流行病学重点笔记

1、流行病学重点笔记流行病学的特征：1.群体特征：着眼于人群的健康状况，所关心的是人群中的大多数，而不仅仅是个体的发病情况。2、以分布为起点的特征：通过收集、整理并考察有关疾病在时间、空间和人群中的分布特征，揭示疾病发生和发展的规律，为进一步研究提供线索。3、对比的特征：对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。4、概率论和数理统计学的特征：在流行病学的调查、分析和评价过程中利用了概率论和数理统计学的分布、抽样、推断、参数、指标、模型等原理和方法，目的在于科学、高效的揭示疾病和健康的本质，评价各项研究的效果。5、社会医学的特征：人群健康同环境有着密

2、切的关系。疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境与社会环境的影响和制约。在研究疾病的病因和流行因素时，我们应该全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。6、预防为主的特征：作为公共卫生和预防医学的一门主干学科，流行病学始终坚持预防为主的方针并以此作为学科的研究内容之一。与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。流行病学研究方法：可分为观察性研究、实验性研究、理论性研究三大类。观察性研究主要有横断面研究、比例死亡比研究、生态学研究、病例对照研究、队列研究；实验性研究主要有临床试验、现场试验、社区干预试验和整群随机试验；理论性研究主要有理

3、论流行病学和流行病学方法学研究。研究疾病分布的意义：是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础。可帮助我们认识疾病流行的基本特征。为合理地制订疾病的防制、保健对策及措施提供科学依据。疾病分布的形式：(1)人群分布特征：1)年龄:研究疾病年龄分布的目的有助于深入探索致病因素，为病因学研究提供线索。可帮助提出重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防治工作提供依据。年龄分布出现差异的原因:免疫水平状况; 暴露病原因子的机会不同;有效的预防接种。疾病年龄分布的分析方法:横断面分析及出生队列分析方法。后者可明确地呈现致病因子与年龄的关系，有助于探明年龄、所处时代特点和暴露经历在疾病的频率变化中三

4、者的作用。横断面分析结果不能看出病因的作用和变化。2）性别：疾病分布出现性别差异的原因包括：两性暴露或接触致病因素的机会不同 ；与两性的解剖，生理特点及内分泌代谢等生物性的差异有关；妇女较男性有更少的机会从事一些危险性很大的职业；两性生活方式、嗜好不同。在对人群中不同性别的发病率与死亡率进行比较时，亦应先分别对不同年龄组进行标化，再直接比较。3）职业：疾病的职业分布不同与感染机会或暴露于致病因素的机会不同有关；暴露机会的多少与劳动条件有关；职业反映了劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平；不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度不同，在疾病的种类上也有不同的反映。4）民族：不同民族和种族之间疾病分

5、布差异的主要原因是：与不同民族、种族的遗传因素有关；与不同民族间的社会经济状况不同有关；与风俗习惯、生活习惯和饮食习惯有关；与各民族所处定居点的地理环境、自然条件及社会条件的不同影响有关；与医疗卫生质量和水平不同有关。此外，宗教， 婚姻与家庭，流动人口等均与疾病的人群分布有关。（2）时间分布特征：1）短期波动：含义与爆发相近，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。2）季节性：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。季节性升高的常见原因包括：病原体的生长繁殖和媒介昆虫的活动力及数量均受到气象条件的影响；与野生动物的生活习性和家畜的生长繁殖等因素和人类的活动有关；受人们的生

6、活方式、生产、劳动条件、营养、风俗习惯及医疗卫生水平变化的影响；与人们暴露接触病原因子的机会及其人群易感性的变化有关。3）周期性：是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。疾病周期性常见的原因：多见于人口密集，交通拥挤的大中城市，存有足够数量的易感人群；传播机制容易实现的疾病，人群受感染的机会较多，只要有足够数量的易感者疾病便可迅速传播；这类疾病可形成稳固的病后免疫，所以一度流行后发病率可迅速下降；周期性的发生还取决于易感者积累的速度及病原体变异的速度。传染病流行的间隔时间取决于下列几方面因素：前一次流行后所遗留下的易感者人数的多少；新的易感者补充积累的速度；人群免疫持

7、续时间的长短。4）长期趋势：是指在一个相当长的时间内（多为几年或几十年），观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。长期变异出现的原因大致可归为：病因或致病因素发生了变化；抗原型别的变异，病原体毒力、致病力的变异和机体免疫状况的改变，是传染病产生长期变异的主要原因；诊治条件和诊断能力的改变、医生诊断经验和诊断手段及方法技术的提高、新的诊断技术和方法的引进、普及与应用；登记报告及登记制度是否完善，疾病的诊断标准、分类是否发生改变；人口学资料的变化。（3）地区分布特征：1）疾病在不同国家及一国内各地区的分布；2）疾病的城乡分布3）疾病的地区聚集性：地区聚集性的发生率可提

