上消化道大出血（课堂PPT）

1、共同学习，共同进步zhaochangpu2上消化道大出血上消化道大出血zhaochangpu34上消化道大出血河南省中医院赵长普zhaochangpu5概述zhaochangpu6 上消化道上消化道大出血大出血数小时内失血量达数小时内失血量达1000ml1000ml以上以上或循环血量的或循环血量的20%20%以上以上zhaochangpu7分类分类 慢性隐性出血慢性隐性出血 慢性显性出血慢性显性出血 急性大量出血急性大量出血zhaochangpu8概概 述述一一 般般 病病 因因本本 科科 常常 见见 病病 因因病病 因因 病病 机机一一 般般 处处 理理长长 期期 医医 嘱嘱临临 时时 医医

2、 嘱嘱临临 床床 处处 理理常常 见见 并并 发发 症症并并 发发 症症 处处 理理预预 后后上上 消消 化化 道道 大大 出出 血血zhaochangpu9病因病机zhaochangpu10病因病机（病因病机（1 1）可能引起上消化道出血的疾病有一、 消化系统疾病：1.食管疾病：食管癌、食管炎、食管异物、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管静脉曲张破裂及食管外伤等2.胃及十二指肠疾病：胃十二指肠溃疡病、急性或慢性胃炎、应激性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃粘膜脱垂症、胃恶性肿瘤、良性肿瘤、膈疝与胃部手术后出血3.肝、胆、胰疾病：肝硬化食管与胃底静脉曲张破裂、急性出血性胆管炎、壶腹癌、总胆管癌、胆囊癌、胆道与

3、胆囊结石以及胆囊血管瘤或肝动脉瘤破裂等zhaochangpu11病因病机（病因病机（2 2）二、全身性疾病1.血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、何杰金氏病、血友病、弥散性血管内凝血、真性红细胞增多症等2.急性传染病：猩红热、败血症、暴发性肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等3.其他原因：尿毒症、脑出血、颅内疾病昏迷之患者并发应激性溃疡、血管瘤、结节性多动脉炎等zhaochangpu12三、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化：结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征（Budd-Ch

4、iari综合征）病因病机（病因病机（3 3）zhaochangpu13病因病机（病因病机（4 4）呕血的三大主要原因消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂出血急性胃粘膜病变zhaochangpu14病因病机（病因病机（5 5）本科常见的病因主要是门脉高压性胃病；胃及十二指肠溃疡出血和肝硬化合并的食管或（和）胃底静脉曲张出血上消化道出血是肝硬化门脉高压最常见的并发症，病死率很高。北京友谊医院住院肝硬化1369例中，并发上消化道出血者575例，占42%，其中约75%为食管胃底静脉破裂（EVB）导致同济医院报告104例肝硬化上消化道出血急诊胃镜检查的结果，证实出血病因依次为EVB占75%，门脉高压性胃病1

5、3.4%，消化道溃疡7.8%，其他原因3.8%zhaochangpu15综上所述上消化道出血最常见的病因依次是消化性溃疡上消化道出血最常见的病因依次是消化性溃疡急性胃黏膜病变、食管胃底急性胃黏膜病变、食管胃底V V曲张、曲张、门脉高压性胃病、胃癌、食管溃疡、门脉高压性胃病、胃癌、食管溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、十二指肠糜烂食管贲门黏膜撕裂症、十二指肠糜烂zhaochangpu16十二指肠球部活动期（A2期）溃疡zhaochangpu17十二指肠球部愈合期（H1）溃疡zhaochangpu18十二指肠球部瘢痕期（S1）溃疡zhaochangpu19十二指肠霜斑样溃疡zhaochangpu20十二指

6、肠球后溃疡zhaochangpu21十二指肠对吻溃疡zhaochangpu22胃体中下段至胃窦粘膜见多处散在点片状充血水肿糜烂，表面附渗出物zhaochangpu23胃体中下段至胃窦粘膜见多处散在点片状充血水肿糜烂，表面附渗出物zhaochangpu24正常食管粘膜zhaochangpu25距门齿22cm以下至贲门于食管四壁见四条蓝色曲张静脉呈结节状突入管腔zhaochangpu26距门齿22cm以下至贲门于食管四壁见四条蓝色曲张静脉呈结节状突入管腔zhaochangpu27距门齿22cm以下至贲门于食管四壁见四条蓝色曲张静脉呈结节状突入管腔zhaochangpu28zhaochangpu29

