精神病期末考试

1、精神病学(psychiatry) ： 是临床医学的一个分支，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。精神障碍(mental disorders)：是以认知、情绪、行为等改变为特征，可伴有痛苦体验和/或功能损害的精神性异常。幻觉（hallucination）：指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻觉是精神科临床常见且重要的精神病性症状之一。 1、 非言语性幻听幻听 评论性幻听 (P12) 2、言语性幻听 议论性幻听 命令性幻听幻听：是一种虚幻的听觉，即患者听到了并不存在的声音。幻听是精神科临床最常见的幻觉，患者听到的声音可以是单调

2、的，也可以是复杂的，可以是言语性的（批评、赞扬、辱骂、命令等），也可以是非言语性的（机器轰鸣声、流水声、鸟叫声等）。言语性幻听常见。视物变形症：视物显大或显小。多见于癫痫非真实感：又称现实解体。感到周围的事物和环境变得不真实。感觉周围是房屋、树木等都是纸糊做的。（器质性精神病）思维奔逸（flight of thought）：又称观念飘忽，联想加快，概念一个接一个涌现。表现语流变快，语量增多，滔滔不绝，有时可出现言语中断或不连贯，常伴随境转移，并出现音联，意联，多见于躁狂症。病理性赘述（circumstantiality）：叙述事物时在个别细节问题上，不厌其烦作不必要、详细、累赘的描述，以至使一

3、些无意义繁文细节掩盖了问题的主要内容。见于癫痫、脑器质性及老年性精神障碍。象征性思维（symbolic thinking）：以无关具体概念代替某一抽象概念，不经病人自己解释，别人无法理解。见于精神分裂症。强迫观念（obsessive idear）：反复出现、难以排除的思维和联想，明知不对，常感苦恼。见于强迫症。妄想（delusion）：是一种病理性的歪曲信念，是病态的推理和判断。妄想的特征：1、妄想内容与事实不符，缺乏客观现实基础，但患者仍坚信不移；2、妄想内容多涉及患者本人，且与个人有利害关系；3、妄想内容具有个体独特性，是个体的心理现象，并非集体观念；4、妄想内容与患者的文化背景和经历有关

4、，且通常有浓厚的时代色彩。被害妄想（delusion of persecution）：是最常见的一种妄想，患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。见于精神分裂症和偏执性精神病。关系妄想（delusion of reference）：患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关，见于精神分裂症。夸大妄想（grandiose delusion）：见于躁狂症和精神分裂症及某些器质性精神病被洞悉感（experience of being revealed）：P19，又称内心被揭露。该症状对诊断精神分裂症有重要意义精神发育迟滞（mental retardation)：是指先天或围生期或在生长发育成熟以

5、前（18岁以前），大脑的发育由于各种致病因素使大脑发育不良或受阻，智能停留在一定阶段木僵：指动作行为和言语活动被完全抑制。表现为患者不语、不吃、不喝、不动，面部表情固定，对刺激缺乏反应。见于精神分裂症、严重抑郁症、反应性精神障碍及脑器质性精神障碍。蜡样屈曲：在木僵基础上，患者出现肢体任人摆布，即使是极不舒服的姿势，也能较长时间保持不动，形似蜡塑一般。（空气枕头）。见于精神分裂症紧张型。自知力（insight）：又称领悟力或内省力，指患者对自己精神疾病的认识和判断力。是判断病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一；自知力缺乏是重性精神病特有的表现。精神分裂症：病

6、因未明的一组精神疾病；多起病于青壮年，常缓慢起病；有感知、思维、情感、行为等多方面障碍；以精神活动与环境不协调为特征。通常意识清晰；智能尚好；自然病程迁延；多数呈复发和加重，慢性化和衰退的过程；部分保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症的病因：（一）遗传易感性（二）神经发育假说（三）神经生化假说： 1.多巴胺（DA）假说 2. 谷氨酸假说 3. 五羟色胺（5-HT）假说 4. -氨基丁酸假说 （四）心理社会因素精神分裂症的临床表现：临床症状复杂多样，不同个体、不同类型、疾病的不同阶段，临床表现可有很大差异。总体上讲，这类患者都有感知、思维、情感、意志行为的不协调，脱离现实环境。 前驱期症状：1.情