8、示一个感染因子的作用，对探讨病因或采取相应的预防策略十分重要；可提示局部环境污染的存在。4）地方性疾病： 判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：该地区的各类居民，任何民族其发病率均高；在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病；迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致；人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈；除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。影响患病率的原因：升高的主要因素：新病例增加（即发病率增高）；治疗水平提高，患者免于死亡，但未痊愈，病程延长；未治愈者的寿命延长；病例迁入；健康者迁出；易感者迁入；诊断水平提高；报告率提高。降低的主要因素：新

9、病例减少（发病率下降）；病死率增高；病程缩短；治愈率提高；健康者迁入；病例迁出。发病率与患病率有何不同：1)发病率是指一定时期内，一定人群中，某病新病例出现的频率。其分子是一定期间内的新发病人数，分母是可能发生该病的人群。常用于探讨发病因素，提出病因假说，评价防制措施效果。2)患病率：是指某特定时间内总人口中，曾患有某病（新旧病例之和）所占的比例。患病率取决于发病率和病程两个因素。常用于表示病程长的慢性病的发生与流行情况，可为医疗设施规划、估计床位周转、卫生设施及人力需要量、医疗质量评价、医疗费的投入等提供科学依据。描述性研究指利用常规监测记录或通过专门调查获得数据资料,按照不同地区、不同时间

10、及不同人群特征进行分组,描述人群中有关疾病或健康状态以及有关特征和暴露因素的分布情况,在此基础上进行比较分析,获得疾病三间分布特征,进而获得疾病线索,提出病因假设.描述性研究种类与特点及用途种类：现况研究、病例报告、病例系列分析、个案研究、历史资料分析、随访研究、生态学研究.特点：以观察为主要研究手段,不对研究对象采取任何干预措施其暴露因素的分配不是随机的,研究开始时一般不设立对照组,暴露与结局关系的因果推断无法确定,为后续研究提供线索.用途：描述疾病或者某种健康状况的分布及发生发展的规律获得病因线索,提出病因假设。现况研究/横断面研究：按事先设计的要求在某一人群中应用普查和抽样调查的方法搜集

11、特定时间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联。亦称横断面调查或患病率调查。目的描述疾病或健康状况的三间分布情况，从而发现高危人群及防制的重点疾病，为疾病的防制提供依据。描述某些因素与疾病或健康状况之间的关联，以逐步建立病因假设。为评价防制措施及其效果提供有价值的信息。为疾病的监测或其他类型流行病学研究提供基础。特点：是在特定时间内进行的，故称横断面调查；只能求出患病率，不能区分新、旧病例；调查研究不能得出因果关系的结论，只能对病因提出初步线索；无需对照组。种类：1.普查：为了解某病的患病率或健康状况，于一定时间内，对一定范围内的人群中每一成员所作的调查或检查。必备

12、的条件：有足够人力、物质、设备，用于发现病例和及时治疗。所普查的疾病患病率较高。疾病的检验方法，操作技术不很复杂，试验的灵敏性和特异性较高。目的：为了早期发现，早期诊断，早期治疗疾病；了解疾病的疫情和分布；了解健康水平；建立某些生理指标正常值；了解某病的患病率及流行病学特征，为防治工作提供依据。优缺点：优点：1）确定调查对象简单，是某人群的全部成员2) 所获数据有助于了解疾病的三间分布特征及对疾病流行因素有一定启示。缺点：1) 调查对象多，期限短，漏查难免2) 调查人员多，技术方法熟练程度不一，质量难控制3）对患病率低，诊断技术复杂的疾病不宜普查。2.抽样调查：用有代表性的样本的调查结果估计出

13、该人群某病的患病率或某些特征的情况的调查方法。方法：单纯随机抽样系统抽样分层抽样整群抽样多级抽样。样本大小取决于对调查结果精确性的要求高低预期现患率或阳性率的高低。现况研究的优缺点优：研究结果有较强的推广意义;有来自同一群体的自然形成的同期;对照组,结果具有可比性;可同时观察多种因素.缺：难以确定先因后果的时相关系;不能获得发病率资料;研究对象可能处于临床前期而;被误定为正常人。现况研究的设计明确目的和类型:根据研究提出的问题,明确调查目的,根据具体研究目的确定是普查还是抽样调查；研究对象:根据研究目的和实际情况选择；确定样本量和抽样方法；资料收集、整理与分析.现况研究与生态学研究的异同点：相