7、zhaochangpu30zhaochangpu31&zhaochangpu32临床表现呕血和黑便上消化道出血的特征表现失血性周围循环衰竭发热38.5贫血氮质血症zhaochangpu33出血量的估计出血量的估计 肉眼所见的呕血及黑便量虽可大略估计出血量，但不够准确和可靠，因有时大量的血液可滞留于胃肠道内，并未呕出或排出，造成似乎出血量不多的假象。故出血量应根据患者的全身表现、心率的快慢积血压的高低等来评估。临床上把出血分为轻度、中度和重度。具体情况见下表zhaochangpu34出血量的估计出血量的估计分度分度出血量出血量（mlml）心率心率（次（次/ /分）分）血压血压（mmHgm

8、mHg）症症 状状轻度轻度500基本正常基本正常仅有头晕、腹部不适中度中度800-1500100血压降低SBP100眩晕，坐位尤为明显，并有恶心、心悸、口干、尿少等重度重度1500120血压降低SBP90头晕、面色苍白、手足冷厥、出冷汗、不安、神志恍惚，甚至昏倒，脉搏细速，休克状态n说明：OB（+）提示出血量在5ml/日以上；黑粪的出现说明出血量在50-70ml/日；胃内蓄积血量达250-300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。zhaochangpu35出血持续或停止的判断出血持续或停止的判断可根据下列表现来确定v意识由

9、模糊转为清晰，心率由快转慢，血压升高至正常范围，表示出血好转或停止，反之则表示仍在出血v肠鸣增加，不断排暗红色粪便也表示出血未止v定期从检测的胃管或三腔两囊管中抽吸胃液，也可了解出血是否停止v从血红蛋白、红细胞总数、红细胞容积及血浆尿素氮含量测定来了解出血是否停止（临床上无明显脱水或肾功临床上无明显脱水或肾功能不全证据，而血尿素氮继续升高或持续超过能不全证据，而血尿素氮继续升高或持续超过3-43-4天者，提示上消化道继天者，提示上消化道继续出血或有再出血续出血或有再出血）zhaochangpu36呕血与咯血的鉴别要点呕血与咯血的鉴别要点鉴别项目鉴别项目呕血呕血咯血咯血出血基本病出血基本病因因消

10、化性溃疡、肝硬化、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害、胃癌等肺结核、支气管扩张症、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等出血方式出血方式呕出咯出出血先兆出血先兆恶心、上腹不适或疼痛、头晕、心悸、晕厥咳嗽、喉痒、胸闷、气急等出血物性状出血物性状棕褐色、咖啡渣样、有时混杂食物、常呈酸性鲜红色、有气泡与痰液、常呈碱性出血喉情况出血喉情况伴有黑粪有血丝痰、无黑粪（除非咯血在口腔内再被吞下）zhaochangpu37病理生理反应病理生理反应 发热发热 脾脏缩小脾脏缩小体位性低血压体位性低血压血容量扩张血容量扩张氮质血症氮质血症 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭血象变化血象变化zhaochangpu38病因诊断胃镜检

11、查选择性腹腔动脉造影X线钡餐检查zhaochangpu39临床处理zhaochangpu40补液、输血、抗休克大出血休克病人有时补晶体液比输血更重要大出血休克病人有时补晶体液比输血更重要输血指征：输血指征：HbHb7g/L7g/L、HRHR120120次次/ /分、收缩压分、收缩压90mmHg90mmHg每日液体量约每日液体量约250025003000ml3000mlzhaochangpu41临床处理（临床处理（1 1）一般处理（12条）v内科护理常规v一级护理v（暂）禁食v病危通知（家属签字）v留陪一人（家属签字）v记24小时出入水量v多参数监护（BP、P、T、EKG）zhaochangpu

12、42v绝对卧床休息v持续低流量吸氧v建立2-3条静脉通道v患者出现昏迷状态时要留置导尿v中药灌肠（或中药直肠滴注） 200ml 2/日临床处理（临床处理（2 2）zhaochangpu43临床处理（临床处理（3 3）长期医嘱的用药原则v降门脉压类药物v止血类药物v保护消化道粘膜类药物v抗生素类药物v扩容类药物v营养类药物v保肝类药物v调节水、电解质平衡类药物v其他的治疗手段zhaochangpu44临床处理（临床处理（4 4）降门脉压类药物的应用v善宁（善得定）注射液：100ug/支1.善宁针100-200ug iv st。2.善宁针100ug+5%葡萄糖液250ml ivgtt q4h（20

13、滴/分或用输液泵控制）。施（思）他宁注射液：3mg/支v1.施他宁针3mg+5%葡萄糖液（或生理盐水）500ml ivgtt q12h（14滴/分或用输液泵控制）。v2.必要时可抽取上述溶液50ml iv st（冲击）。zhaochangpu45临床处理（临床处理（5 5）止血类药物的应用v 正肾针20mg+生理盐水250ml，sig 30ml q2h pov 凝血酶针2000U+生理盐水20ml，sig q2h pov 维生素K1针20-40mg，加液体静滴，1-2次/日v 止血敏4.0+止血芳酸0.4+葡萄糖液250ml ivgtt qdv 垂体后叶素针10-20U+10%葡萄糖液100m

