痛风与高尿酸血症—循证与实践 课件

1、 痛风（痛风（GoutGout）：）：遗传性和遗传性和/ /或获得性因素引起长期或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。 痛风的临床特点：痛风的临床特点： 高尿酸血症高尿酸血症 反复发作的急性单关节炎反复发作的急性单关节炎 慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石 间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石 常伴发心脑血管疾病而危及生命常伴发心脑血管疾病而危及生命 高尿酸血症（高尿酸血症（HyperuricimiaHyperuricimia） 37370 0C C时血清中时血清

2、中UAUA含量含量 男性男性416416（420420）mol/L (7.0mg/dl)mol/L (7.0mg/dl) 女性女性357357（350350）mol/L (6.0mg/dl)mol/L (6.0mg/dl) ( mg/dl ( mg/dl60 = mol/L )60 = mol/L ) 这个浓度为这个浓度为UAUA在血液中的饱和浓度，超过此浓度时在血液中的饱和浓度，超过此浓度时UAUA盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。 高发病率高发病率 心血管疾病的重要危险因素心血管疾病的重要危险因素 医疗费用医疗费用增加增加 诊断标准尚不理想

3、诊断标准尚不理想 国际国际已有已有的治疗指南的治疗指南 20世纪80-90年代美国0.271.00 2003 美国痛风发病率2.7，高尿酸血症218 20002005 英国和德国痛风发病率约1.4 Fosbl EL, The pattern of use of non-steroidal antiinfla-mmatory drugs (NSAIDs) from 1997 to 2005: a nation-wide study on 4.6 million people. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008 Mar 28. 方卫纲 北京地区部分人群痛风的流行病学

4、调查北京地区部分人群痛风的流行病学调查基础医学与临床2006，26（7）781-785邵继红 南京市社区人群高尿酸血症与痛风的流行病学调查南京市社区人群高尿酸血症与痛风的流行病学调查 疾病控制杂志2003,8(7)4袁智敏 广州地区人群高尿酸血症的调查分析广州地区人群高尿酸血症的调查分析营养学报2004, 26(3) 201-203中国正常人血尿酸调查及其与血脂的关系中国正常人血尿酸调查及其与血脂的关系J.中华内科杂志上海市黄浦区社区高尿酸血症与痛风流行病学调查上海市黄浦区社区高尿酸血症与痛风流行病学调查J.痛风相关费用占美国老年人医疗总费用的6。 2237例老年痛风患者（平均72.4岁）sU

5、A水平6.0 mg/dl6.08.99 mg/dl9 mg/dl痛风每次发作的相关费用195美元486美元790美元Wu EQ Disease-related and all-cause health care costs of elderly patients with gout. J Manag Care Pharm. 2008 Mar;14(2):164-75. 第第70届美国风湿病学会年会届美国风湿病学会年会（ACR/ARHP2006） 1977年ACR急性痛风性关节炎诊断标准。 具备下列1条者 1滑液中白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象 2关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶 3有反复

6、发作的急性单关节炎和无症状间 歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。 欧洲风湿病防治联合会欧洲风湿病防治联合会强烈建议,痛风确诊应该基于急性期或者先前发作目前无症状患者的关节滑液尿酸结晶的分析。 临床症状和放射学所见都不足以确诊。白细胞中的尿酸盐结晶关节液中的尿酸盐结晶关节液中的尿酸盐结晶DANIEL Hypothesis: Uric acid, nephron number, and the pathogenesis of essential hypertension Kidney International (2004) 66, 281287; Yamasaki T, Relation

7、ship between hyperuricemia and metabolic syndrome Nippon Rinsho. 2008 Apr;66(4):766-70. 1: Fujimori S. Establishment of therapeutic goal and plan of gout and asymptomatic hyperuricemia Nippon Rinsho. 2008 Apr;66(4):729-35. 2:Yamanaka H.Revised version of Guideline for the management of hyperuricemia