7、绪变化：抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等。2.认知改变：可出现一些奇怪或含糊观念，学习工作下降。3.感知觉改变（对自身或外界）4.行为改变：如退缩,兴趣丧失、猜疑、社会功能下降等。5.躯体改变：睡眠、食欲改变，乏力等，前驱期的这些表现常不被外人重视。绝大部分患者从出现轻度异常到症状明朗化，常可持续数月甚至数年之久。 显症期症状：因子分析技术：五个亚症状群 1，幻觉、妄想症状群 2，阴性症状群 3，瓦解症状群 4，焦虑抑郁症状群 5，激越症状群 其中，前三种症状对精分诊断特异性高。精神分裂症症状特点：在意识清晰基础上出现下述症状： （1）思维鸣响、被广播、插入、被夺； （2）思维、行为等被影响、被控

8、制等； （3）评论性幻听（行为等评论）假性幻觉等. （4）其他持续性的妄想，荒谬、与文化不相称 （5）伴有转瞬即逝无明显情感内容的妄想、持续数周或数月，每日均出现的幻觉等。（6）思维破裂或语词新作. （7）紧张性行为，如木僵、蜡样屈曲、违拗等 （8）阴性症状，如情感淡漠不协调、思维贫乏、行为退缩、社会功能下降等 （9）个人行为某些方面发生显著而持久的性质改变，表现兴趣丧失缺乏目的、生活懒散等。 病程特点 持续性病程，少部分患者在发作间歇期精神状态可基本恢复到病前水平。 首次发病1个月或以上大部分时间内存在上述1-4项症状中至少1个，或5-8中至少两组明确的症状。 第9条仅用于诊断单纯型精神分裂

9、症，病程要求1年以上。 鉴别诊断： 1.躯体疾病、脑器质性疾病 2.药物或精神活性物质所致精神障碍 3.某些神经症性障碍（神经衰弱等） 4.心境障碍5.妄想性障碍6.人格障碍1.躯体疾病、脑器质性疾病 有躯体疾病病史，躯体疾病与精神症状的出现在时间上关系密切，症状的消长与原发病平行； 多在意识障碍背景上出现，幻常常为幻视，可昼轻夜重，无精神分裂症“特征性症状”； 体格检查可有某些阳性发现； 实验室检查常常可找到相关证据。2、某些神经症性障碍（神经衰弱等） 部分精神分裂症患者早期或单纯型患者，常出现神经衰弱或强迫性神经症的症状。 鉴别要点： 神经症自知力充分，求治心切；病史、检查可发现精分症症状

10、；随访观察3、心境障碍 与抑郁症鉴别：严重抑郁症患者有思维迟缓、动作行为减少等，有时可达亚木僵或木僵程度，应与紧张型木僵鉴别。 两者的情感障碍有本质的不同：抑郁患者的情感不是淡漠，是低落，与周围仍有情感上的交流；紧张型患者表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋。与躁狂鉴别： 部分起病较急的精神分裂症患者可表现兴奋躁动，行为动作增多，应与躁狂患者鉴别。 躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，“协调”性兴奋；躁狂患者常主动接触别人。 精神分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境不协调；情绪并不高涨，常为呆板淡漠。 还有精神分裂症的其他症状，如思维破裂、幻觉、妄想等。