14、l ivgtt（必要时3-4小时重复使用，但高血压、冠心病患者禁用）zhaochangpu46临床处理（临床处理（6 6）保护消化道粘膜药物的应用v洛赛克针40mg+生理盐水100ml ivgtt q12hv富诗坦针40mg+生理盐水100ml ivgtt q12hv普尔太液250ml ivgtt q12hv西咪替丁针0.4-0.6+5%葡萄糖液100ml ivgtt q12hv瑞咪汀针0.4-0.6+5%葡萄糖液100ml ivgtt q12hv洛赛克、富诗坦、西咪替丁、瑞咪汀等药可加25%葡萄糖液（生理盐水）20ml iv q12hv泰胃美针0.4+10%葡萄糖液100ml ivgtt q

15、dzhaochangpu47临床处理（临床处理（7 7）抗生素类药物的应用v头孢曲松钠针2.0+生理盐水100ml ivgtt q12hv头孢噻肟钠针2.0+生理盐水100ml ivgtt q12hv头孢哌酮钠针2.0+生理盐水100ml ivgtt q12hzhaochangpu48临床处理（临床处理（8 8）扩容类药物的应用v706代血浆液500ml ivgtt qdv低分子右旋糖酐液500ml ivgtt qd（1000ml/日） v林格氏液液500ml ivgtt qdv生理盐水250-500ml ivgtt sosv其他血浆代用品zhaochangpu49临床处理（临床处理（9 9）

16、营养类药物的应用v同型血浆200-400ml ivgtt qod-qdv同型全血200-400ml ivgtt qod-qdv脂肪乳液250ml ivgtt qdv人血白蛋白液50ml ivgtt qod-qdzhaochangpu50临床处理（临床处理（10 10）保肝、免疫调节剂类药物的应用v 门冬氨酸钾镁针20mlv 甘利欣针100-200mgv 强力宁针80-120mlv 阿拓莫兰针1.2-1.8v 促肝细胞生长素针100-120mgv 威佳针120ugv 河山胸腺肽针100-120mgv 胸腺五肽针1.0mgv 胸腺肽1（日达仙）针1.6mgzhaochangpu51临床处理（临床处

17、理（11 11）调节水、电解质平衡药物的应用v维生素B、C、K类药物的使用v门冬氨酸钾镁针的使用v钾的补充（见尿补钾，溶液浓度0.3%）v氯、钠的补充（生理盐水100ml+10%氯化钠针20ml ivgtt sos，浓度3% ）v10%葡萄糖酸钙针10ml+25%葡萄糖液40ml iv s.o.szhaochangpu52临床处理（临床处理（12 12）其他的治疗手段v三腔两囊管压迫止血（止血成功率44-96%）v胃镜下食管硬化疗法和静脉套扎术止血（成功率90%）v胃镜下喷药止血v急诊外科局部手术止血v外科脾切+断流术v介入治疗（经颈静脉肝内门体静脉支撑器分流术-TIPSS）zhaochang

18、pu53临床处理（临床处理（13 13）临时医嘱的处理原则：v必要的检验项目v血常规v尿常规v大便常规+潜血v胃镜检查v大或小肝功能v乙肝六项（病原学检查）v电解质（肾功能）vB超或彩超（必要时做CT）zhaochangpu54临床处理（临床处理（14 14）v胸透（片）v心电图v血脂四项v血凝四项v甲胎蛋白（AFP）v肝纤维化四项v申请血浆、全血（根据出血量多少而定申请量）v必要的皮试试验zhaochangpu55临床处理的补充说明临床处理的补充说明通常所指的六个通道v1.氧气管v2.输液管v3.鼻饲管v4.导尿管v5.输血管v6.善宁（思他宁）输入管zhaochangpu56气囊压迫止血

19、经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊（约然后注气入胃囊（约150-200mL150-200mL），），向外加压牵引，用以压迫胃底，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注入食管囊（约若未能止血，再注入食管囊（约70-80ml70-80ml）, ,压迫食管曲张静脉压迫食管曲张静脉注：持续时间不应超过注：持续时间不应超过2424小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引缺点：痛苦大、并发症多如吸入性肺炎、窒息、食管炎。缺点：痛苦大、并发症多如吸入性肺炎、窒息、食管炎。食管粘膜坏死、心律失常等，由于不能长期压迫，食管粘膜坏死、心律失常等，由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高停用后早期再出血率高zhaochangpu57中医药处理中医药处理单味大黄v 每次服用生大黄粉3克（或相当于生大黄3克之其他大黄制剂），每日3次，血止后停服二白一黄散v