8、 and gout Nippon Rinsho. 2008 Apr;66(4):643-6. 3:Nakajima H, Introduction of the new guideline for the management of hyperuricemia and gout with special reference to its policy Nippon Rinsho. 2003 Jan;61 Suppl 1:442-9. Review. 4: Nakajima H. Management of hyperuricemia in occupational health: with r

9、eference to guidelines for the management of hyperuricemia and gout Sangyo Eiseigaku Zasshi. 2003 Jan;45(1):12-9. Review. 5: Cummins D, Myelosuppression associated with azathioprine-allopurinol interaction after heart and lung transplantation. Transplantation. 1996 Jun 15;61(11): 1661-2. 6: Nakajima

10、 H, Introduction of the new guideline for the management of hyperuricemia and gout with special reference to its policy Nippon Rinsho. 2003 Jan;61 Suppl 1:442-9. Review. 7: Nakajima H. Management of hyperuricemia in occupational health: with reference to guidelines for the management of hyperuricemi

11、a and gout Sangyo Eiseigaku Zasshi. 2003 Jan;45(1):12-9. Review. 痛风一般分为原发性和继发性两类。原发性痛风一般分为原发性和继发性两类。原发性一般认为是遗传缺陷所引起，有一般认为是遗传缺陷所引起，有4080%的患者有的患者有家族史。除约家族史。除约12%患者的遗传缺陷已经明确主要患者的遗传缺陷已经明确主要是嘌呤合成代谢的关键酶基因发生突变所引起，是嘌呤合成代谢的关键酶基因发生突变所引起，属于性染色体隐性遗传病外，绝大多数原发性患属于性染色体隐性遗传病外，绝大多数原发性患者的分子生物学异常还不清楚，一般认为属于多者的分子生物学异常还

12、不清楚，一般认为属于多基因遗传。基因遗传。继发性痛风是由于某些疾病、药物或饮食因继发性痛风是由于某些疾病、药物或饮食因素所导致尿酸生成增多和素所导致尿酸生成增多和/或尿酸排泄减少所致。或尿酸排泄减少所致。在原发性痛风中，尿酸生成增多所致者占在原发性痛风中，尿酸生成增多所致者占20%，尿酸排泄减少所致者占尿酸排泄减少所致者占80%。继发性痛风中，尿。继发性痛风中，尿酸生成增多所致者占酸生成增多所致者占40%，尿酸排泄减少所致者，尿酸排泄减少所致者占占60%。 Cheng等应用家系连锁分析方法,对21个台湾土著民族痛风家系、共91 例患者进行了痛风易感基因染色体定位研究,发现痛风的易感基因定位于染

13、色体 区。 这是国际上首次应用全基因组扫描方法对痛风易感基因进行染色体定位。 n痛风性关节炎所致的疼痛,主要是由于尿酸盐和双水焦磷酸 钙结晶所诱导释放的所导致；n新型的痛风性关节炎动物模型研究结果提示,阻断IL-1可 以明显降低痛风大鼠的关节疼痛。因此,IL-1可能作为急性 痛风发作治疗的新切入点。Akahoshi T. Pathological mechanisms of gouty arthritis Nippon Rinsho. 2008 Apr;66 (4):705-10.尿酸结晶在缺乏抗原提呈细胞和外在抗原的情况下,可以直接活化和促进人类原始T细胞增殖,使其过度表达CD70,这在T细

14、胞和B细胞相互作用的过程中发挥了很大作用。尿酸在非抗原依赖性系统中直接促进T细胞增殖活化的新发现,对于痛风性关节炎和其他与高尿酸血症相关疾病的机械性炎性反应性应答的研究有重要意义。Zare F Uric acid, a nucleic acid degradation product, down-regulates dsRNA-triggered arthritis. J Leukoc Biol. 2006 Mar;79(3):482-8.1.1. 秋水仙碱。秋水仙碱。首选药物。对急性痛风性关节炎有特殊的抑 制炎症和止痛效果，对其他关节炎效果不显，可用于鉴别诊断。多口服给药，若口服不耐受，可静