14、同点：二者都是描述性研究，是对某一特定时间，特定范围内的人群的某疾病或健康状况的横断面研究。不同点：现况研究是以个体为单位收集资料并进行描述，生态学研究则是以群体作为观察，分析的单位，进行描述。现况研究常见的偏倚有那些？如何防止？常见偏倚：1.选择偏倚，包括：选择性偏倚、无应答偏倚、幸存者偏倚；2.信息偏倚，包括：调查对象引起的偏倚、调查员偏倚、测量偏倚。防止措施：抽取调查对象时，必须严格随机化原则，提高抽中对象的受检率，最好一个不漏地接受调查，选用不宜产生偏差的仪器、设备，培训调查员，并进行监督复查工作。生态学研究：是以群体为观察分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析

15、该因素与疾病的关系。方法:生态比较研究,生态趋势研究。应用:省时，省人力、物力，获得结果快,可从群体的角度提供病因假设的线索,可对生态比较研究中获得的病因，通过干预措施前后比较，从而肯定或否定原先的病因假设。在疾病检测中常应用生态学研究。局限性:潜在的混杂因素的控制,有生态学谬误存在。病例对照研究：原理：以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结

16、果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。这是一种回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素。特点：从果到因的研究方法。暴露资料由回顾获得。可同时研究多个暴露因素。本质仍是一种前瞻性研究。病例与对照的基本来源：医院的病人，医院门诊及住院病案，出院记录，称为以医院为基础的病例对照研究；社区人群，社区的监测资料或普查抽查的人群资料，称为以社区委基础的病例对照研究。病例的选择：在病例对照研究中，病例的选择可以是新发病例，现患病例和死亡病例，但最好是新发病例。因为他们对调查给出的应答信息的可靠程度各不相同。比较而

17、言，新发病例由于发病时间较短，对疾病危险因素的回忆比较认真而且清楚，提供的信息较为可靠；现患病例则不然，可能掺入疾病迁延及存活的因素在内；死亡病例的信息主要由家属及医护人员提供，可靠性较差。对照的选择：从病例的源人群中抽取，关键是对照应当代表这个产生病例的源人群，而不是整个非病的人群，对照组的样本应当与不患所研究疾病的源人群具有相同的暴露率。选择对照时必须考虑对照与病例的可比性，以及可能出现的选择性偏倚。偏倚及控制：选择偏倚：入院率偏倚（尽量采用随机选择研究对象，在多个医院选择等），奈曼偏倚（纳入标准为新发病例），检出症候偏倚（延长收集病例的时间，使其超过由早期向中晚期发生的时间），时间效应偏

18、倚（尽量采用敏感的疾病早期检查技术，或者开展观察期充分长的纵向调查）；信息偏倚：回忆偏倚（选择不易被人们所忘记的重要指标做调查，重视问卷的提问方式与调查技巧），调查偏倚（采用客观指征，选择合适的人选，检查条件尽量一致）；混杂偏倚（设计时利用限制的方法和配比的方法，资料分析阶段采用分层分析或多因素分析模型处置）。优缺点：优点：适用于罕见病的研究；省力，省钱，省时间，较易于组织实施；不仅应用于病因的探讨，而且广泛与应用于许多方面；可以同时研究多个因素与某种疾病的联系，特别适用于探索性病因研究；对研究对象无损害。缺点：不适用于研究人群中暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本量；选择研究对象时，难以避

19、免选择偏倚；信息的真实性难以保证，暴露与疾病的时间先后常难以判断，因此论证因果关系的能力没有队列研究强；获取既往信息时，难以避免回忆偏倚；不能测定暴露组与非暴露组的率。队列研究：将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚型，追踪其各自的结局，比较不同亚型之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无关联及关联大小的一种观察性研究方法。是流行病学分析性研究方法的基本方法之一。基本原理：按照研究开始时人群是否暴露于某因素，将人群分为暴露组和非暴露组，然后随访两组一定的时间，观察并收集两组所研究疾病的发生情况，计算和比较暴露组和菲暴露组的发病率（或死亡率）。如果暴露组所研究疾

