第26篇-治疗充血性心衰药(13医本)

1、1Chapter 26Drugs Used in the Treatment of Heart Failure治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物2Instructional Objectives1. 列举治疗心衰的药物分类及代表药列举治疗心衰的药物分类及代表药。2. 简述简述ACE抑制药治疗心衰的作用机制抑制药治疗心衰的作用机制。3. 简述地高辛（简述地高辛（digoxin）的作用、用途、）的作用、用途、 不良反应及防治。不良反应及防治。4. 为心源性哮喘病人制定一治疗方案，为心源性哮喘病人制定一治疗方案， 说明用药理由。说明用药理由。31 Introduction ( 概述概述 )心力衰竭

2、（心力衰竭（ Heart Failure ） 各种心脏疾病导致的心功能不各种心脏疾病导致的心功能不全的临床综合征。全的临床综合征。心功能不全（心功能不全（cardiac insufficiency ） 心脏泵血功能受损心脏泵血功能受损完全代偿完全代偿失代偿。失代偿。 心力衰竭：心功能不全的失代偿阶段。心力衰竭：心功能不全的失代偿阶段。4一、充血性心衰一、充血性心衰 Congestive Heart Failure, CHF 多种原因多种原因 心泵功能衰竭心泵功能衰竭 动脉动脉系统供血不足、静脉系统淤血系统供血不足、静脉系统淤血 一系列一系列临床症状临床症状 。 ( Chronic cardia

3、c insufficiency ) 5心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等下肢浮肿、胃肠淤血等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮81. 收缩力收缩力, CO , HR 2. 心脏扩大心脏扩大3. 心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构4. 心肌细胞心肌细胞 1 - R 密度密度 (一一) CHF时心脏变化时心脏变化9(二二) CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化1.交感神经系统激活交感神经系统

4、激活 收缩力收缩力、 HR 、外周阻力外周阻力、 BP 2. RAAS （+ +）Ang收缩血管收缩血管Adr、NA释放释放醛固酮醛固酮心肌肥厚、心室重构心肌肥厚、心室重构10收缩力收缩力 ( ( force of myocardial contraction ) )前负荷前负荷 ( preload ) 舒张末期压力或容积舒张末期压力或容积后负荷后负荷 （afterload ）动脉血压（外阻）动脉血压（外阻）心输出量心输出量 （cardiac output, CO）充血性心衰（充血性心衰（CHF）11正性肌力药正性肌力药强心苷类强心苷类非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药降低降低心负心负荷药荷药扩

5、血管药扩血管药利尿药利尿药RAS抑制药抑制药ACEIAT1-R 拮抗药拮抗药抗醛固酮药抗醛固酮药- R 阻断药阻断药二、治疗二、治疗心衰心衰的药物分类的药物分类 Classification of drugs122 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统 抑制药抑制药一、血管紧张素转化酶抑制药一、血管紧张素转化酶抑制药( ACEI )【Mechanism】（-）ACE1. 减轻心脏的前后负荷减轻心脏的前后负荷卡托普利卡托普利 captopril（1） Ang，Adr , NA : 收缩血管作用收缩血管作用 （2） 缓激肽缓激肽，NO , PG : 扩张血管作用扩张血管作用

6、 （3） 醛固酮醛固酮 ：血容量血容量132. 抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构 3. 抑制交感神经活性抑制交感神经活性4. 改善血流动力学改善血流动力学 外阻外阻 ，CO，肾血流，肾血流 ， LVEDP（左室舒张末期压）。（左室舒张末期压）。【Clinical uses】临床应用临床应用各种心衰各种心衰 All kinds of heart failure心室重构心室重构（ventricular remodeling） CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退，称。态结构的改变和机械效能的减退，称。心肌重量心肌重量、心室容量、心室

7、容量心室形状改变（横径增加呈球型）。心室形状改变（横径增加呈球型）。15AngAngACE糜酶糜酶效应效应ACEI（-）AT1- -R阻断药阻断药AT1-R二、二、AT1-R blockers: : 氯沙坦，缬沙坦氯沙坦，缬沙坦1. 作用与作用与ACEI相似；相似； 2. 不良反应少。不良反应少。16醛固酮醛固酮（aldosterone）：）：（1）水钠潴留水钠潴留水肿；水肿；（2）加强）加强NA致心律失常作用；致心律失常作用；（3）促进心血管重构）促进心血管重构 。螺内酯螺内酯 + ACEI三、抗醛固酮药：三、抗醛固酮药：螺内酯（螺内酯（spironolacton）173 强心苷类强心苷类

