多发伤伴休克患者护理

1、 1 1例急诊介入联合外固定支架救治例急诊介入联合外固定支架救治严重多发伤中骨盆骨折伴休克患者的护理严重多发伤中骨盆骨折伴休克患者的护理常州二院阳湖院区常州二院阳湖院区 重症监护科重症监护科(ICU)(ICU)病史介绍病史介绍疾病护理疾病护理1 12 23 3查房进行时查房进行时经验分享经验分享 疾病相关知识拓展疾病相关知识拓展45 小结小结有奖知识问答0102主诉主诉: :车祸致全身多处外伤伴疼痛二小时余车祸致全身多处外伤伴疼痛二小时余入院诊断：入院诊断：骨盆骨折骨盆骨折、失血性休克失血性休克、闭合性闭合性 腹部外伤腹部外伤、全身多处软组织挫伤全身多处软组织挫伤一、病史介绍一、病史介绍 患者

2、：史某患者：史某 年龄：年龄：4949岁岁 查体：查体：T T: :不升，不升，HRHR: :126126次次/ /分分，BPBP: :84/62mmHg84/62mmHg,R,R: :1414次次/ /分分, , 神志神志: :模糊模糊，双侧瞳孔直径，双侧瞳孔直径2.5mm2.5mm，对光反射迟钝，四肢可见多，对光反射迟钝，四肢可见多处软组织挫伤，处软组织挫伤，骨盆挤压分离征（骨盆挤压分离征（+ +）。）。实验室检查：实验室检查：WBC： 27.09x109/L，N 77.04%，HGB 80g/L血气分析血气分析：Lac 6.7mmol/L，HCO3：11.8mmol/L，BE -13.3

3、mmol/L凝血常规凝血常规：PT 16.1s，FBG 0.6g/L，D-二聚体二聚体 40mg/L辅助检查辅助检查：X片：片：两肺纹理增多，腰椎退行性变，两肺纹理增多，腰椎退行性变，L5横突骨折横突骨折左侧髋骨、髋臼耻骨上下支骨折。右侧耻骨上支骨皮质欠光整。左侧髋骨、髋臼耻骨上下支骨折。右侧耻骨上支骨皮质欠光整。B超：超：脾上极包膜下脾上极包膜下少量积液少量积液，肝肾未见异常，腹腔未见明显积液。，肝肾未见异常，腹腔未见明显积液。 1 1月月3030日入日入ICUICU时时病情进展病情进展入科后血压低，入科后血压低，休克休克立即予立即予开放开放静脉通路、静脉通路、予补予补液、输血、血浆液、输血

4、、血浆、冷沉淀冷沉淀以纠正等以纠正等对症支持治疗对症支持治疗n患者骨盆骨折患者骨盆骨折,出血量较多出血量较多n急诊急诊DSA室局室局麻下行麻下行“左髂内左髂内动脉栓塞术动脉栓塞术”n骨盆外固定支骨盆外固定支架术架术术后回术后回ICU监护监护01-31 09:30 01-31 09:30 02-1102-12p患患者者SpOSpO2 286%86%，气促，气促明显明显BPBP180/109mmHg180/109mmHg，听诊两肺遍布湿罗音及听诊两肺遍布湿罗音及哮鸣音哮鸣音p予平喘、利尿等治疗，予平喘、利尿等治疗，患者症状无好转。考虑患者症状无好转。考虑ARDSARDSp立即行立即行经口气管插管经

5、口气管插管，接呼吸机辅助呼吸接呼吸机辅助呼吸p同时予胶体液置换组同时予胶体液置换组织间隙水分、利尿减轻织间隙水分、利尿减轻肺水肿等治疗。肺水肿等治疗。p患者神志转清患者神志转清p拔除经口气管插管拔除经口气管插管p转骨科继续治疗转骨科继续治疗p全麻下行全麻下行左髋臼、左髋臼、 左髂骨骨折切开复左髂骨骨折切开复 位内固定术位内固定术p术后再次入术后再次入ICUp术后予制动、抗感术后予制动、抗感 染、抑酸、补液、染、抑酸、补液、 肠内营养、抗凝等肠内营养、抗凝等对症治疗对症治疗病情进展病情进展二、疾病相关知识拓展二、疾病相关知识拓展1.骨盆挤压试验 定义：定义： 用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。患者