20、病的发病率明显地高于非暴露组该病的发病率，则认为该暴露因素与疾病的发生有关系。队列研究有时也称为随访研究或发病率研究。特点：根据暴露存在的自然状态来决定分组。从因到果的研究。可以直接计算发病率。研究对象由可能患所研究疾病的个体组成。所需的时间一般较长。适合于暴露率低的危险因素的研究。主要特点之一：研究开始时暴露已经发生，而且研究者知道每个研究对象的暴露情况。研究目的：检验病因假设，评价预防措施效果，研究疾病的自然史，新药的上市后检测。队列研究设计步骤1确定研究因素:研究因素通常是在描述性研究和病例对照研究的基础上确定的2确定研究结局:应全面、具体、客观3确定研究现场与研究人群4确定样本量5资料

21、的收集与随访6质量控制。与实验性研究的异同点：相同点：均是由因及果的研究方法；均需设立对照组；均能够检验因素与疾病的因果关系。不同点：队列研究属于观察法，实验性研究属于实验法；实验性研究必须有人为的干预措施，队列研究则不需要；队列研究中的暴露是在研究之前已客观存在的，然后根据暴露与否分组，而实验性研究是随机分组，然后给其中一组人为地施加干预措施。优点与局限性：优点：资料可靠，一般不存在回忆偏倚；可以直接获得暴露组与对照组人群的发病或死亡率，可直接计算RR和AR等暴露效应测量指标；因果现象发生的时间顺序上合理，检验病因假说的能力较强；有助于了解人群疾病的自然史；可分析一因与多种疾病的关系。局限性

22、：不适于发病率很低的疾病的病因研究；容易产生失访偏倚；研究耗费的人力，物力，财力和时间较多；在随访过程中未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化。类型：前瞻性队列研究：研究对象的分组是根据研究开始时(现时)研究对象的暴露状况而定的。此时，研究的结局还没有出现，还需要前瞻观察一段时间才能得到，称为即时性或前瞻性队列研究。优点：资料的偏倚较小，结果可信；缺点：观察的人群样本大，观察时间长、花费大，影响其可行性。历史性队列研究：研究对象的分组是根据研究开始时研究者已掌握的有关研究对象在过去某个时点的暴露状况的历史材料作出的；研究开始时研究的结局已经出现，其资料可从

23、历史资料中获得，不需要前瞻性观察，称为非即时性或历史性队列研究。优点：省时、省力、出结果快。缺点：历史资料内容上未必符合要求。双向性队列研究：也称混和型队列研究，即在历史性队列研究之后，继续前瞻性观察一段时间，它将前瞻性队列研究与历史性队列研究结合起来，兼有二类的优点，一定程度上弥补了相互的不足。存在的偏倚：1）选择偏倚：在进行前瞻性队列研究时，由于最初选定的研究对象有人不愿或不能参加，进行历史性队列研究时有些人的档案丢失或记录不全，都会导致选择偏倚。防止：严格遵守随机化的原则抽样，严格按规定的标准选择对象，坚持随访到底所有的研究对象。2）失访偏倚：研究过程中某些选定的研究对象因各种原因脱离了

24、研究，研究者无法继续随访他们，由此导致了失访偏倚。防止：提高研究对象的依从性。3）信息偏倚：由于使用的仪器不准确，技术检验不熟练，诊断标准定义不准确或掌握不当，以及询问技术欠佳造成结果不真实等。防止：选择精确稳定的测量方法，调准仪器，严格实验操作规程，同等地对待每个研究对象，提高临床诊断技术的准确性，明确各项标准，严格按规定执行，做好调查员培训。4）混杂偏倚：由于混杂因素的影响造成的偏倚。防止：设计阶段对研究对象做限制，在对照选择中采用匹配的方法，抽样中遵守随机化原则，资料分析中采用分层分析，标准化或多因素分析等。对照的设计可以采取哪些形式？:在队列研究中，对照的设计可以是内对照（先选择一个研

25、究人群，将其中未暴露或暴露水平较低者选出作为非暴露组，其余作为暴露组，即在选定的一组对象内部形成对照组，而不是在另外的人群中去选择的一种对照形式。这样的好处是，选对照组比较省事，它可以准确无误地反映该研究对象的发病率情况）。可以是外对照（有时也称特设对照，研究职业人群及特殊暴露人群时，常需在这些人群之外去寻找对照组，故名为外对照。它的优点是观察随访时可免受暴露组的影响，即暴露组“污染”，缺点是须另外组织一项人群工作）。可以是总人口对照（这也可认为是外对照的一种，但也可看作不设对照。因为它实际上并未与暴露组平行地设立一个对照组，而是利用整个地区的现成资料，如利用全国或某省（区）、市、县的统计资料

