葡萄膜炎药物治疗课件

1、葡萄膜炎的药物治疗葡萄膜炎的药物治疗（糖皮质激素）（糖皮质激素）北京中医药大学东直门医院眼科教研室北京中医药大学东直门医院眼科教研室宋立整理宋立整理糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异不同而异 生理情况生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程响物质代谢过程 超生理剂量超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用抗免疫等药理作用糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 器官移植器官移植 变态反

2、应性疾病变态反应性疾病 急性脊髓神经损伤急性脊髓神经损伤 心脏手术体外循环的预心脏手术体外循环的预处理后其他大型手术处理后其他大型手术 感染性疾病感染性疾病 休克休克 肿瘤肿瘤 各科都用各科都用糖皮质激素对葡萄膜炎的治疗糖皮质激素对葡萄膜炎的治疗 葡萄膜炎是临床常见的一类免疫相关性炎葡萄膜炎是临床常见的一类免疫相关性炎性疾病性疾病 糖皮质激素是非感染性葡萄膜炎的一线用糖皮质激素是非感染性葡萄膜炎的一线用药药 特点：特点：起效快，安全起效快，安全 给药途径：给药途径：局部局部滴用、眼周注射、玻璃体腔注药滴用、眼周注射、玻璃体腔注药周身周身口服或静脉口服或静脉糖皮质激素的分类糖皮质激素的分类 内源

3、性：内源性：皮质醇，即氢化可的松皮质醇，即氢化可的松 外源性：外源性：人工合成药物，如人工合成药物，如o 泼尼松泼尼松o 泼尼松龙泼尼松龙o 地塞米松地塞米松皮质醇的生物合成皮质醇的生物合成 合成部位：肾上腺皮质合成部位：肾上腺皮质 合成方式：脉冲式分泌（合成方式：脉冲式分泌（6:009:00） 成人分泌成人分泌1520mg/d皮质醇分泌调控皮质醇分泌调控 下丘脑下丘脑垂体垂体肾上腺轴（肾上腺轴（HPA） 付反馈效应付反馈效应HPA轴轴兴奋兴奋应激应激下丘脑下丘脑垂体垂体前叶前叶肾上腺肾上腺皮质皮质皮质醇皮质醇CRHACTHCRH: 促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素释放激素ACTH：促

4、肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素 决定因素：血浆皮质醇水平决定因素：血浆皮质醇水平HPA轴轴抑制抑制(负反馈效应负反馈效应)皮质醇皮质醇CRHACTH皮质醇皮质醇 清晨最高清晨最高 逐渐下降逐渐下降 午夜最低午夜最低皮质醇自发节律皮质醇自发节律外源性糖皮质激素的抑制效应外源性糖皮质激素的抑制效应 抑制效应抑制效应o 上午轻上午轻o 下午较重下午较重o 午夜十分显著午夜十分显著 地塞米松地塞米松0.75mg口服口服检测次日检测次日8点血浆皮质醇（正常值点血浆皮质醇（正常值16g /dl,11.218.8)服药时间服药时间血浆皮质醇血浆皮质醇抑制率抑制率%8:0011.22416:005.66524

5、:000.994HPA轴抑制后功能恢复轴抑制后功能恢复 恢复顺序恢复顺序 恢复时间恢复时间o 59月月o 甚至长达数年甚至长达数年o 应用应用ACTH不能缩短不能缩短恢复时间恢复时间下丘脑下丘脑垂体垂体前叶前叶肾上腺肾上腺皮质皮质皮质醇皮质醇CRHACTH药用糖皮质激素比较药用糖皮质激素比较品种品种等效剂量等效剂量mg钠潴留钠潴留HPA抑制抑制(h)氢化可的松氢化可的松20612泼尼松泼尼松51236地塞米松地塞米松0.754872泼尼松泼尼松生物活性低生物活性低 肝脏转化肝脏转化 泼尼松龙泼尼松龙(生物活性增强生物活性增强)肝功能不正常应直接服用泼尼松龙肝功能不正常应直接服用泼尼松龙糖皮质激