8、Cardiac glycosides Cardiac glycosides are a group of steroid (甾类甾类) compounds that exert a positive inotropic (正性肌力正性肌力) effect on the heart. They are used principally for the treatment of congestive heart failure and certain arrhythmias (心律失常心律失常).OOHOHCH3OOOCH3CH3HHHOHOH319【Paramacokinetics】药动学药动学

9、长效长效中效中效短效短效毛花苷丙（西地兰）毛花苷丙（西地兰）毒毛花苷毒毛花苷K（毒（毒K ）洋地黄毒苷洋地黄毒苷 PO地高辛地高辛（digoxin） PO注射注射20【Pharmacological actions】药理作用药理作用一、对心脏的作用一、对心脏的作用（ effects on the heart ）1.正性肌力作用正性肌力作用 ( Positive inotropic action ) Characteristics (特点特点) (1) 缩短收缩期，相对延长舒张期；缩短收缩期，相对延长舒张期；(2) 增加心衰病人的增加心衰病人的CO ；(3) 降低衰竭心脏的耗氧量。降低衰竭心脏的

10、耗氧量。21衰竭心脏衰竭心脏强心苷强心苷儿茶酚胺类儿茶酚胺类心肌收缩力心肌收缩力HR室壁张力室壁张力总耗氧量总耗氧量 拟肾上腺素药如拟肾上腺素药如Adr能否治疗能否治疗CHF？QuestionQuestion22正性肌力机理正性肌力机理 强心苷强心苷 （-）心肌细胞膜上心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内Na+ Na+- Ca2+交换交换 细胞细胞内内Ca2+ 心肌收缩力心肌收缩力图图 26-4 P 23624强心苷强心苷 （-）Na+-K+-ATP 酶酶适度适度：治疗作用治疗作用 therapeutic effect重度重度：毒性毒性 toxicity 细胞内失细胞内失K+ 心律

11、失常心律失常25(2) 心肌对迷走心肌对迷走N的敏感性的敏感性2. 负性频率负性频率 (Negative chronotropic action)(1) 反射作用反射作用HR心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力CO 交感活性交感活性迷走功能迷走功能窦房结（窦房结（+ +）强心苷强心苷（-）反射反射263.对心脏电生理的影响对心脏电生理的影响(1) 自律性自律性: 浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性 (2) 传导传导: 减慢房室结的传导减慢房室结的传导 (3) ERP：心房、浦氏纤维的心房、浦氏纤维的ERP二、其他作用二、其他作用1. CHF患者血浆肾素活性患者血浆肾素活性(- -)RAS2. 利尿利尿 3.

12、 收缩血管收缩血管27【Clinical Uses】临床应用临床应用1. CHF伴房颤或心室率快的伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳疗效最佳瓣膜病、高心、先心所致瓣膜病、高心、先心所致CHF-效好效好肺源性心脏病、严重心肌损伤、肺源性心脏病、严重心肌损伤、 心肌炎所致心肌炎所致CHF效差效差 扩张性心肌病、舒张性心衰扩张性心肌病、舒张性心衰-无效无效282. 某些心律失常某些心律失常 Arrhythmias(1) 房颤房颤 Atrial fibrillation 心房各部位发出的极心房各部位发出的极快而细弱的纤维性颤动快而细弱的纤维性颤动（400 600次次/分分）。）。强心苷强心苷 （- -）

13、房室）房室传导传导心室率心室率29(2) 房扑房扑(Atrial flutter) ： 心房发出的快而有规则的异位节律，心房发出的快而有规则的异位节律， 使心室率使心室率（ 250 300次次/分分） 强心苷强心苷 缩短心房不应期缩短心房不应期房扑房扑 转为房颤转为房颤 心室率心室率(3) 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房扑房扑 (Atrial flutter)311. 心脏毒性心脏毒性 Cardiac toxicity（1）快速型心律失常）快速型心律失常： 室早室早 、室性心动过速、室颤；室性心动过速、室颤；（2）房室传导阻滞）房室传导阻滞： 细胞失钾细胞失钾膜电位负值膜电位负值0