11、精神分裂症病程类型（5种） 单次发作，完全持久的缓解； 单次发作，不完全缓解； 2次或多次发作，间歇期完全或基本正常； 2次或多次发作，间歇期残留部分症状； 首次发作后即表现为持续的精神病态。 结局（5种） 完全持久的恢复正常； 病情多次复发，间歇期正常或基本正常； 社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促； 维持在慢性状态； 逐渐衰退精神分裂症治疗：.一般原则 应系统而规范，强调早期、足量、足疗程，一般单一用药、个体化用药的原则。 从小剂量开始，逐渐加到有效治疗量（增加速度视药物及个体定）。 维持量常为治疗量的1/2-2/3（视个体定）。 高剂量时要密切评估治疗反应和不良反应并合理调整，一般

12、不要突然停药。.药物治疗程序与时间 急性治疗期（至少6周） 巩固治疗期（3-6个月） 维持治疗期（1年以上） 对既往有1次以上发作者，应长期维持治疗。急性应激障碍（acute stress disorder,ASD）：指在遭遇强烈精神刺激（如亲人意外伤亡、失恋等）之后立即（数分钟或数小时之内）起病,表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，或者为精神运动性抑制，甚至木僵ASD临床表现：1.症状形式丰富，变化多端。 2.症状多在24-48小时后开始减轻，一般持续时间不超过1周。3.如果症状存在时间超过4周，应该考虑诊断为“创伤后应激障碍”。4.急性应激障碍还有一种临床亚型，称为“急性应激性精神病”,是

13、指由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。5.以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。与个人素质因素关系较小。一般1个月内恢复，预后良好。诊断要点： 1.以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因。 2.表现为有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有意识模糊。（症状标准） 3. 在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。（病程标准） 4. 排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症等。（排除标准）创伤后应激障碍（Posttraumatic s

14、tress disorder，PTSD）：也称延迟性心因性反应，是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现（数日至半年内）和长期持续的精神障碍。一般在1年内恢复正常，少数患者可持续多年，甚至终生不愈。PTSD临床表现：1.闯入性再体验 反复出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤性事件的重新体验，症状闪回（flashback）。患者仿佛又身临创伤性事件发生时的情景，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。 患者面临、接触与创伤性事件有关联或类似的事件、情景或其他线索时，常出现强烈的心理痛苦生理反应。2. 警觉性增高： 过度警觉，易激惹，焦虑，躯体不适等。3.回避 “选择性失忆”或“假性痴

15、呆”在创伤性事件后，患者对与创伤有关的事件，避免相关交谈，甚至出现相关的“选择性失忆”。PTSD：5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs)：为一线用药诊断要点： 1.遭受异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）。 2.反复重现创伤性体验（病理性重现），可表 现为不由自主地回想受打击的经历，反复出现有创伤性内容的噩梦，反复发生错觉、幻觉，反复出现触景生情的精神痛苦(如目睹死者遗物等)。 3.持续的警觉性增高，可出现入睡困难或睡眠不深，易激惹，注意集中困难，过分地担惊受怕。 4.对与刺激相似或有关的情景的回避。 5.精神障碍在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生。（病程标准） 6.排除情感性

16、精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等疾病。（排除标准）适应障碍（astment disorder）：是指在明显的生活改变或环境变化时所产生的短期和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等。但并不出现精神病性症状。症状持续一般不超过6个月。诊断要点： 1.有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）； 2.有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用。3.以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，表现为适应不良的行为障碍。 4.存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上

17、述障碍的诊断标准。 5.社会功能受损。（严重程度标准）6.精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。（病程标准） 7.排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍以及品行障碍等。（排除标准）诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况：l 有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据;l 脑病变和精神症状发作有时间上的关系;l 精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化;l 精神症状不是由其他病因引起（如家族遗传或应激等诱发因素）。谵妄（delirium）是一组表现为急性，一过性，广泛性