6、素选择糖皮质激素选择 泼尼松优于地塞米松泼尼松优于地塞米松地塞米松地塞米松对对HPA轴抑制长达轴抑制长达4872小时小时对代谢影响大对代谢影响大易发生并发症易发生并发症全身并发症全身并发症 发生率发生率o 静脉点滴口服静脉点滴口服o QDQOD全身并发症全身并发症 医源性柯性综合征表现医源性柯性综合征表现 糖尿病糖尿病 消化道溃疡消化道溃疡 股骨头坏死股骨头坏死满月脸、牛臀肩、高血压满月脸、牛臀肩、高血压糖皮质激素糖皮质激素拮抗胰岛素拮抗胰岛素血糖增高血糖增高糖皮质激素糖皮质激素胃酸胃酸消化道溃疡消化道溃疡服用抗酸药（雷尼替定服用抗酸药（雷尼替定:150mg/bid)眼部并发症眼部并发症 后囊

7、下白内障后囊下白内障与发生率相关因素与发生率相关因素o 剂量剂量o 时间时间 如泼尼松治疗类风湿如泼尼松治疗类风湿性关节炎（性关节炎（4年）年）剂量（剂量（mg）发生率（发生率（%）101110-15301580眼部并发症眼部并发症 激素性青光眼激素性青光眼o 糖尿病糖尿病o 高度近视高度近视o 局部激素周身激素局部激素周身激素o 激素品种激素品种地塞米松泼尼松龙地塞米松泼尼松龙FML（艾氟龙）艾氟龙） 相关因素相关因素高危人群高危人群给药方式给药方式 全身用药全身用药 局部用药局部用药口服口服顿服顿服分次口服分次口服隔日口服隔日口服静脉点滴静脉点滴滴用、眼周注射、玻璃体腔注药滴用、眼周注射、

8、玻璃体腔注药糖皮质激素应用基本原则糖皮质激素应用基本原则（杨培增）（杨培增） 个体化原则：个体化原则：因人、因类型、因程度而异因人、因类型、因程度而异 简单化原则简单化原则： 适量和足量原则适量和足量原则 联合用药原则：联合用药原则：用最小剂量的药物、用最小剂量的药物、最简便的给药途径最简便的给药途径适量即恰好能控制炎性反应的合适剂量适量即恰好能控制炎性反应的合适剂量足量足量每天用量要足够每天用量要足够总剂量要足够总剂量要足够用于治疗顽固性葡萄膜炎用于治疗顽固性葡萄膜炎简单化原则简单化原则 能能滴眼给药滴眼给药治疗就不使用眼周注射治疗治疗就不使用眼周注射治疗 能能眼周注射眼周注射治疗就不使用全

9、身用药治疗治疗就不使用全身用药治疗 全身治疗（顽固性或复发性）以全身治疗（顽固性或复发性）以口服用口服用药药最为安全、经济且副作用较小。最为安全、经济且副作用较小。ReadRead等比较单纯口服和静脉冲击治疗后改为口服给药治等比较单纯口服和静脉冲击治疗后改为口服给药治疗疗VKHVKH的效果，发现其在病程、视力及并发症均无明显的效果，发现其在病程、视力及并发症均无明显差异，表明口服给药可获得满意效果，疗效与激素的用差异，表明口服给药可获得满意效果，疗效与激素的用药途径无关。药途径无关。糖皮质激素的全身用药糖皮质激素的全身用药糖皮质激素口服糖皮质激素口服 醋酸泼尼松醋酸泼尼松/醋酸泼尼松龙：醋酸泼