6、仰卧用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳称骨盆挤压试验阳性。性。或嘱患者采取侧卧位，检查者双手放于上侧髂骨或嘱患者采取侧卧位，检查者双手放于上侧髂骨部，向下按压，后法多用于检查骶髂关节病变部，向下按压，后法多用于检查骶髂关节病变。2.2.急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症Acute respiratory distress syndrome（一）（一）ARDSARDS定义定义p是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程是

7、发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起引起弥漫性肺间质及肺泡水肿弥漫性肺间质及肺泡水肿，以，以进行性低氧血症进行性低氧血症、呼吸窘迫、呼吸窘迫为特征的临床综合征。为特征的临床综合征。邱海波.ICU主治医师手册M.南京:江苏科学技术出版社.2013:174 （二）病（二）病 因因 直接直接肺损伤因素肺损伤因素 严重肺部感染严重肺部感染 误吸误吸,胃内容物吸入胃内容物吸入 肺挫伤肺挫伤 吸入有毒气体吸入有毒气体 淹溺淹溺 氧中毒氧中毒 肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤 间接间接肺损伤因素肺损伤因素 严重

8、感染严重感染 休克休克 严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 大量输血大量输血 体外循环体外循环 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 药物中毒药物中毒 输血相关的肺损伤输血相关的肺损伤（三）（三）ARDS的病理生理的病理生理（四）（四）ARDS诊断标准诊断标准1994年欧美联席会议（年欧美联席会议（AECC）诊断标准）诊断标准急性起病急性起病正位正位X X线胸片显示双肺均有斑片状阴影线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg18mmHg，或临床上无左心房压力，或临床上无左心房压力升高的征象升高的征象氧合障碍，氧合障碍，PaO2300mmHgPaO230

9、0mmHg或或200mmHg200mmHgARDS柏林诊断标准柏林诊断标准ARDS柏林新定义柏林新定义轻度轻度中度中度重度重度起病时间起病时间一周之内急性起病一周之内急性起病已知损伤或者新发的呼吸系统症状已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症低氧血症氧合指数（氧合指数（P/F） 201-300；PEEP5cmH2OP/F：200且且PEEP5cmH2OP/F：100且且PEEP10cmH2O肺水肿来源肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷不能被心功能不全或液体过负荷稀释稀释的呼吸衰竭的呼吸衰竭X线胸片线胸片双肺浸润影双肺浸润影双肺浸润影双肺浸润影至少累及至少累及3个象限个象限的浸润影的浸润影备

10、注：氧合指数（备注：氧合指数（P/F）：氧分压）：氧分压/吸入氧浓度吸入氧浓度The ARDS Definition Task Force.Acute respiratory distress syndrome the Berlin definition.JAMA,2012;307:doi:10.101.1001/jama.2012.5669（五）（五）ARDS临床表现临床表现起病急、进展快起病急、进展快典型典型ARDS表现表现体格检查体格检查肺部听诊肺部听诊呼吸困难、窘迫呼吸困难、窘迫一般氧疗方法难以纠正一般氧疗方法难以纠正RR、HR加快加快唇指发绀唇指发绀可闻及干啰音或哮鸣音可闻及干啰音或

11、哮鸣音后期出现湿啰音，双下肺为著后期出现湿啰音，双下肺为著多数在原发病多数在原发病2-3天内发生天内发生（六）（六）ARDS的治疗措施的治疗措施1.去除病因去除病因2.防治肺水肿防治肺水肿3.改善气体交换：改善气体交换：增加吸氧浓度，机械通气增加吸氧浓度，机械通气4.防治肺损伤：防治肺损伤：抗炎，抗氧化，抗继发性肺损伤抗炎，抗氧化，抗继发性肺损伤5.防治并发症：防治并发症：VAP，气压伤，应激性溃疡，气压伤，应激性溃疡，MODS/MOF6.特殊治疗特殊治疗:降低肺动脉高压，血液净化，膜肺氧合降低肺动脉高压，血液净化，膜肺氧合三、疾病护理三、疾病护理（一）护理问题（一）护理问题组织灌注不足组织灌

