急诊急性意识障碍讲课

1、急性意识障碍急性意识障碍授课教师：孙师元孙师元授课对象：2012级授课时间： 2015.4.1一、昏一、昏 迷迷(coma) 概概 述述: : 昏迷是昏迷原因昏迷原因任何原因引任何原因引起脑功能失起脑功能失调调 昏昏 迷迷各种全身性各种全身性疾病引起脑疾病引起脑局灶病变局灶病变各种全身性疾病引起脑局灶病变各种全身性疾病引起脑局灶病变 1、缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤；的神经损伤； 2、内源性中枢神经毒物；内源性中枢神经毒物； 3、外源性中枢神经毒物；外源性中枢神经毒物； 4、内分泌障碍；内分泌障碍； 5、中枢神经系统离子环境异常；、中枢神经

2、系统离子环境异常； 6、环境异常与体温调节障碍；、环境异常与体温调节障碍； 7、颅内高压；颅内高压； 8、中枢神经系统中枢神经系统 (CNS )炎症或浸润；炎症或浸润； 9、原发性神经或胶质疾病；、原发性神经或胶质疾病；脑局灶病变脑局灶病变常见原因常见原因 1、出血及压迫；、出血及压迫； 2、梗、梗 死；死； 3、肿、肿 瘤；瘤； 4、脑脓肿；脑脓肿；临床表现临床表现 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现1.1.嗜睡嗜睡: :是最浅的一种意识障碍，常处于睡眠状态，轻微刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2.昏睡:介于嗜睡

3、和昏迷之间，觉醒功能严重受损，较嗜睡更深的意识障碍，对较强刺激有反应。刺激停止立即转入昏睡，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，反复问话仅能作简单回答，各种反射活动存在。3.昏迷:是一种最严重的意识障碍，觉醒状态，意识内容及随意运动完全丧失；他分为3种： a.浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。 b.中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压

4、等生命体征出现轻度变化。 c.深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1.首先应注意生命体征，如意识状首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等态、呼吸、脉搏、血压等; 2.采取紧急措施清除气道分泌物或采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环通气和维持循环; 3.迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断;诊断依据诊断依据 1.正确询问患者病史及症状； 2.正确和仔细体

5、格检查； 3.一般检查和辅助检查；不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平

6、或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直诊断依据诊断依据（2） 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点及外伤等一般检查一般检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质脑脊液检查脑脊液检查根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查诊断依据（诊

7、断依据（3）昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高状、颅压升高，结合脑脊液，结合脑脊液判断判断有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图鉴别诊断鉴别诊断（1）木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼

8、睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断（2）附录附录1 1：格拉斯哥昏迷量表 对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1 无反射活动无反射活动2 无自主性活动无自主性活动3 依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标急诊处理急诊处理其他治

9、疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图意识障碍治疗基本原则 1）紧急处理:保持呼吸道通畅，吸除呼吸道分泌物，防止病人因呕吐导致窒息；吸氧，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。心电监护 、血压、氧饱和度监测等。注意心脏功能如有严重心律紊乱、停搏，应立即作心肺复苏的抢救措施。维持有效血循环，存在休克的抗休克治疗。意识障碍治疗基本原则 2）对症治疗颅压高者给予降颅压药物如20甘露醇、速尿、甘油果糖等，必要时进行侧脑室穿刺引流等；预防感染或抗感染治疗；控制过高血压及过高体温；用安定、鲁米那等控制抽搐；抗心律失常治疗； 处理伤口 有开放性伤

10、口应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血。意识障碍治疗基本原则 3）病因治疗 如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正血糖； 如低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久性损害； 对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等； 由于颅内占位性病变引起者，若条件许可应尽早作开颅手术，摘除肿瘤； 细菌性脑膜脑炎引起者，应迅速给予大量而有效的抗生素治疗。 意识障碍治疗基本原则 4）其他治疗纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。给予促醒药物，如醒脑静、安宫牛黄丸

11、等；给予脑保护剂，如自由基清除剂依达拉奉。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防止并发症的发生。 2022-4-20孙师元27二、脑出血 概概 述：述： 脑出血：是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见： 其特点： 1、起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高 2、多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生 3、高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉 4、多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内 1、出血的原发动脉也就是出血部位；出血的原发动脉也就是出血部位； 2、血肿扩展的方向；血肿扩展的方向；

12、 3、脑实质破坏的程度；脑实质破坏的程度； 4、是否破入脑室；是否破入脑室； 5、出血量多少；出血量多少；临床表现临床表现（1） 前驱期前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等 发病期发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现临床表现 临床表现临床表现（2） 脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 临床表现临床表现（3）1. 壳核壳核-内囊出血内囊出血 最常见，约占脑出血的60% 出血病