10、尼松龙： 11.5mg/kg/day 适应症：适应症：中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎全葡萄膜炎给药方式给药方式 顿服优于分次口服顿服优于分次口服顿服顿服与内生皮质醇同步衰减与内生皮质醇同步衰减对对HPA轴抑制小轴抑制小分次口服分次口服对对HPAHPA抑制大抑制大Myles:强的松治疗强的松治疗18例病人例病人正常值（正常值（11.2-17g/dl）服药方式服药方式疗效疗效血浆皮质醇血浆皮质醇抑制率抑制率（%）单次口服单次口服相似相似11.66.432分次口服分次口服3.04.882隔日口服隔日口服 隔日口服有效隔日口服有效 泼尼松泼尼松70mg/qod,7个月个

11、月o 巩固疗效巩固疗效o 对对HPAHPA几无抑制几无抑制血浆皮质醇血浆皮质醇 （g/dl ）治疗前治疗前16.62.0治疗后治疗后15.11.4糖皮质激素静脉点滴糖皮质激素静脉点滴 琥珀酸甲基泼尼松龙：琥珀酸甲基泼尼松龙： 适应症：适应症：1 1g/dg/d3 3天天严重威胁视功能的急性炎症严重威胁视功能的急性炎症冲击治疗冲击治疗醋酸泼尼松醋酸泼尼松/醋酸泼尼松龙口服醋酸泼尼松龙口服 切忌切忌静脉点滴地塞米松静脉点滴地塞米松糖皮质激素静脉点滴糖皮质激素静脉点滴静脉点滴地塞米松静脉点滴地塞米松得不偿失得不偿失益少益少副作用极大副作用极大协和眼科协和眼科糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案 大剂

12、量激素方案大剂量激素方案 一般剂量方案一般剂量方案 激素调整方案激素调整方案大剂量激素方案大剂量激素方案 适应症适应症 禁忌症禁忌症o 后葡萄膜炎及后葡萄膜炎及全葡萄膜炎全葡萄膜炎o 急性视神经炎急性视神经炎o 儿童儿童o 孕妇（激素可致畸）孕妇（激素可致畸）o 老年人老年人o 精神病病人精神病病人严重或病程长（严重或病程长（VKH）未经糖皮质激素治疗未经糖皮质激素治疗大剂量激素方案大剂量激素方案给药原则给药原则剂量剂量 每日顿服（每日顿服（QD） 剂量大剂量大 剂量小剂量小减量快减量快减量幅度大减量幅度大隔日顿服隔日顿服（QOD)减量慢减量慢减量幅度小减量幅度小 检测尿糖检测尿糖 感染性病灶

13、：结核感染性病灶：结核 消化道溃疡消化道溃疡 精神病家族史精神病家族史 大剂量激素：应服用镇静剂大剂量激素：应服用镇静剂 如硝基安定如硝基安定5mg/prn大剂量激素方案大剂量激素方案注意事项注意事项大剂量大剂量泼尼松泼尼松方案方案 首次剂量：首次剂量：1.5-2mg/kg/d，视病情酌情增减，视病情酌情增减，每每3日减量，每次减量日减量，每次减量20mg。 至至60mg后，后，每每3日减量，每次减量日减量，每次减量10mg；60mg后进入相对安全用药期。后进入相对安全用药期。 至至40mg后，后，改为隔日改为隔日口服口服70mg，每每5次减量次减量10mg。 至至40mg后，后，隔日口服，每

14、隔日口服，每5次减量次减量5mg。 至至20mg后，后，隔日口服，每隔日口服，每5次减量次减量2.5mg。 以后以后维持量维持量2.5mg，隔日口服，隔日口服，2周至周至4周。周。以口服泼尼松以口服泼尼松100mg为例为例QDQD3 3天（每天（每3 3日减量）日减量）100100mg 80mg 60mg 50mg 40mgmg 80mg 60mg 50mg 40mgQODQOD5 5次（每次（每1010日减量）日减量） 减减1010mgmg：70-60-50-4070-60-50-40 减减5 5mgmg： 35-30-25-20 35-30-25-20 减减2.52.5mgmg：17.5-