18、的认知障碍，尤其以意识障碍为主要特征。因急性起病，病程短暂，病变发展迅速，故又称为急性脑病综合征（acute brain syndrome）。谵妄的临床表现及特征：£ 意识障碍：神志恍惚、注意力不集中，对周围环境与事物的清晰度降低等（环境意识障碍）；£ 昼夜节律变化：昼轻夜重。£ 定向障碍：对时间、地点定向障碍，严重者可出现人物定向障碍。£ 记忆障碍：即刻记忆和近记忆障碍最明显，尤其对新近事物难以识记。£ 睡眠-觉醒周期不规律，白天嗜睡，晚上失眠，症状好转后可有遗忘。£ 感知障碍：可出现感觉过敏、错觉和幻觉。幻觉出现率为40%-70%

19、，以幻觉最常见。£ 精神运动障碍：兴奋躁动，呈紊乱性精神运动性兴奋或精神运动性抑制，如缄默、木僵。£ 情绪障碍：可出现焦虑、抑郁、愤怒。受幻觉影响可产生继发性的片断妄想、冲动行为。£ 植物神经功能障碍：如皮肤潮红或苍白，多汗或无汗、瞳孔、心跳、血压、体温改变等。£ 症状波动性大：通常是晚上重些，有人称为“日落效应”（sundown effect)。痴呆（dementia）是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，而没有意识障碍。因起病缓慢、病程较长，故又称为慢性脑病综合症（chronic brain sy

20、ndrome）。痴呆的临床表现：£ 记忆减退：记忆减退是必备且早发的症状，早期近记忆障碍，晚期远记忆受损，虚构（confabulation）：弥补记忆方面的缺损。£ 思维障碍：思维缓慢、贫乏、理解力、判断力差。£ 定向力障碍：时间、地点、人物定向障碍。£ 语言障碍：用词困难、命名不能、语言重复、刻板，不连贯，重度痴呆者表现缄默。£ 人格改变：主动性差、退缩、冲动、幼稚行为等。£ 社会功能受损：对自己熟悉的工作不能完成，日常生活不能自理。抑郁症假性痴呆与真性痴呆的区别： 抑郁症假性痴呆 真性痴呆起病 较急 多缓慢病诉 强调“记忆力差”

21、否认或淡化智能缺陷 “不能用脑子” 并力图掩盖与弥补症状 情绪抑郁先于 智能缺损在先先后 智能缺陷 既往抑郁史 常有 不一定情绪 抑郁、苦恼 情绪较淡漠，肤浅 情绪不稳定，突出行为 动作缓慢，常答 笨拙与智能缺 不知道 损程度相称对智能测验的态度 答话慢，常答不知道 努力想答好和做好未能完成时显得沮丧,生气,智测成绩 有的项目好，有的不好， 普遍不好，而且前后一致 前后也不一致 遗忘综合症又称柯萨可夫氏综合症（korsakoff syndrome)，是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。 遗忘综合征临床表现：1、记忆障碍

22、：主要是近记忆障碍。2、错构、虚构：捏造生动详细的情节来弥补记忆缺损。3、认知功能和技能相对保持完好不同躯体疾病所致精神障碍的临床特征1、精神障碍与原发躯体疾病在程度上常呈平行关系，其临床表现出随躯体疾病的严重程度变化而转变，症状具有昼轻夜重的特点。2、病程和预后取决于躯体疾病的病程和严重程度,预后一般是可逆的、恢复后大多不遗留精神缺陷。3、精神症状的非特异性：即不同的病因可引起相似的精神障碍；而相同病因也可以出现不同的精神障碍。4、急性躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变也可由急性期迁延而来。诊断原则：1）有躯体疾病的依据；2）精神症状出现与躯体疾

23、病的进展有时间上的联系。一般躯体病在前，精神症状发生在其后。3）精神症状常随其基础疾病的缓解而改善，或因其加剧而恶化。4）精神症状不能归因于其他精神疾病。心境障碍（mood disorder）,又称情感性精神障碍（affective disorder）, 是由各种原因引起的以显著而持久的情感或心境改变为主要临床特征的一组疾病。临床特征：情感高涨或低落为主要或原发症状，常伴有相应的认知和行为改变。多为间歇性病程，具有反复发作的倾向， 间歇期精神活动基本正常，部分可有残留症状或转为慢性病程。临床表现：(一)躁狂发作(manic episode):典型临床表现为情感（心境）高涨、思维奔逸和活动增多等