12、注不足低效型呼吸型态低效型呼吸型态有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能体温过低体温过低营养低于机体需要量营养低于机体需要量潜在并发症潜在并发症: :感染，感染，MODSMODS、DICDIC、栓塞、栓塞 护理要点护理要点1 1、抗休克急救护理、抗休克急救护理2 2、左髂内动脉栓塞术后护理、左髂内动脉栓塞术后护理（二）护理要点（二）护理要点3 3、并发症：、并发症：ARDSARDS的护理的护理4 4、骨盆支架外固定术护理、骨盆支架外固定术护理5 5、皮肤护理、皮肤护理6 6、心理护理、心理护理1.1生命体征观察：生命体征观察： 加强对患者的病情观察，持续动态的监测患者的加强对患者的病情观

13、察，持续动态的监测患者的HR,ABP,CVP,RR、SPO2，维持，维持HR120次次/分，收缩压分，收缩压80-90mmHg,MAP65mmHg，CVP5cmH2O。 注意观察患者神志、面色、皮肤、口唇颜色及四肢的皮肤色泽及注意观察患者神志、面色、皮肤、口唇颜色及四肢的皮肤色泽及温湿度，并做好记录。温湿度，并做好记录。 注意监测患者的尿量，维持每小时尿量注意监测患者的尿量，维持每小时尿量0.5ml/kg h。 动态地观察患者的血常规、尿常规、凝血常规、肾功能、电解质动态地观察患者的血常规、尿常规、凝血常规、肾功能、电解质及血气分析。及血气分析。积极有序的抗休克治疗，维持有效循环，是骨盆骨折合

14、并失血性休克救治成功的关键积极有序的抗休克治疗，维持有效循环，是骨盆骨折合并失血性休克救治成功的关键1、休克护理1.2做好液体复苏的管理： 输液，输血扩容是抗休克治疗的首要措施输液，输血扩容是抗休克治疗的首要措施 快速加压补液，扩充血容量快速加压补液，扩充血容量 在对出血未控制的失血性休克的患者而言，早期采用控制性液体复苏在对出血未控制的失血性休克的患者而言，早期采用控制性液体复苏，收缩压维持在，收缩压维持在80-90mmHg,保证重要脏器的灌注，并积极止血输液保证重要脏器的灌注，并积极止血输液过程根据过程根据HR，MAP，CVP，尿量调整输液及输血速度，合理安排输，尿量调整输液及输血速度，合

15、理安排输液顺序，寻求复苏平衡点，注意观察有无肺水肿，心衰的表现液顺序，寻求复苏平衡点，注意观察有无肺水肿，心衰的表现 6小时内达以下复苏目标：神志改善、心率减慢、血压升高（小时内达以下复苏目标：神志改善、心率减慢、血压升高（MAP65mmHg、CVP8-12cmH2O）和尿量增加（）和尿量增加（0.5ml/kg h），同时），同时监测血乳酸及碱缺失水平，因其与患者预后密切相关。监测血乳酸及碱缺失水平，因其与患者预后密切相关。1、休克护理 1.3吸氧：吸氧：氧流量氧流量6-8升升/分，根据缺氧情况调整氧流量，以迅分，根据缺氧情况调整氧流量，以迅速提高血氧含量速提高血氧含量 1.4严禁搬动患者：严

16、禁搬动患者：以免骨折断端再度擦伤血管、神经，以免骨折断端再度擦伤血管、神经，造成继发性损伤，引起更多出血造成继发性损伤，引起更多出血 1.5及时止血及时止血：左髂内动脉栓塞术左髂内动脉栓塞术2、左髂内动脉栓塞术后护理 2.1穿刺部位护理：穿刺部位护理：拔除导管后立即压迫止血拔除导管后立即压迫止血 20 30 min，确定无活动性，确定无活动性出血后用多层纱布加弹力绷带十字形加压包扎出血后用多层纱布加弹力绷带十字形加压包扎( 可触到可触到足背动脉搏动为宜足背动脉搏动为宜) 。穿刺处肢体制动穿刺处肢体制动 6 h 以上，以上，24 h 后松扎，松扎后穿刺后松扎，松扎后穿刺处肢体制动处肢体制动 30

