护理部预防给药差错PDCA整改表

1、护理部PDCA项目(2293)：预防给药错误检査、整改汇总表1P考核内容D具体体现日 期CA存在问题及原因分析整改措施评价日期内容预防给药 错误的管 理质量1、有预防 给药错误 的制度和 程序2、实地查 看预防给 药错误各 项制度程 序落实情 况3、科室发 生给药错 误后及时 组织分析、 讨论、持续 改进。2013.1.31存在问題：一刀份发生给药错误及风险共5例o其中外三科4例：1.发二个 病人的大输液时未核对.28床液体发给37床巡视病房时发现未输注：2、医嘱 非那雄胺片5mg QD 口服发药时病人已回家护七未查对在包装盒上用法写一次 54、每日一次次日家屈向医生提出疑问：3.医嘱开亂神经

2、生长因子肌注 主班护士转抄成密钙息(护士自认为鼠神经生长因子又叫密钙息)，执行护七 未核对致用错药。4、医嘱肾上腺色腺2#tid 口服，主班护七转抄成肾上腺色 腺片2#tid (6»),次日主班认为吃6#即可予停止，三天后发现予纠正。急诊 室1例：呼叫患儿朱淸漪时朱正辉家长应答并确认药袋上姓名予输液.后朱淸 漪家长发现液体没了而朱正辉的液体没人挂发现输错液体c原因分析：K护士责任心不强、思想上不重视、一味求快。2、对护理人员给 药风险管理培训不足。3.査对制度落实不到位。4.护理人员缺乏用药相关知 识(特别是新入科护士5、身份识别制度落实不到位。1、定期对护理人员进行安全护理教育及给

3、 药风险管理知识的培训。2、科室有针对性的加强对药物相关知识的 培训考核(科室第一次用的药物、护七木 人第一次接触的药物必须进行学习人将 各种药物说明书装订成册，便干学习及使 用时查询。3、加强护理查对制度和身份识别制度的落 实及督査工作.制定身份识别核对程序为 首先主动询问患者姓名.然后核对腕带。4、科内每进行一次安全护理査房和安全 护理讨论会，发现问題及时纠正。2013.2.10K科内安全护埋教育及 给药风险管理培训已落 实。2、科室重点药物相关知 识的培训已落实，药物说 明书已装订成册。2013.2.28存在问題：二丿J份发生给药错误2起。其中外科1起：值班医生处理一商血压 患者后发现另

4、一患者低血钾开口头医嘱口服及静脉补钾.护七听后给岛血压患 者予补钾，后处理医嘱时护士发现错误立即给低血钾患者补钾。急诊室1起： 漏用地塞米松针一天。原因分析：1、非紧急情况下下达并不按规范执行口头医嘱。2、门诊输液未严 格执行査对制度，工作疏忽大意匸作环境嗜杂致査对护士注总力不集中。1向科室医生.护士再次强调规范执行口 头医嘱规定。非紧急情况不执行口头或电 话告知的医嘱。2、门诊输液髙峰时段合理配宜护理人员， 尽址减少对核对加药过程的干扰。2013.3.201、规范落实口头医嘱制 度医护已沟通。2、门诊输液商峰已合理 配迓人员。2013.3.31存在问題：三刀份发生给药错误及风险4起。其中外科

5、1起：给药途径错误， NS250ml空肠滴入错误滴入腹腔引流管。外三科2起：1、护七摆药后未经笫二 人核对.奥硝醴贴成甲硝吐发给病人.后责任护士发现未输。2、廿露醇结晶 未发现给病人输上。妇产科1起：医嘱罗氏芬20加入液体中静滴护士将西力 欣15加入给病人输上。原因分析：1、三查七对落实不到位，摆药后未经第二人核对。2、管路标识欠 淸.低年资护士对专科管路知识学握不够。1、护理部组织全院护七进行医嘱处理及护 理查对制度的考核。2、护七长加强护理核心制度的骨査.落实 工作.规范用药核对流程。3、加强管路标识的管理，标识书写字迹清 晰，规范。4、外科针对性对低年资护士进行相关管路 知识培训。5、护

6、埋部每季召开护理安全会议对给药差 错进行分析讨论.分孚经验教训。2013.4.101、医嘱处理及护理査对 制度的考核已落实。2、护理安全会议已组织 召开并进行分析讨 论C3、査各病区管路标识清 楚。护理部PDCA项目(2293)：预防给药错误检査.整改汇总表2P考核内容D具体体现日 期CA存在问题及原因分析整改措施评价日期内容预防给药错 误的管理质 a1、有预防给 药锚误的制 度和流程2、实地查看 预防给药错 误各项制度 流程落实情 况3、科室发生 给药错误后 及时组织分 析、讨论、持2013.4.30存在问題：四丿H分发生给药错误及风险5起。其中内科2起：加药错误1例. 将50曳GS看成5%

7、GS：医嘱转抄错误白蛋白5g抄成10g给病人应用。急诊室1 起：将蛇诉血凝酹'“1成糜蛋白酹予雾化吸入。内二科1起：主班口服药医嘱转 抄过程中将64床及姓名抄成62床后发药错误。外科】起：实习生发错液体输 错病人。原因分析：1、不同药物外形、药名相似.护七以主观意念进行操作。2.医嘱 转抄字迹欠淸.缺少第二人核对。3.发放口服药流程不规范.未落实双人核 对。4.实习生带教落实不到位，输液发放流程错误。1外包装、形状、药名易混淆药物分开放宜. 严格区分。2、严格落实实习生带教，完善液体发放流 程,发放输液时做到每次只取发1个病人。3、规范口服药发放程序：主班领药后由责 任护士与原始医嘱核

8、对后再发药。4、护理部.护七长严格督查医嘱处理流程 执行悄况.严格落实二次核对。5、规范医嘱抄写，字迹清晰°6、加强与患者的沟通.鼓励患者参与到安 全给药过程中.督促护士及时发现并纠正 问題。2013.5.201、科内已设立药品质控 护七对外包装.形状.药 名易混淆药物分开放宜。2、口服药及液体发放流 程已规范执行。续改进2013.存在问題：四丿J份妇产科发生给药错误及风险2起：椎管内镇痛泵药物输入静 脉：液体输错病人33床液体输在23床。原因分析：1、护七缺乏镇痛泵药物相关知识。2、护七仅以不淸晰的床号作为 确认患者身份的方法。1、与麻醉科联系进行镇痛泵种类及相关 知识的培训。2、再次强调身份识别