24、“三高”症状。1. 情感（心境）高涨2. 思维奔逸3. 活动增多、意志行为增强4. 夸大观念及夸大妄想5. 睡眠需求减少 睡眠减少，但无疲倦感6. 其他症状: 食欲增加 ，性欲亢进； 自知力丧失(二)抑郁发作(depressive episode)：主要表现为 情绪（心境）低落、思维迟缓、意志活动减退等“三低”症状。1情绪（心境）低落：晨重夜轻2、思维迟缓3、兴趣缺乏4、快感缺乏5、意志活动减退6.抑郁性认知 ：“三无”症状：无助、无望、无用7.生物学症状，躯体症状：主要有睡眠障碍（早醒）、乏力、食欲减退8、精神病性症状9、精神运动性改变：焦虑、运动性迟滞或激越（三）混合发作临床分型：（一）

25、抑郁障碍：轻度、中度通常不会出现幻觉、妄想等精神病学症状，常伴有躯体症状。重度抑郁常出现精神病学症状，多与抑郁心境相协调。（二） 双相障碍：临床特点：反复（至少两次）出现心境和活动水平的明显改变，有时心境高涨、思维奔逸和活动增多，有时心境低落、思维迟缓和活动减少。间歇期完全缓解。典型的形式是躁狂和抑郁交替发作。（三） 持续性心境障碍：1.环性心境障碍：主要特征是持续性心境不稳定，心境高涨与低落反复交替出现，但程度均较轻，不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。 2、恶劣心境：原称为抑郁性神经症，是以持久心境低落为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。影响抑郁障碍复发的因素有：1.维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不

26、足 2.生活事件及应激事件 3.社会适应不良 4.慢性躯体疾病 5.缺乏社会和家庭的支持 6.阳性心境障碍家族史诊断标准：1、抑郁发作：在ICD10中，抑郁发作是指首次发作的抑郁障碍和复发的抑郁障碍，不包括双向抑郁。具有心境低落，兴趣和愉快感丧失，精力不济或疲惫感等典型症状。其他常见症状有：）集中注意力和注意的能力降低；）自我评价降低；）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；）认为前途暗淡悲观；）自杀或自伤的观念或行为；）睡眠障碍；）食欲下降。病程至少持续周。根据抑郁发作的程度，将其分为轻度,中度,重度。（）轻度抑郁：是指具有至少条典型症状，再加上至少条其他症状，且患者的日常工作和社交活

27、动有一定困难，患者的社会功能受到影响。（）中度抑郁：是指具有至少条典型症状，再加上至少（最好条）其他症状，且患者工作，社交或家务活动有相当困难。（）重度抑郁：是指条典型症状都应存在，并加上至少条其他症状，其中某些症状应达到严重的程度；症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足周的诊断也是合理的。2、躁狂发作，临床亚型： （）轻躁狂：心境高涨或易激惹。对于个体来讲已达到肯定异常的程度，且至少持续天必须具备以下条，且对个人日常的生活及工作有一定的影响： ）活动增加或坐卧不宁；）语量增多；）注意集中困难或随境转移；）睡眠需要减少；）性功能增强；）轻度挥霍或行为轻率，不负责任；）社交活动增多或过分亲昵。