17、 min，以利股动脉壁弹性恢复。，以利股动脉壁弹性恢复。期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。度、皮肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。2、左髂内动脉栓塞术后护理 2.2症状护理症状护理：n 观察观察n生命体征生命体征n意识状况意识状况n尿量尿量n皮肤粘膜皮肤粘膜n双下肢感觉运动双下肢感觉运动n监监测测n中心静脉压中心静脉压n血红蛋白血红蛋白n红细胞计数红细胞计数以明确是否以明确是否仍存在仍存在休克休克及其程度及其程度（是否存在再出血的可能）（是否存在再出血的可能） 2、左髂内动脉栓塞术后护理 2 .3

18、骨盆骨折部位护理：骨盆骨折部位护理：骨盆骨折骨盆骨折骨盆兜带骨盆兜带加压包扎，操作方便又可固定骨折的骨盆。加压包扎，操作方便又可固定骨折的骨盆。3.ARDS的护理n 3.1机械通气的护理机械通气的护理n 密切监测呼吸机使用时各种参数密切监测呼吸机使用时各种参数：n 呼吸模式选择同步间歇指令性通气（呼吸模式选择同步间歇指令性通气（SIMV）+压力支持通气模式（压力支持通气模式（PS），注意吸），注意吸气末平台压不超过气末平台压不超过30-35cmH2O，防止气压伤。，防止气压伤。n 适宜的呼气末正压（适宜的呼气末正压（PEEP）值）值:能提高患者功能残气量，达到改能提高患者功能残气量，达到改善氧

19、合功能和肺顺应性的目的。善氧合功能和肺顺应性的目的。n 小潮气量通气小潮气量通气 （Vt6-8ml/kg)01-31（急性（急性起病）起病）2-3（症状（症状改善）改善）2-12（拔除（拔除气管插气管插管前）管前）PEEP（cmH2O）855P/F(mmHg)201290300n动脉血气监测：动脉血气监测：根据血气分析值调整呼吸机参数根据血气分析值调整呼吸机参数,每次调整每次调整后要密切观察氧饱合度变化。后要密切观察氧饱合度变化。n呼吸的观察呼吸的观察:观察呼吸频率、胸廓的起伏，有无呼吸困难表观察呼吸频率、胸廓的起伏，有无呼吸困难表现，自主呼吸与机械通气的协调等，胸部听诊注意呼吸音的现，自主呼

20、吸与机械通气的协调等，胸部听诊注意呼吸音的性质、长短、强弱等。性质、长短、强弱等。n气道湿化护理：气道湿化护理：开启呼吸机湿化装置，湿化液选用开启呼吸机湿化装置，湿化液选用 灭菌注射用水，保持病室适宜的温度和湿度灭菌注射用水，保持病室适宜的温度和湿度n有效密闭气道，监测气囊压力：有效密闭气道，监测气囊压力：高容低压套囊压力在高容低压套囊压力在25-30cmH2O，每，每4小时监测一次小时监测一次n 保持呼吸道通畅，按需吸痰：保持呼吸道通畅，按需吸痰：n 根据患者咳嗽有痰、听诊有啰音、气道压力升高、动脉血氧根据患者咳嗽有痰、听诊有啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征及时吸痰分压

21、及血氧饱和度下降等指征及时吸痰n 应用密闭式吸痰管，避免中断应用密闭式吸痰管，避免中断PEEP，以避免已打开的肺泡，以避免已打开的肺泡再次萎陷而出现严重低氧血症再次萎陷而出现严重低氧血症n 吸痰后记录痰液的颜色、量及性质吸痰后记录痰液的颜色、量及性质 3.23.2呼吸机相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防抬高床头抬高床头30-4530-45（本例患者床头抬高（本例患者床头抬高5-105-10）患者行肠内营养期间，每患者行肠内营养期间，每4 4小时抽胃潴留，防误吸，返流小时抽胃潴留，防误吸，返流严格执行手卫生严格执行手卫生口腔护理每口腔护理每6 6小时一次小时一次每日唤醒和评估能否脱机拔管，尽