14、相除极速率相除极速率（3）窦性）窦性心动过缓：停药指征之一。心动过缓：停药指征之一。【Adverse reactions 】不良反应不良反应322. 胃肠道反应胃肠道反应 GI reactions 3. CNS反应及视觉异常反应及视觉异常 眩晕、头痛眩晕、头痛 、失眠等；失眠等；视觉视觉障碍障碍 ：黄视、绿视症停药指征。黄视、绿视症停药指征。最常见的早期中毒症状；最常见的早期中毒症状；注意与心衰的胃肠道反应相区别。注意与心衰的胃肠道反应相区别。33【中毒救治中毒救治】1. 停药、补停药、补K+：房室传导阻滞者不用：房室传导阻滞者不用2. 抗心律失常药抗心律失常药室性心律失常室性心律失常：苯妥英

15、钠苯妥英钠、利多卡因利多卡因心动过缓、传导阻滞：心动过缓、传导阻滞：Atropine3. 地高辛抗体地高辛抗体 (digoxin-specific antibody)QuestionQuestion 异丙肾上腺素异丙肾上腺素能否用于强心苷中能否用于强心苷中毒引起的房室传导阻滞？毒引起的房室传导阻滞？ No !No !34强心苷强心苷 (digoxin)三大三大作用作用正性肌力正性肌力负性频率负性频率负性传导负性传导二大二大用途用途CHF心律失常心律失常三大三大毒性毒性心脏反应心脏反应胃肠道胃肠道反应反应CNS反应及反应及视觉障碍视觉障碍三大防三大防治措施治措施停药补钾停药补钾抗心律失常抗心律失

16、常地高辛抗体地高辛抗体35 治疗心衰的常规辅助用药治疗心衰的常规辅助用药作用：消除水肿，减轻心脏负荷作用：消除水肿，减轻心脏负荷 轻度轻度CHF：噻嗪类：噻嗪类 留钾类留钾类 重度重度CHF：强效类：强效类 留钾类留钾类 注：推荐小剂量联合用药。注：推荐小剂量联合用药。4 利尿药利尿药 Diuretics36卡维地洛卡维地洛 美托洛尔美托洛尔【治疗心衰机理治疗心衰机理】 1. 拮抗交感活性：防止拮抗交感活性：防止CA对心肌的损害；对心肌的损害；5 - - R 阻断药阻断药2. 抑制心衰时抑制心衰时RAS的激活的激活; ;3. 抗心律失常及抗心肌缺血抗心律失常及抗心肌缺血; ;4. 改善心肌重构

17、。改善心肌重构。【用途用途】扩张性心肌病，缺血性扩张性心肌病，缺血性CHF37【应用注意应用注意】 1. 正确选择适应证：正确选择适应证：2. 长期应用：心功能改善与疗程成正比；长期应用：心功能改善与疗程成正比；3. 从小剂量开始；从小剂量开始；4. 联合用药：联合用药： 以利尿药、以利尿药、ACEI、地高辛治疗为基础。地高辛治疗为基础。扩张性心肌病扩张性心肌病CHF，缺血性，缺血性CHF。386 其他治疗心衰的药物其他治疗心衰的药物一、一、 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药（一）儿茶酚胺类（一）儿茶酚胺类 多巴胺：急性心衰。多巴胺：急性心衰。 多巴酚丁胺：强心苷疗效不佳的心衰。多巴酚丁胺：强心苷疗效不佳的心衰。 （二）磷酸二酯酶抑制剂：（二）磷酸二酯酶抑制剂： 氨力农氨力农 米力农米力农 维司力农维司力农39二、扩血管药二、扩血管药 (Vasodilators) 硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪等硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪等注意：扩血管注意：扩血管 BP CO 故应严格掌握适应症故应严格掌握适应症 根据下图，判断根据下图，判断A、B、C分别为何药，分别为何药，并简述并简述A药的作用和用途。药的作用和用途。 A药药B药药C药药41有关有关captopril的叙述错误的是的叙