28、（2）躁狂发作：心境明显高涨，易激惹，与个体所处环境不协调。至少具有以下条（若仅为易激惹，需条）： ）活动增加，丧失社会约束力以致行为出格；）言语增多；）意念飘忽或思维奔逸；）注意力不集中或随境转移；）自我评价过高或夸大；）睡眠需要减少；）鲁莽行为（如挥霍，不负责任）；）性欲亢进。病程至少持续周。.双相障碍 临床上以目前发作类型确定双向障碍的亚型：）目前为轻躁狂；2）目前为不伴精神病性症状的躁狂发作；3）目前为伴有精神病性症状的躁狂发作；4）目前为轻度或中度抑郁；）目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作；6）目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作；7）目前为混合性发作；）目前为缓解状态。、环性心境

29、指反复出现轻度心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。 心境不稳定至少年，可伴有或不伴有心境正常间歇期，社会功能受损较轻。.恶劣心境是慢性的心境低落，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，目前均不符合轻度或中度复发性抑郁标准，同时无躁狂症状。至少年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周。社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。（一）双相障碍的治疗 .综合治疗原则； .个体化治疗； .长期治疗原则； 4.心境稳定剂为基础治疗原则； 5.联合用药治疗原则； 6.定期检测血药浓度原则。（二）抑郁障碍的治疗1.治疗目标：）提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率；）提高生存质

30、量，恢复社会功能；）预防复发神经症神经症（neurosis）是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。神经症的共性：起病常与心理社会因素有关；患者病前常有一定的易患素质和人格基础；症状没有相应的“器质性病变”为基础；一般没有明显或持续的精神病性症状；对疾病的痛苦体验；一般自知力完好 ，有求治要求。病程大多持续迁延。神经症分类(ICD-10)：Phobia 恐惧症Panic disorder 急性焦虑障碍(惊恐障碍)General anxiety disorder 广泛性焦虑障碍Obsessive-compulsive disorder 强迫障碍Neurasthe

31、nia 神经衰弱Somatoform disorder 躯体形式障碍Hysteria 癔症（分离性障碍）应激相关障碍焦虑症的临床表现：心理症状：担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感等焦虑情感为主，伴有注意力不能集中、警觉性增高、记忆障碍等。躯体症状：主要为交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高、心悸、气促、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻及性功能障碍等。运动症状：震颤、小动作增多、静坐不能、徘徊及激越等。急性焦虑-惊恐障碍 慢性焦虑-广泛性焦虑障碍惊恐障碍（panic disorder，PD）又称急性焦虑障碍。主要特点是突然发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验，一般历时5-20分钟，

32、伴濒死感或失控感，患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神经功能失调的症状 临床表现：特点：莫名突发惊恐，随即缓解，间歇期有预期焦虑，部分患者有回避行为。 1、惊恐发作 在没有客观危险的环境下发作，或发作无明显而固定的诱因。发作时突然出现强烈恐惧，出现濒死感或失控感。 伴自主神经功能紊乱：心悸，胸闷，呼吸困难，头痛头昏、四肢麻木等。 起病急骤，终止迅速，一般历时数分钟至数十分钟，但不久可突然再发。2、预期焦虑 发作后的间歇期仍心有余悸，担心再发，虚弱无力，需要数小时到数天才能恢复。3、回避行为 60%的患者对再次发作有持续性的焦虑和关注，害怕发作产生不幸后果。 由于担心发病时得不到

33、帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，渐渐发展为广场恐惧症。 （一）诊断要点：1、以惊恐发作为主要临床症状，并伴有自主神经相关症状。2、1个月内存在数次严重焦虑（惊恐）反复发作，且：（1）发作出现在没有客观危险的环境；（2）发作不局限于已知的或可预测的情境；（3）发作间期基本没有焦虑症状。3、排除其他精神障碍和躯体疾病。 （二）鉴别诊断1、躯体疾病（心脏疾病、甲亢、癫痫）；2、广场恐惧、社交焦虑障碍等：只有不可预测的惊恐发作才作出惊恐障碍的诊断。3、药物使用或精神活性物质滥用及戒断：使用某些药物甲状腺素、类固醇、茶碱、SSRIs等可导致惊恐发作；精神活性物质如酒、可卡因、苯