22、量缩短机械通气时间每日唤醒和评估能否脱机拔管，尽量缩短机械通气时间呼吸机管道不定期更换，如有痰液、血液污染应及时更换呼吸机管道不定期更换，如有痰液、血液污染应及时更换呼吸机管道积水杯应处于最低位，冷凝水应及时倾倒呼吸机管道积水杯应处于最低位，冷凝水应及时倾倒每每4 4小时监测气管内导管的套囊压力，使之保持在小时监测气管内导管的套囊压力，使之保持在20cmH20cmH2 2O O以以上，可降低上，可降低VAPVAP的发病率的发病率中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南指南(2013)J.中华内科杂志中华内科杂志,2013

23、,6(52):524-5433.ARDS的护理4、骨盆支架外固定术后护理n4.1保持外固定架位置正确保持外固定架位置正确：n护士每天检查外固定架螺丝有护士每天检查外固定架螺丝有无松动、钢针是否弯曲滑出，以无松动、钢针是否弯曲滑出，以防止因外固定架松动造成骨折移防止因外固定架松动造成骨折移位。位。n体位移动时应特别注意保护，体位移动时应特别注意保护，必要时需拍片检查和调整外固定必要时需拍片检查和调整外固定支架支架4、骨盆支架外固定术护理n 4.2加强术后钉眼护理加强术后钉眼护理n无菌敷料在钉眼周围覆盖无菌敷料在钉眼周围覆盖n每日取每日取75% 酒精行酒精行2 次消毒次消毒n局部保持干燥清洁局部保

24、持干燥清洁n钉眼处有无渗出物、疼痛、发红、移位每日做钉眼处有无渗出物、疼痛、发红、移位每日做 好检查，防止出现意外好检查，防止出现意外n 功能锻炼功能锻炼 n在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，n除固定关节外，凡不被限制活动的部位都要保持活动，除固定关节外，凡不被限制活动的部位都要保持活动，进行锻炼。进行锻炼。 5、皮肤护理n 5.15.1压疮的预防：压疮的预防：u采用采用BradenBraden评分法，评分法，6 6 个方面客观评估压疮发生的风险个方面客观评估压疮发生的风险u使用使用气垫床预防压疮气垫床预防压疮u每日每日温水擦浴温水擦浴2 2次

25、次，做好个人卫生，做好个人卫生u保持床铺清洁、干燥、平整保持床铺清洁、干燥、平整u在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。u在病人入科后，在病人骶尾部贴上在病人入科后，在病人骶尾部贴上水胶体敷料水胶体敷料用来保护病人用来保护病人骶尾部的皮肤，减轻局部压力。骶尾部的皮肤，减轻局部压力。5、皮肤护理n5.25.2排便护理：排便护理：u由于骨盆骨折便器放入很困难，所以患者只能用一由于骨盆骨折便器放入很困难，所以患者只能用一次性中单，所以会阴部皮肤护理也相当重要。次性中单，所以会阴部皮肤护理也相当重要。u每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要

26、保每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要保持会阴肛周皮肤清洁干燥持会阴肛周皮肤清洁干燥u肛周会阴部可喷肛周会阴部可喷3M3M液体敷料或造口粉。液体敷料或造口粉。5、皮肤护理n 5.35.3重点观察：重点观察：认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、干燥，有无红肿、硬结、破溃干燥，有无红肿、硬结、破溃n 5.45.4加强营养：加强营养：给予高蛋白、高维生素饮食。给予高蛋白、高维生素饮食。n 5.5.5 5健康宣教：健康宣教：根据病人的接受配合程度，对病人讲解做根据病人的接受配合程度，对病人讲解做好皮肤护理的重要性及方法。好皮肤护理的重要性及方法。6、心理护理作好病情介绍，作好病情介绍，解除思想负担解除思想负担做好非语言沟通，做好非语言沟通，树立战胜疾病的信心树立战胜疾病的信心护理细心轻稳，守护护理细心轻稳，守护患者身边，患者身边，家属支持系统家属支持系统A B C评价评价（三）效果评价（三）效果评价患者出血未控制时患者出血未