疑难病例讨论胡婧课件

1、八月份疑难病例(bngl)(bngl)讨论 风湿(fn sh)免疫科 胡婧第一页，共二十八页。 基本(jbn)(jbn)资料 床号：31床 姓名：陈* 性别(xngbi)：男 年龄：8月11天 住院号：492089 入院时间：2016.8.18出院时间：2016.8.25 入院诊断入院诊断(zhndun)(zhndun)： 1、脓毒败血症； 2、软组织感染。第二页，共二十八页。 基本(jbn)(jbn)资料 （一）主诉（一）主诉(zh s)(zh s)：因“发热3天、皮肤多发性硬结1天”入院 （二）既往史（二）既往史：无 （三）入院体征（三）入院体征： T 39.2度 P 150次/份 R 5

2、8次/分 WT 9kg第三页，共二十八页。 现病史(bn(bn sh sh) ) 患儿入院前3天无明显(mngxin)诱因下出现发热，初为低热，1天前热峰渐高，最高体温38.6，热型不规则，热时无皮疹，1天前发现全身皮肤多处散发红色硬结。入院后查体：神志清楚，精神欠佳，反应欠佳，咽充血，双肺呼吸音粗，躯干、四肢较多散在分布红色皮下硬结，臀部、右腿处硬结较大，约5*6cm,中心部位呈深黑，周围组织肿胀明显，伴有压痛，无波动感及皮下出血。第四页，共二十八页。第五页，共二十八页。第六页，共二十八页。辅助(f (fzh)zh)检查8.18血常规血常规白细胞29.69109/L（8-10.2），血红蛋白

3、98g/L（170-200），中性粒细胞比率68.3%（1-42），淋巴细胞比率20.4%（54-76），单核细胞比率11.8%（1-5），C-反应蛋白170.2mg/L8.20血血巨细胞病毒IgG（+）8.22血常规血常规白细胞26.06109/L，Hb96g/L，N68.44%，L21.54%，M8.24%，C-反应蛋白85.2mg/L8.22B B超超右小腿和右臀部软组织肿胀明显，右小腿皮损处部分液化8.23磁共振平扫磁共振平扫右下肢、双侧臀部及左髋部皮下脂肪层内片絮状长T1长T2信号：考虑感染；双侧腹股沟区淋巴结增大。8.24血常规血常规白细胞16.3109/L，Hb102g/L，N7

4、0.6%，L25.1%，M1.7%，C-反应蛋白54.7mg/L8.24血培养（右血培养（右颈静脉和左颈静脉和左腿大隐静脉）腿大隐静脉）普通培养五天无菌生长第七页，共二十八页。 诊疗(zhnlio)(zhnlio)计划 积极完善相关检查，排除病原体，同时评估患儿一般情况； 一级护理、病重； 床旁隔离； 8.18头孢甲肟、阿莫西林克拉维酸钾q12h抗感染、单磷酸阿糖腺苷抗病毒，补液营养支持治疗；（8.19DC头孢甲肟、克拉维酸钾） 8.19改为亚胺培南、头孢他定q8h抗感染； 密切观察(gunch)患儿体温变化及皮肤硬结情况； 向家长解释病情及预后，家长表示理解。第八页，共二十八页。出院(ch

5、yun)(ch yun)情况8.25遵医嘱予转上级医院进一步诊断治疗。 出院诊断： 1、脓毒症（绿脓杆菌感染(gnrn)？） 2、皮肤多发软组织感染第九页，共二十八页。 护理(hl(hl) )难点患儿的皮肤护理？医务人员如何做好绿脓杆菌患儿的隔离避免(bmin)院感爆发？ 第十页，共二十八页。绿脓杆菌绿脓杆菌(l nn n jn)(l nn n jn)感染感染第十一页，共二十八页。概述概述( (i sh)i sh) 绿脓杆菌或称铜绿色假单胞菌，是一种致病力较低但抗药性强的杆菌。广泛存在于自然界，是伤口感染(gnrn)较常见的一种细菌。能引起化脓性病变。感染(gnrn)后因浓汁和渗出液等病料呈绿