13、灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”临床表现临床表现（4）2 2丘脑出血丘脑出血 约占脑出血的20%25% 几乎都有眼球运动障碍 丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征临床表现临床表现（5） 3 3脑叶出血脑叶出血 约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现 意识障碍少而轻临床表现临床表现（6）4 4小脑出血小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现临床表现（7）5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干

14、出血发生在脑桥，少数发生在中脑 临床表现临床表现（8） 6 6 脑室出血脑室出血 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状 继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍诊断要点诊断要点 1、患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动岁以上，既往有高血压动脉硬化史；脉硬化史； 2、多在情绪激动或体力劳动中发病；多在情绪激动或体力劳动中发病； 3、起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁； 4、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征、可有明显定位体

15、征，如偏瘫、脑膜刺激征 5、发病后血压明显升高；、发病后血压明显升高； 6、CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性；可见出血灶，脑脊液可呈血性；高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断 辅辅 助助 检检 查查 1、颅脑颅脑CTCT扫描；扫描； 2、颅脑MRI扫描；扫描； 3 3、腰椎穿刺；、腰椎穿刺； 4 4、脑动脉造影、脑动脉造影；治疗：及时清除口腔呼吸道分泌物；及时清除口腔呼吸道分泌物； b.必要时必要时气管切开人工通气；气管切开人工通气； 2、内科治疗；内科治疗； a.维持生命指征维持生命指征 b.止血和防止再出血止血和防止再出血 c.减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿 d.

16、预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症 3、特殊治疗；特殊治疗； a.急性期血压的处理急性期血压的处理 b.控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 c.止血药物的应用止血药物的应用 d.脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法 4、外科手术；、外科手术； 1、急诊手术相关因素；、急诊手术相关因素； a.壳核出血壳核出血30ml、丘脑出血、丘脑出血14ml、小脑半球、小脑半球出血出血15ml b.出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况龄和全身情况 c.术者的经验术者的经验; 2、手术方法：、手术方法： a.神经内镜；神经内镜； b.微创置

17、管引流术；微创置管引流术； c.开颅血肿清除术；开颅血肿清除术； d.立体定位抽吸术；立体定位抽吸术；并 发 症 1、消化道出血消化道出血 2、肺部感染肺部感染 3、泌尿道感染泌尿道感染 4、褥褥 疮疮 5、肾功能衰竭肾功能衰竭三、脑梗死 脑梗死：又称为缺血性卒中，是由于脑血液供应障碍引起的缺血、缺氧所致的局限性脑组织坏死，或软化。 分类：1、脑血栓形成脑血栓形成 2、腔隙性梗死、腔隙性梗死 3、脑栓塞、脑栓塞概述； 一、脑血栓形成；脑血栓形成； 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统

18、症状和体征。 二、脑栓塞（二、脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血。我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%。病病 因因 一、脑血栓形成； 最常见的病因为动脉粥样硬化,脑动脉闭塞导致缺血超过 5分钟可发生脑梗死. 二、脑栓塞: 最常见的病因为心源性、非心源性、来源不明。临床表现： 一、脑血栓形成：脑血栓形成： 中老年人多见，多伴脑梗死的危险因素。在安静状态中老年人多见，多伴脑梗死的危险因素。在安静状态或睡眠中，发病急，逐渐加重，常于发病后或睡眠中，发病急，逐渐

19、加重，常于发病后10余小时或余小时或12日达高峰。病灶对侧出现偏瘫，偏身包括面部痛觉减日达高峰。病灶对侧出现偏瘫，偏身包括面部痛觉减退，同向偏盲，双眼向病灶侧凝视。退，同向偏盲，双眼向病灶侧凝视。 二、脑栓塞： 起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者，少数患者起病时可伴有一过性血管病中发病最快者，少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎基底动脉栓塞基底动脉栓塞时可发生昏迷时可发生昏迷诊诊 断断表现为偏瘫、偏身表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲感觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤有栓子来源有栓子

20、来源 栓子多来源于心脏栓子多来源于心脏 其他部位栓塞其他部位栓塞的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断CT 、MRIDSA、腰穿 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成治疗： 一、脑血栓形成：脑血栓形成： 1）早期溶栓治疗； 2）抗血小板治疗； 3）抗凝治疗； 4）降纤治疗； 5）急性期血压控制 6）神经宝保护治疗； 7）中药治疗； 二、脑栓塞： 1）改善脑血液循环，减轻脑水肿，减小梗死范围 2）原发病治疗，根除栓子来源四、糖尿病昏迷 内容：内容： 糖尿病酮症酸中毒；糖尿病酮症酸中毒； 低血糖症和低血糖性昏迷；低血糖症和低血糖性昏迷； 高渗性非酮症高血糖昏迷。高渗性