15、15-12.5-10-7.5-5-2.517.5-15-12.5-10-7.5-5-2.5 2.5mg 2.5mg持续至持续至1010个月（总疗程时间个月（总疗程时间1010个月）个月）QD大剂量大剂量泼尼松泼尼松方案方案时间：疗程之时间：疗程之6%6%总剂量之总剂量之36.6%36.6%及时及时控制内眼控制内眼炎症炎症QOD大剂量大剂量泼尼松泼尼松方案方案时间：疗程之时间：疗程之94%94%总剂量之总剂量之63.7%63.7%继续促进炎症缓解继续促进炎症缓解巩固疗效巩固疗效维持维持HPAHPA轴轴功能正常功能正常减少并发症减少并发症一般剂量方案一般剂量方案 适应症：适应症：轻度或中度炎症轻度

16、或中度炎症o 后葡萄膜炎后葡萄膜炎o 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 剂量剂量 0.5-1mg/kg/d 激素调整方案激素调整方案 补救性措施补救性措施o 促进炎症缓解促进炎症缓解o 促进促进HPAHPA功能恢复功能恢复激素调整方案的激素调整方案的具体措施具体措施 更换糖皮质激素品种更换糖皮质激素品种 调整剂量及方式调整剂量及方式地塞米松地塞米松泼尼松泼尼松o 多次口服总剂量多次口服总剂量o 加倍剂量加倍剂量 QOD14天天o 如炎症稳定缓解如炎症稳定缓解单次剂量单次剂量7天天继续继续QOD，减量减量儿童儿童应用糖皮质激素应用糖皮质激素注意事项注意事项 生长抑制与剂量相关生长抑制与剂量相关 长期糖皮质激

17、素治疗长期糖皮质激素治疗服用泼尼松服用泼尼松2 2mg/kg/dmg/kg/d，可导致可导致o 生长完全停止生长完全停止o 生长激素治疗：不能逆转生长激素治疗：不能逆转终生侏儒终生侏儒骨质疏松骨质疏松o 补钙及维生素补钙及维生素D Do 避免激烈运动，防止骨折避免激烈运动，防止骨折糖皮质激素的局部用药糖皮质激素的局部用药局部糖皮质激素局部糖皮质激素剂型剂型 溶液溶液 悬液悬液磷酸盐（如磷酸地塞米松）：澄明磷酸盐（如磷酸地塞米松）：澄明 醇式：如氟美龙醇式：如氟美龙 醋酸酯：如醋酸强的松龙（百力特）醋酸酯：如醋酸强的松龙（百力特）剂型剂型-药代动力学药代动力学 通透性：通透性： 醋酸酯醇式磷酸盐

18、醋酸酯醇式磷酸盐 生物利用度：生物利用度：醋酸酯醇式磷酸盐醋酸酯醇式磷酸盐人房水人房水泼尼松龙泼尼松龙高峰浓度高峰浓度 滴滴50l/2小时为高峰小时为高峰激素激素浓度（浓度（g/ml）1%醋酸泼尼松龙醋酸泼尼松龙669.6135.50.5%泼尼松龙磷酸钠泼尼松龙磷酸钠25.64.0假设：假设：1%泼尼松龙磷酸钠泼尼松龙磷酸钠51.2 g/ml则则1%醋酸型醋酸型/1%磷酸钠型磷酸钠型13.1角膜生物利用度（角膜生物利用度（g/min/g）角膜情况角膜情况1%醋酸泼尼松龙醋酸泼尼松龙1%泼尼松龙磷酸钠泼尼松龙磷酸钠无炎症无炎症2236968炎症炎症23951074无炎症：无炎症：醋酸型醋酸型/磷