6、色，故名。 绿脓杆菌属假单胞菌属，是临床上较常见的条件致病菌之一。第十二页，共二十八页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)正常人皮肤，尤其潮湿部位如腋下、会阴部及耳道内，呼吸道和肠道均有该菌存在，但分离率较低。铜绿假单胞菌感染常在医院内发生，医院内多种设备及器械上均曾分离到本菌，通过各种( zhn)途径传播给病人、病人与病人的接触也为传播途径之一。除院内感染外，我们生活的 环境，接触的物品等也是感 染该菌的途径。第十三页，共二十八页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)1、涂片法：绿色脓液和脑脊液直接涂片或离心后取沉染色，如为革兰阴性杆菌，则结合临

7、床表现基本可以明确诊断。2、培养法：取感染部位标本(biobn)，如脓液痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或渗出液等进行细菌培养，根据微生物特性进行鉴定，可确定诊断。 3、血象检查：白细胞轻度增高，也有减少情况，并可见贫血及黄疸。第十四页，共二十八页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)体征体征1、败血症 铜绿假单胞菌败血症多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、气管切开、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中。本菌引起的败血症约占格兰阴性杆菌败血症7%-18%，居第3或第4位，病死率则居首位。病人可有弛张热或稽留热，常伴休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥漫性血

8、管内凝血（DIC）等，早产儿及幼儿可见发热症状。皮肤可出现特征性坏疽性深脓疱。2、皮肤软组织感染 败血症患者(hunzh)可继发红斑坏疽性皮疹、皮下结节、深部脓肿、蜂窝织炎等皮损。烧伤创面、褥疮、外伤创口及静脉曲张溃疡面上由于产生大量的白蛋白，有利于细菌滋生。第十五页，共二十八页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)和体征和体征3、尿路感染(gnrn) 假单胞菌是医院内泌尿道交叉感染(gnrn)的常见菌，占院内感染(gnrn)尿路分离菌的第二位，留置导尿管是截瘫患者获得感染(gnrn)的诱因。其它如神经原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染(gnrn)长期应用抗菌治疗亦罹患假单胞菌感染

9、(gnrn)。40%的铜绿假单胞菌败血症的原发病为尿路感染。4、消化道感染 铜绿假单胞菌可在消化道任何部位产生病变，常见于婴幼儿及肿瘤化疗致粒细胞低下的免疫缺损者，可引起婴幼儿腹泻及成人盲肠炎或脓肿。第十六页，共二十八页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)和体征和体征5、呼吸道感染 一般为肺炎，如慢性支气管炎、支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机后，常表现出咳嗽、咳痰，可咳出大量翠绿色浓痰。X线变现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影，极少发生脓胸。6、心内膜炎 常发生于原有心脏病基础上，心脏手术、瓣膜置换术后，细菌常接种于伤口缝线上或补缀(bzhu)物上。临床表现有：发热、

10、心杂音、心力衰竭。7、耳、乳突及鼻窦感染 游泳后外耳道的PH因水进入耳偏碱性，有利于铜绿假单胞菌生长，造成外耳道炎。第十七页，共二十八页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)和体征和体征8、中枢神经系统感染 表现(bioxin)为脑膜炎或脑脓肿，有发热、头痛、呕吐、烦躁、颅高压等症状。常继发于颅脑外伤、头和颈部肿瘤手术及 腰穿术或脑室引流术后。9、眼部感染 铜绿假单胞菌是角膜溃疡或角膜炎的常见病原菌之一，常继发于眼外伤或农村稻谷脱粒时角膜擦伤后。 第十八页，共二十八页。护理(hl(hl) )问题1 1、体温过高：与感染有关。、体温过高：与感染有关。2 2、皮肤完整性受损、皮肤完

11、整性受损与皮肤多处硬结起泡有关与皮肤多处硬结起泡有关3 3、焦虑（家长）、焦虑（家长）与知识缺乏、疾病凶险及预后有关。与知识缺乏、疾病凶险及预后有关。4 4、并发症：感染性休克，多器官功能、并发症：感染性休克，多器官功能(gngnng)(gngnng)损害损害与与抵抗力下降，感染凶险，全身播散有关抵抗力下降，感染凶险，全身播散有关5 5、院感爆发可能、院感爆发可能与绿脓杆菌感染，个别医务人员院感与绿脓杆菌感染，个别医务人员院感意识薄弱，未做好消毒隔离措施有关。意识薄弱，未做好消毒隔离措施有关。第十九页，共二十八页。 P1 P1 体温过高：与感染有关体温过高：与感染有关 I1 1）开窗通风，保持