15、脉给药。2. 2. 非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药（NSAIDNSAID）。）。效果不如秋水仙碱，但副作用小，发作48小时后也有效。如消炎痛、布洛芬、芬必得等。3. 3. ACTHACTH或糖皮质激素。或糖皮质激素。一般不用，容易停药反跳。只有上述两类药物无效、禁忌或特别严重、反复发作时才用。 项Febuxostat用于治疗对别嘌呤醇过敏痛风患者的大规模临床试验 研究者观察治疗48个月的结果,并评估长期每天应用Febuxostat的疗效,这是目前关于Febuxostat治疗痛风时间最长的临床试验。Ichida K. New antihyperuricemic medicine: febuxo

16、stat, Puricase, etc Nippon Rinsho. 2008 Apr;66(4):759-65. 在116例患者中,男性占91%,白人占85%,平均年龄为53岁(2378岁)。所有剂量组(Febuxostat 40 mg/d、80 mg/d和120 mg/d)第1年第2年第3年第4年sUA6.0 mg/dl的患者比例78%76%84%90% 在这些病例中,Febuxostat治疗降低sUA和 维持sUA6.0 mg/dl的疗效持续至48个月, 痛风发作和痛风石减少也持续至48个月。 尿酸酶尿酸酶 (Rasburicase) RasburicasePerez-Ruiz F, N

17、ew treatments for gout Joint Bone spine, 2007Jul; 74(4)：313-5. Rasburicase治疗前, 平均尿酸水平608.1 110.7mol/L，治疗第6个月时,所有患者的尿酸水平都维持在360 mol/L以下。 研究结果显示, Rasburicase用于痛风的治疗安全性好,且患者的耐受性也较好。Dincer HE Asymptomatic hyperuricemia: to treat or not to treat. Cleve Clin J Med. 2002 Aug;69(8):594, 597.ReviewRichardson

18、 Treatment of Asymptomatic Hyperuricemia When do you have a good reason to provide therapy? Can Fam Physician. 1991 February; 37: 459463. Campion EW Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the normative aging study J . Am J Med,1987; 82(3): 421 - 426.Pollmann G Therapy of hyperuricemia

19、 and gout Wien Med Wochenschr. 1997;147 (16): 382-7 Review Harris MD Siegel LB, Alloway JA. Gout and hyperuricemia. Am Fam Physician. 1999 Feb 15;59(4):925-34. Review 如果间歇期不降低血尿酸浓度（5-6mg/dl），随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长症状更重。痛风的诊断与治疗 Kamatani N Diagnosis and treatment of Hyperuricemia and gout. Nippon N

20、aika Gakkai Zasshi. 2007 Mar 10;96 (3):510-4.l 关于降尿酸药是持续抑或间歇服用的问题一直存在争 议。有研究证实持续服用别嘌呤醇比间断服用者更能有 效控制痛风发作。l 还有研究提示在服药期间血尿酸下降，停药后尿酸快 速上升，并导致痛风发作。提示间断服用别嘌呤醇易 诱发痛风发作。l 目前推荐采取持续治疗并维持血尿酸420mol/L 是值 得推荐的治疗方案。 CommentComment：Not exactly a wealth of information yet. The longer duration study by Bull & Sco

21、tt implies that maintaining a serum uric acid level below 6 mg/100 mL (350 mol/L) eventually depletes body stores and gives good relief from acute attacks. The Paulus probenecid study did not appear to show any reduction in attacks without addition of prophylactic colchicine.bandolier：Allopurinol, o

22、xipurinol, benzbromarone and probenecid for lowering uric acidReferenceDesignIncluded patientsoutcomesResultsHE Paulus et al, 1974 Randomised, double blind comparison of probenecid 500 mg three times a day plus placebo versus probenecid plus colchicine for up to six months 53 men with gout and serum