34、二氮卓类药物的使用和戒断。广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder,GAD）是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍，常常有不明原因的提心吊胆、紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱、肌肉紧张及运动性不安。临床表现：1、精神性焦虑 精神上的过度担心是焦虑症状的核心。对未来可能发生的、难以预测的某种危险或不幸事件经常担心。 有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验，称为自由浮动性焦虑。 有的患者担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为预期焦虑。2、躯体性焦虑：表现为运动性不安与肌肉紧张。

35、紧张性头痛也很常见。3、自主神经功能紊乱：如心慌、胸闷、气急、头晕、多汗、面部潮红或苍白、口干、胃部不适等。4、其他症状：合并有疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格阶解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。（一）诊断要点 一次焦虑发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，包括： 1、恐慌（为将来的烦恼感到不幸） 2、运动性紧张（坐卧不宁、紧张性头痛） 3、自主神经活动亢进（出汗、心动过速）（二）鉴别诊断1、躯体疾病所致焦虑：高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗死、脑梗死等，甲状腺功能亢进、低血糖、系统性红斑狼疮等均有焦虑症状，而对疾病的焦虑反应加重了疾病，此时

36、的治疗应同时针对原发疾病和焦虑障碍。2、药源性焦虑：许多药物在长期应用、过量或中毒、戒断时可导致典型的焦虑症状。如甲状腺素、类固醇、茶碱、抗精神病药物等。3、精神疾病所致焦虑：（1）抑郁障碍：广泛性焦虑障碍与抑郁障碍有许多症状重叠，分别评估，且优先考虑抑郁障碍的诊断。（2）其他焦虑障碍：最常合并惊恐障碍。（3）精神分裂症：也可出现明显焦虑，只要发现有精神病性症状，就不考虑广泛性焦虑障碍的诊断。强迫障碍（obsessive-compulsive disorder,OCD） 的基本特征是来源于自我的强迫观念和强迫行为，这些观念和行为是没有必要或异常的，是违反自己意愿的，强迫与反强迫的强烈冲突使患者

37、感到焦虑和痛苦，但无法摆脱，病程迁延患者可表现出仪式行为，此时焦虑和精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。临床表现：1、多发病于青春期，75%的患者起病于30岁前，发病年龄20岁左右。2、患病率0.3-0.5，国内外相近。3、部分患者在一年内缓解，病情超过一年者通常为持续波动的病程。4、OCD共病其他精神障碍的比例较高，依次为抑郁障碍、惊恐发作、疑病症、贪食症等。5、其基本症状为强迫观念和强迫行为。（一）强迫观念强迫思维：地震强迫性穷思竭虑：究竟是先有鸡还是先有蛋？强迫怀疑：门窗是否关好？强迫联想：对立性质的联想，如和平-战争强迫回忆：反复呈现经历过的事情强迫意向：看到异性就想拥抱（二）强迫动作和

38、行为强迫检查：检查门窗、煤气强迫洗涤强迫性仪式动作强迫询问（三）回避行为：回避可能是强迫障碍最突出的症状。（四）其他：焦虑常继发于强迫思维和（或）强迫动作，强迫症状加重时可出现抑郁。（一）诊断要点：必须在连续两周中的大多数时间存在强迫观念和强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。 具备以下特点：1、必须被看做是患者自己的思维或冲动；2、必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制；3、实施动作的想法本身应该是令人不愉快的；4、想法、表现、或冲动必须是令人不快地一再出现。（二）鉴别诊断1、精神分裂症:可出现强迫症状，但患者无自知力。最主要是患者具有精

