呼吸清晰，未闻及哮鸣音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，切口无红肿，余未查出明显异常，今日予换药，切口敷料清洁、干燥，清洁切口后用无菌敷料覆盖，继续予补液、抗炎等对症支持治疗，继续观察病情变化。包兴海/李龙琴2012年08月03日09:00 今日查房，患者诉手术切口疼痛明显减轻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无黑便，精神饮食可，查：测生命征平稳，神志清楚，双肺呼吸清晰，未闻及哮鸣音。心界不大，心率80次/分，律齐，切口无红肿，余未查出明显异常，今日予换药、拆线，切口愈合好，切口敷料清洁、

19、干燥，清洁切口后用无菌敷料覆盖，继续予补液、抗炎等对症支持治疗，继续观察病情变化。包兴海/李龙琴2012年08月06日09:00 今日查房，患者未诉特殊不适，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无黑便，精神饮食可，测生命征平稳，神志清楚，双肺呼吸清晰，未闻及哮鸣音。心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，切口无红肿，愈合好，余未查出明显异常，今日患者及家属要求出院，予结账出院。包兴海/李龙琴出院记录外科61床入院日期:2012-09-24 性别:男性 年龄:23岁 籍贯:贵州织金 出院日期:2012-09-30 职业:务农 机关: 无 婚否:已婚 住院天数：6天 住

20、址: 织金县三塘镇落处村 族别: 汉族入院诊断：肛周脓肿并化脓性感染入院时情况：因“发现肛门左侧包块伴疼痛3+天” 入院。体查：T：36.7， P：80次/分， R：20次/分 BP：120/80mmHg一般情况可，心肺腹(-)，肛门左侧可触及4.0*5.0cm包块，压痛，周围皮肤无红肿，质软，活动度差，边界清，局部皮温稍高，触及有波动感，余未见明显异常。住院经过：入院后予补液、抗炎等对症支持治疗，经治疗后患者无不适，一般情况可，心肺腹(-)，肛门左侧可触及0.5*1.5cm包块，轻压痛，周围皮肤无红肿，质软，活动度可，边界清，局部皮温正常，触及无波动感，余未见明显异常。今日患者及家属要求出院。 出院时情况：一般情况可，患者未诉特殊不适，心肺腹(-)，肛门左侧可触及0.5*1.5cm包块，轻压痛，周围皮肤无红肿，质软，活动度可，边界清，局部皮温正常，触及无波动感，余未见明显异常。今日患者及家属要求出院，予结账出院。出院劝告： 最后诊断：肛周脓肿并化脓性感染不适随诊。 住院医师：包兴海/李颜芳2012-09-30 治疗结果：（2）1.治愈 2.好转 3.无变化 4.恶化 5.未治 6.死亡7.自请出院8.转院住 院 病 案 首 页住院号：1203225 合医号