12、室内适宜温湿度； 2）及时增减衣物，以不出汗为宜 3）遵医嘱予抗生素控制感染； 4）体温38.5，遵医嘱口服退热剂；体温38.5，物理降温，冰力降温贴外敷； 5）严密监测(jin c)体温变化。 O1 患儿住院期间热峰及发热频率下降。 护理(hl)措施第二十页，共二十八页。 护理(hl(hl) )措施P2P2：皮肤完整性受损：皮肤完整性受损与皮肤多处硬结起泡有关与皮肤多处硬结起泡有关I2 1）保持床单元清洁(qngji)平整，衣物棉质宽松； 2）暴露皮肤硬结； 3）护理动作轻柔，避免拖拉拽，避免摩擦、按压硬结，扎止血带及穿刺时避开硬结和组织肿胀处； 4）密切观察硬结处皮肤的颜色、有无增大、肿胀

13、程度，硬结水泡的大小、表面张力、有无破溃。O2 患儿住院期间硬结不明显消褪，水泡无破溃。第二十一页，共二十八页。 护理(hl(hl) )措施 P3P3焦虑（家长）焦虑（家长）与知识缺乏、疾病凶险及预后与知识缺乏、疾病凶险及预后有关。有关。 I3 1）向家长讲解疾病的相关知识、治疗方案、检查目的、护理方法 2）告知使用药物的名称、作用及副作用 3）多巡视(xnsh)，关心患儿，及时耐心的解决任何问题 4）向家长介绍消毒隔离的相关知识，注意事项及护理方法 5）责任护士积极了解患儿病情的动态发展，以利于与患儿家长沟通，及时提出合理护理方案 O3 家长焦虑无明显改善，但积极配合治疗护理第二十二页，共二

14、十八页。P4P4：并发症：感染性休克，多器官功能损害：并发症：感染性休克，多器官功能损害与抵抗力与抵抗力下降，感染凶险，全身播散有关下降，感染凶险，全身播散有关I4 1）置单间病房，减少人员陪护，限制探视； 2) 病室每日紫外线消毒，地面、物品表面84消毒液每日最少湿扫两遍； 3)床单元及衣物消毒后使用，保持清洁干燥； 4）严格无菌操作及手卫生的落实； 5）遵医嘱予抗生素抗感染治疗； 6）严密观察病情(bngqng)变化，发现病情(bngqng)变化立即通知医生并配合抢救。O4 患儿病情未出现感染全身播散。 护理(hl(hl) )措施第二十三页，共二十八页。 护理(hl(hl) )措施P5P5

15、、院感爆发可能、院感爆发可能与绿脓杆菌感染，个别医务人员与绿脓杆菌感染，个别医务人员院感意识薄弱，未做好消毒隔离措施有关。院感意识薄弱，未做好消毒隔离措施有关。I5 1）做好病室的消毒，室内平面1：500的84消毒液擦拭每日两次，抹布专用； 2） 单间隔离，床旁隔离，限制人员，减少不必要的人员出入(chr)病室，减少不必要的人员接触病人 3）接触隔离，医务人员相对固定，专人诊疗护理，条件不允许先护理普通患者，最后护理该患儿，接触患儿前后洗手、手消毒，戴口罩，手部有伤口者要戴手套护理，做好标准预防； 4）患儿使用的仪器设备（听诊器、体温表、血压计等）专用，用后严格清洁、消毒/灭菌； 5）标本运送，用防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋第二十四页，共二十八页。 6）医疗废物用防渗漏密闭容器运送，双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒； 7）向家长(jizhng)宣教消毒隔离知识，并教会家长(jizhng)使用手消毒喷剂； 8）患儿使用的物品放双层黄色医疗垃圾袋中清洁、消毒后方可带出污染环境； 9）患儿出院后做好终末消毒，床单位清洁消毒 O5、病区无其他人员感染，消毒隔离措施有效。第二十五页，共二十八页。 护理(hl(hl) )