39、神分裂症的阴性或阳性症状。2、抑郁障碍：抑郁障碍和强迫障碍经常共存。对于急性发作的精神障碍，优先考虑首先出现的症状。3、恐惧症和焦虑障碍：恐惧症和焦虑障碍、强迫障碍均有焦虑表现。4、脑器质性精神障碍:基底核病变，可出现强迫症状，神经系统病史、体征及相关辅助检查可有助于鉴别。精神发育迟滞：MR是一组在中枢神经系统发育成熟以前（通常指18岁以前）起病，以智力低下和社会适应困难为临床特征的精神障碍（或综合征）。临床表现 MR主要临床表现是不同程度的智力低下和社会适应不良（困难），即智力低于70以下。 WHO根据临床表现的严重程度和智商值(intelligence quotient,IQ)把MR分为四

40、级： 1.轻度MR IQ在5069之间，成年以后可达912岁的心理年龄水平。过去又称愚鲁，最多见，约占MR的7585%。在幼儿期智能发育较同龄儿童迟缓，语言词汇不丰富、理解力差，上小学学习困难，常不及格。 2中度MR(原又称痴愚) IQ在3549之间，成年以后可达69岁的心理年龄水平。约占MR10%。 患儿从小智能和运动发育明显比同龄儿童迟缓，语言发育差，发音不清楚，能掌握一些日常用语，但词汇贫乏，能计算个位数加减法，不能适应普通小学学习。能做简单劳动，质量差。在指导下可学会自理简单生活。 这类患儿常合并有脑损害。 3重度MR IQ在2034之间，成年以后可达36岁的心理年龄水平。占34% 。

41、 患儿出生即可出现明显的发育延迟、言语发育障碍，社会适应能力等明显缺陷。经过反复训练能学会简单语句，但不能进行有效交流。不会计数、不能学习、不会劳动，日常生活需人照料。无社会行为能力。 可同时伴显著运动功能损害或脑部损害。4极重度MR IQ在20以下，成年以后可达3岁以下的心理年龄水平，占所有MR的12%左右。 完全无语言能力，不会说话、不知躲避危险、不认识亲人。仅有原始情绪，如哭闹、吼叫，生活不能自理、大小便失禁。 常合并严重脑部损害，伴有躯体畸形。 部分患者可能伴有一些精神症状，如注意缺陷、情绪易激动、冲动行为、刻板或强迫行为等。分离（转换）性障碍临床表现：其共同特点是部分或全部丧失了对过

42、去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感爆发。1分离性遗忘(dissociative amnesia) ：突然出现不能回忆自己的重要事情，遗忘可以是部分性和选择性。2分离性漫游(dissociative fugue) ：从家中或工作场所出走，到外地旅行，历时几十分钟到几天，清醒后对其不能回忆。3分离性木僵(dissociative stupor) ：精神创伤之后，长时间维持固定姿势，完全没有言语，一般数十分钟即可自行醒转。4出神与附体（trance and possession disorders） ：常见于农村妇女，发作时意识范围狭窄，以死去多年的亲人或邻居的口气说话，或自称是某某神仙的化身

43、，或称进入阴曹地府，说一些“阴间”的事情，与迷信、宗教或文化落后有关。5分离性运动和感觉障碍 （dissociative motor and sensory disorders) （1）分离性运动障碍 (dissociative motor disorders) 肢体瘫痪、肢体震颤、 抽动和肌阵挛， 起立不能、步行不能， 失音症（2）分离性抽搐(dissociative convulsions) ：类似于癫痫发作的状态。医师进入病房或家属探视时发作。（3）分离性感觉障碍 (dissociate anaesthesia and sensory loss) 感觉缺失 感觉过敏 感觉异常 视觉障碍 听觉障碍鉴别诊断：癫痫：分离性抽搐应与癫痫发作相鉴别 癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间；发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆；脑电图检查有特征变化 。治疗中应贯彻以下原则： 不直接针对症状； 不鼓励症状的残留； 掌握适当的环境； 采取综合治疗方法。如催眠、家庭治疗、心理治疗等。精神药物（psychotropic drugs）： 按临床作用特点主要分为四类： 抗精神病药物（anti