19、酸钠型磷酸钠型2.3炎症：炎症：醋酸型醋酸型/磷酸钠型磷酸钠型2.2醋酸酯糖皮质激素醋酸酯糖皮质激素 维持时间长维持时间长脂溶性强脂溶性强储存于泪膜水液层及角膜上皮细胞层储存于泪膜水液层及角膜上皮细胞层缓慢释放缓慢释放 颗粒小颗粒小通透性强通透性强糖皮质激素局部用药的糖皮质激素局部用药的给药途径给药途径 滴用滴用 眼周注射眼周注射 玻璃体腔注药玻璃体腔注药 单眼炎症：单眼炎症： 周身用药的辅助治疗周身用药的辅助治疗糖皮质激素局部用药的糖皮质激素局部用药的适应症适应症前部葡萄膜前部葡萄膜炎炎中间葡萄膜中间葡萄膜炎炎后部葡萄膜后部葡萄膜炎炎囊样黄斑水囊样黄斑水肿肿 注射可致注射可致 药物可致药物可

20、致糖皮质激素局部用药的糖皮质激素局部用药的副作用副作用出血出血感染感染瘢痕形成瘢痕形成视网膜血管闭塞视网膜血管闭塞视神经损伤视神经损伤视网膜脱离视网膜脱离晶状体后囊下混浊晶状体后囊下混浊眼压升高眼压升高激素诱发青光眼的激素诱发青光眼的相关因素相关因素 激素品种激素品种 浓度浓度 用药持续时间用药持续时间地塞米松地塞米松泼尼松泼尼松氟美龙氟美龙浓度高浓度高发生快发生快4 46 6周发生周发生局部糖皮质激素局部糖皮质激素高度敏感者高度敏感者 原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼 糖尿病糖尿病 高度近视高度近视原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼（POAG） 激素高度敏感者激素高度敏感者 激素敏感性

21、比较激素敏感性比较0.1%地塞米松地塞米松gid /6周周对象对象眼压眼压31mmHg(%)正常人群正常人群24POAG96不同品种不同品种/升眼压效应升眼压效应0.1%地塞米松地塞米松 VS 0.1%氟美龙（氟美龙（FML）7例例POAG基础眼压：基础眼压：17mmHg/gid/6周周激素激素眼压眼压(mmHg)地塞米松地塞米松41.13.8氟美龙氟美龙19.63.7不同品种不同品种/抗炎升压效应抗炎升压效应醋酸泼尼松龙醋酸泼尼松龙 VS 醋酸氟美龙醋酸氟美龙激素激素抗炎效应抗炎效应升压效应升压效应1%醋酸泼尼松龙醋酸泼尼松龙 51%大大0.1%醋酸氟美龙醋酸氟美龙48%小小高度近视高度近视

22、/激素高度敏感者激素高度敏感者PRK术后，术后，169只眼只眼/1%强的松龙强的松龙/gid/1个月（协和眼科）个月（协和眼科）眼压眼压(mmHg)发生率发生率(%)2413.9308.9激素性青光眼激素性青光眼/处理处理 及时停用激素。约及时停用激素。约2周后眼压恢复正常周后眼压恢复正常 改用改用FML（艾氟龙）艾氟龙） 继续滴用激素抗青光眼药物继续滴用激素抗青光眼药物o 短期眼压暂时不升高短期眼压暂时不升高o 长期使用长期使用 危险危险!禁忌禁忌! 激素增加房水排出阻力机制继续进展激素增加房水排出阻力机制继续进展 抗青光眼药物多数减少房水生成抗青光眼药物多数减少房水生成 结果：青光眼损害进

23、展，恶化结果：青光眼损害进展，恶化 降眼压药物降眼压药物o 不宜使用噻马洛尔类药物或碳酸酐酶抑制剂不宜使用噻马洛尔类药物或碳酸酐酶抑制剂o 适利达、卢美根或阿法根效果较好适利达、卢美根或阿法根效果较好局部激素应用局部激素应用 选择：醋酸酯糖皮质激素选择：醋酸酯糖皮质激素 球结膜下注射球结膜下注射 球筋膜下注射（如黄斑囊样水肿）球筋膜下注射（如黄斑囊样水肿） 滴用：滴用：1%醋酸泼尼松醋酸泼尼松球结膜下注射球结膜下注射 醋酸泼尼松龙醋酸泼尼松龙12.512.5mg(25mg/ml,0.5ml)mg(25mg/ml,0.5ml) 不宜注射磷酸地塞米松（房水生物利用不宜注射磷酸地塞米松（房水生物利用

