住院病案首卫生部2011年12月2日最新发布16K

1、医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别口1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址联系人姓名关系入院途径口1.急诊2.门诊3.其彳入院时间年月日出院时间年月日门（急）诊诊断出院诊断地址也医疗机构转入时入_时邢疾病编码9.其院科别定科别入院病情3位电话邮编电话他病房转科病房实际彳疾病编码出院诊断科别主院天疾病编码入院病情主要诊

2、断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏口1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检口1.是2.否血型口1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh口1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（国庄任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量口1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年_月一日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助口助/离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫

3、生院，拟接收医疗机构名称：_4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3 .治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费:）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费:）4 .康复类：（11）康复费：5 .中医类：（12）中医治疗费：6 .西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7 .

4、中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8 .血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9 .耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10 .其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件：医疗机构（组织机构代码：）

5、云南省住院病案首页附页（医疗质量管理用）姓名病案号I类手术切口预防性应用抗菌药物口1.是2.否，使用持续时间：小时联合用药：口1.是2.否住院期间是否应用抗菌药物口1.是2.否，使用持续时间：小时联合用药：口1.是2.否是否实施临床路径管理口1.是2.否是否完成临床路径口1.是2.否，退出原因：是否变异口1.是2.否，变异原因：抢救次，成功次住院期间是否出现危重口1.是2.否距上一次住本院的时间口0.第一次住本院1.当天2.2-15天3.16-31天4.>31天上一次住本院与本次住院是否因同一疾病（主要诊断）口1.是2.否住院期间是否输液口1.是2.否是否发生输液反应：口1.是2.否住院

6、期间是否输血口1.是2.否是否发生输血反应：口1.是2.否是否有压疮口1.是2.否压疮发生时间口1.入院前2.住院期间压疮分期口1.1期2.2期3.3期4.4期住院期间是否发生跌倒或坠床口1.是2.否住院期间跌倒或坠床的伤害程度D0.未造成伤害1.一级2.二级3.三级跌倒或坠床的原因口1.健康原因2.治疗、药物、麻醉原因3.环境因素4.其他原因住院期间是否使用物理约束口1.是2.否约束总时间小时约束方式口1.一处2.两处3.三处4.其他约束工具口1.软式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.约束带6.其他约束原因口1.认知障碍2.可能跌倒3.行为紊乱4.治疗需要5.躁动6.医疗限制7.其他产科新生

7、儿情况：离院方式口1.医嘱出院2.转儿科3.转院4.非医嘱出院5.死亡入住重症监护室(ICU)情况：包括CCUNICU、PICU、SICU、等所有ICU单元重症监护室名称：是否发生人工气道脱出口1.是2.否是否非预期的重返重症医学科口1.是2.否(注：指同一住院过程中转出ICU后的重返)重返间隔时间口0.非重返1.24h内2.24-48h3.>48h手术及操作相关情况：是否发生围术期死亡口1.是2.否是否发生术后猝死口1.是2.必填项目：(填写说明:1.是2.否)序号手术及操作名称是否择期手术麻醉(ASA)分级手术风险(NNIS)分级是否术前0.5-2小时内预防用抗菌药清洁手术围术期预防

8、用抗菌药天数1口口天2口天3天4天5天6天选填项目：(发生以下任一情况时记录，在()中填写上述手术序号，填写时1.是2.否)项目手术操作()手术操作()手术操作()手术操作()非预期的二次手术口口口口麻醉并发症口口口口术中异物遗留口口口手术并发症术后出血或血肿手术伤口裂开术后深静脉血栓术后生理/代谢紊乱术后呼吸衰竭术后肺栓塞术后败血症术后腕关节骨折口口说明：（一）麻醉（ASA分级（6级）：P1:正常的患者；P2:有轻微临床症状的患者；P3:有明显系统临床症状的患者；P4:有明显系统临床症状，且危及生命的患者；P5:不手术将不能存活的患者；P6:脑死亡的患者。（二）手术风险（NNIS）分级：手术风险分为4级。具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（见下表），总分0分为手术风险指数0级