21、非酮症高血糖昏迷。糖尿病概念： 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 的的 缺缺 陷陷 (Defect)(Defect)或或 / / 和和 胰胰 岛岛 素素 生生 物物 作作 用用 障障 碍碍 ，可可 以以 导导 致致 血血 糖糖 水水 平平 升升 高高 。 而而 糖糖 尿尿 病病 则则 是是 一一 组组 以以 慢慢 性性 高高 血血 糖糖 为为 特特 征征 的的 代代 谢谢 性性 疾疾 病病 。 慢慢 性性 高高 血血 糖糖 将将 导导 致致 各各 种种 组组 织织 ， 特特 别别 是是 眼眼 睛睛 、 肾肾 脏脏 、 神神 经经 、 心心 血血 管管 及及 血血 管管 长长 期期 损损 伤伤 、

22、功功 能能 缺缺 陷陷 和和 衰衰 竭竭 。 显显 著著 高高 血血 糖糖 症症 状状 有有 多多 尿尿 、 烦烦 渴渴 、 体体 重重 减减 轻轻 、 多多 食食 及及 体体 重重 减减 轻轻 。2022-4-20孙师元51糖尿病的病因 2022-4-20孙师元52伴有糖尿病的遗传综合征 B细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型糖尿病 妊娠糖尿病 内分泌腺病 胰外分泌病 药物遗传因素 感染 胰岛素分泌级（或）作用不足 糖尿病自然病程: 2022-4-20孙师元53环境因素病毒感染环境因素营养卫生肥胖体力活动自身免疫遗传因素糖尿病起病并发症致残死亡 1型糖尿

23、病 2型糖尿病高血糖 视网膜病变 失明 肾病变 肾功能衰竭 动脉粥样硬化心肌梗死 神经病变 卒中 截肢 临床阶段临床阶段 糖尿病的分类与诊断糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段 临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素病因类型 胰岛素 控制血糖 生存1型糖尿病型糖尿病 自身免疫 特发性2型糖尿病型糖尿病* 胰岛素抵抗 胰岛素分泌减少其他特殊类型其他特殊类型*妊娠糖尿病妊娠糖尿病* WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）2022-4-20孙师元54糖尿病诊断新标准：糖尿病诊断新标准：2003年 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平1

24、1.1mmol/L(200mg/dl). 2.空腹血浆葡萄糖（FGP) 7.0mmol/L(126mg/dl). 3.OGTT试验中，2hPG 11.1mmol/L(200mg/dl).2022-4-20孙师元55糖尿病控制目标: 2003年 理想 尚可 差血浆葡萄糖 mmol/L 空腹 4.56.1 7.0 7.0 非空腹4.48.0 10.0 10.0GHbA1cc % 7.5血压 mmHg 130/80140/90体重指数 Kg/m2 男25 男27 （BMI) 女24 女26总胆固醇 mmol/L 1.1 1.10.9 0.9甘油三酯 mmol/L 1.5 2.2 2.2LDL-C m

25、mol/L 4.02022-4-20孙师元56概述：酮症酸中毒是糖尿病患者常见急性并发症。其病死率在不同国家不同医院相差甚远，约为1%19%；10岁以下的糖尿病儿童死亡原因中，70%是酮症酸中毒。 2、低血糖定义是空腹时血浆血3.36mmol/L(60mg/dl)，全血血糖17mmol/LBS 17mmol/L。血。血酮体酮体4.8 4.8 mmolmmol/L /L 。COCO2 2Cp13.5-18.0mmol/LCp13.5-18.0mmol/L。重者重者COCO2 2Cp9.0mmol/LCp9.0mmol/L。血气分析：血浆。血气分析：血浆pHpH降低，降低，pH7.35pH7.35。 BE-2.3mmol/LBE33.6mmol L-1 (600mg dl -1 )。尿糖多强阳。尿糖多强阳性，患者可因脱水及肾功能损害而致尿糖不太高，性，患者可因脱水及肾功能损害而致尿糖不太高，但尿糖阴性者罕见。血酮与尿酮但尿糖阴性者罕见。血酮与尿酮; 血酮多正常或轻度血酮多正常或轻度升高。升高。几种