24、度仅能维持度仅能维持2 2小时）小时）o 有效时间可维持三天有效时间可维持三天o 不宜多次注射不宜多次注射球筋膜下注射球筋膜下注射（如黄斑囊样水肿）（如黄斑囊样水肿） 醋酸甲基泼尼松龙醋酸甲基泼尼松龙/40mg，疗效持续疗效持续3周周 避免刺入球内避免刺入球内局部滴用局部滴用 药物选择：药物选择：1%醋酸泼尼松醋酸泼尼松 用法与疗效用法与疗效（例实验性角膜炎）（例实验性角膜炎）1%1%泼尼松龙眼药水滴用泼尼松龙眼药水滴用用法用法疗效（炎症减轻疗效（炎症减轻% %）Q4hQ4h1111Q2hQ2h3030QhQh5050Q1/2hQ1/2h6161Q15mQ15m6868Q5mQ5m4/h4/h

25、7272效应：效应：Q15mQ5mQ15mQ5m4/h4/h复方制剂的应用复方制剂的应用 抗生素激素复方制剂：典必舒抗生素激素复方制剂：典必舒/帕利百帕利百 最佳适应症：内眼手术后最佳适应症：内眼手术后 禁忌症：急性细菌或病毒感染禁忌症：急性细菌或病毒感染激素激素细菌繁殖细菌繁殖病毒复制病毒复制加重感染加重感染1%强的松龙强的松龙特殊应用特殊应用 用法：用法： Q5m4/h 即每小时前即每小时前20分钟内每分钟内每5分钟滴一次分钟滴一次 如如8:00/8:05/8:10/8:15 用途用途:鉴别前葡萄膜炎是否活动鉴别前葡萄膜炎是否活动高眼压性前葡萄膜炎高眼压性前葡萄膜炎鉴别鉴别前葡萄膜炎是否活

26、动前葡萄膜炎是否活动 单纯房水闪光阳性（无单纯房水闪光阳性（无kp）不一定是炎不一定是炎症活动体征症活动体征 鉴别方法：鉴别方法：Q5m4/h，23天天o 房水闪光不变：炎症不活动房水闪光不变：炎症不活动o 房水闪光减轻：炎症活动房水闪光减轻：炎症活动治疗治疗高眼压性前葡萄膜炎高眼压性前葡萄膜炎 临床表现临床表现 治疗治疗无睫状充血无睫状充血房水闪光阴性房水闪光阴性前房角开放前房角开放羊脂状羊脂状KP高眼压高眼压1%1%强的松龙，强的松龙，Q5mQ5m4/h4/h，2 23 3天天同步同步KPKP减少减少眼压下降眼压下降曲安奈德曲安奈德/玻璃体腔内注射玻璃体腔内注射 适应症：适应症： 剂量：剂量： 疗效：疗效：黄斑水肿黄斑水肿顽固性葡萄膜炎顽固性葡萄膜炎糖尿病糖尿病视网膜血管疾病视网膜血管疾病4mg水肿消退水肿消退视力增进视力增进曲安奈德（曲安奈德（TA）副作用副作用 眼压升高眼压升高 加速白内障发展加速白内障发展 眼内炎眼内炎 儿童眼周围注射儿童眼周围注射肾上腺功能抑制肾上腺功能抑制临床临床慎用慎用曲安奈德曲安奈德 权衡利弊权衡利弊 特别注意问题特别注意问题忌用：忌用：原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼慎用：慎用：糖皮质激素敏感者糖皮质激素敏感者糖尿病糖尿病高度