23、 uric acid above 7.5 mg/dLUric acidResults reported only for men with significant and sustained falls in uric acid (38/52), when mean reduction was to 6.3 mg/dL from about 8.8 mg/dL. Acute attacks 0.5/month with probenecid alone, and 0.2/month with probenecid plus colchicine. Pretreatment attacks av

24、eraged 3-4/12 months. Table 1:Table 1:别嘌醇、苯溴马隆和丙磺舒在痛风中的治疗别嘌醇、苯溴马隆和丙磺舒在痛风中的治疗Reference DesignIncluded patientsoutcomesResultsArntz et al, 1979 Random comparison of 100 mg allopurinol, 20 mg benzbromarone and the combination in a crossover trial with four week treatment periods Twelve patients with hy

25、peruricaemia and type IV hyperlipidaemia Uric acid Significant falls for all treatments, but more so for the combination. Table Table 2 2: :别嘌醇、苯溴马隆和丙磺舒在痛风中的治疗别嘌醇、苯溴马隆和丙磺舒在痛风中的治疗Reference DesignIncluded patientsoutcomesResultsSchepers, 1981 Non-random crossover of probenecid 1000 mg, allopurinol 300

26、 mg daily, benzbromarone 100 mg daily in six patients. One week of treatment with two week wash out. Serum uric acid of 450 mol/L or more. Uric acid Claims benzbromarone superior to other two treatments Table Table 3 3: :别嘌醇、苯溴马隆和丙磺舒在痛风中的治疗别嘌醇、苯溴马隆和丙磺舒在痛风中的治疗ReferenceDesignIncluded patientsoutcomesR

27、esultsBull & Scott, 1989 Random (last digit of hospital number) to continuous daily allopurinol 300 mg (10) or allopurinol 300 mg (10) for two months every year. Aim of continuous treatment was uric acid below 6 mg/100 mL. Duration 2-4 years. At least three attacks of classical gouty arthritis w

28、ith hyperuricaemia. Patients new to allopurinol. Acute attacks 20 attacks versus 26 attacks (continuous /intermittent) in first two years. No attacks per 166 patient months thereafter for continuous, versus 10/140 months for intermittent. Table Table 4 4: :别嘌醇、苯溴马隆和丙磺舒在痛风中的治疗别嘌醇、苯溴马隆和丙磺舒在痛风中的治疗Refer

29、enceDesignIncluded patientsoutcomesResultsBerg, 1990 Randomised comparison of 100 mg allopurinol plus 20 mg benzbromarone daily compared with 300 mg allopurinol over 24 weeks. Serum uric acid above 6 mg/100 mL in 30 patients with asymptomatic hyperuricaemia. Uric acid In both groups mean uric acid f

30、ell from over 7 mg/100 mL to about 5.5 mg/100 mL. Table Table 5 5: :别嘌醇、苯溴马隆和丙磺舒在痛风中的治疗别嘌醇、苯溴马隆和丙磺舒在痛风中的治疗ReferenceDesignIncluded patientsoutcomesResultsWalter-Sack et al, 1996 randomised, double blind crossover study of rapid release allopurinol 300 mg/day and 384 mg/day of oxipurinol sodium for 14

31、 days each. Plasma uric acid above 7.5 mg/100 mL in men Uric acid Mean pretreatment levels of about 8.5 mg/100 mL fell to about 5.5-6.0 mg/dL with treatment. Table Table 6 6: : 别嘌醇、苯溴马隆和丙磺舒在痛风中的治疗别嘌醇、苯溴马隆和丙磺舒在痛风中的治疗 小剂量的曲安奈德(triamcinolone acetonide)治疗19例痛风发作男性患者，在注射治疗后24 h 60%患者的症状缓解，48 h后则全部缓解。 另一组禁忌应用NSAID的急性发作期痛风患者，给予静脉应用甲泼尼龙或口服泼尼松，结果显示治疗12-