26、做比较。它的优点是对比资料容易得到。缺点是资料常常比较粗糙，缺乏比较的项目等）。还可以是多重对照（或叫多重比较，即用上述两种或两种以上形式同时作对照以减少单用一种对照所带来的偏倚）观察终点和观察终点时间的区别前者是研究对象出现了预期的结果,不需要继续对其进行随访,对该对象的观察结束;后者是整个研究工作的的截止时间,是研究设计确定的。流行病学实验：通常以人类（病人或正常人）为研究对象，研究者将研究对象随机分为实验组和对照组，将所研究的干预措施给予实验组人群后，随访观察一段时间并比较两组人群的结局，如发病率、死亡率、治愈率等，对比分析实验组与对照组之间效应上的差别，判断干预措施的效果。基本特点：它

27、是前瞻性研究，即必须直接跟踪研究对象，这些对象虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始跟踪；流行病学实验必须施加一种或多种干预处理，作为处理因素可以是预防或治疗某种疾病的疫苗、药物或方法措施等；研究对象必须是来自一个总体的抽样人群，并在分组时采取严格的随机分配原则；必须有平行的实验组和对照组，要求在开始实验时，两组在有关各方面必须相当近似或可比，这样实验结果的组间差别才能归之于干预处理的效应。用途:验证假设,评价疾病防治效果,评价康复措施的效果,评价药物的毒副作用.设计要点：明确实验研究目的，选择研究对象 ，确定实验现场，估计样本含量， 随机化分组，设立对照，盲法。优点：在研究中随机分

28、组，平行比较，因此能够较好地控制研究中的偏倚和混杂。为前瞻性研究，研究因素事先设计，结局变量和测量方法事先规定，研究中能观察到干预前、干预过程和效应发生的全过程，因果论证强度高。有助于了解疾病的自然史，并且可以获得一种干预与多种结局的关系。缺点：实验性研究要求研究对象有很好的依从性，但实际工作中有时很难做到。受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，以致会不同程度的影响实验结果推论到总体。观察时间长、现场范围广的研究容易失访。费用常较观察性研究高。因为研究因素是研究者为了实现研究目的而施加于研究对象，故容易涉及伦理道德问题。临床试验以病人为研究对象，用于评价药物或治疗方案的效果，也

29、还可用于观察药物的不良反应.目的:1对新药进行研究2对目前临床上应用的药物或治疗方案进行评价,从中找出一种最有效的药物或治疗方案.特点:具有实验性研究的特性;研究对象具有特殊性;要考虑医学伦理学问题;要科学评价临床疗效常用对照方法:标准对照,安慰剂对照,交叉对照,互相对照,自身对照.评价指标:有效率,治愈率,病死率,生存率,不良事件发生率,生存率,相对危险度降低,绝对危险度降低,需治疗人数 临床试验的设计1制定试验计划2确定研究人群3样本含量的确定4设立严格的对照5随机分组6应用盲法7资料的收集与分析8多因素试验设计临床试验的分期I期临床试验;II期临床试验;III期临床试验;IV期临床试验现

30、场试验在某一特定环境下，以自然人群为研究对象的实验研究，常用于评价疾病预防措施的效果社区试验以社区人群整体为干预单位进行试验研究，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果.现场试验和社区试验的目的:1评价预防措施的效果2验证病因和危险因素3评价卫生服务措施和公共卫生实践的质量,设计类型:随机对照试验,整群随机对照试验,类实验评价效果的指标:保护率,效果指数,抗体阳转率,抗体几何平均滴度.非随机对照试验又称类实验,是一类有对照组但没有随机分配,或完全没有同步对照组的试验方法.此类试验受控条件较差,所得研究结果也不如随机对照试验的结果可靠随机对照试验(RCT)是将研究人群随机分为试验组与对照组,将

31、研究者所控制的措施施加给试验人群后,随访观察并比较两组人群的结局,以判断干预措施的效果.单盲研究对象不知道自己所在分组和所接受的处理，但观察者和资料收集分析者知道双盲研究对象和观察者都不知道,也不知道研究对象接受的处理措施.三盲研究对象、观察者和资料分析整理者都不知道，只有研究者委托的人员或是药物制造者知道，直到试验结束时才公布分组和处理情况.流行病学实验和队列研究:相同点：都是前瞻性研究；都可以用来检验假设，但前者检验效力要高于后者；研究过程中都要设立对照；异同点：前者是实验性研究，后者是观察性研究；前者研究中有干预措施，后者无；前者研究对象的分组采取严格的随机分配原则，后者的研究对象则是随

32、机抽样的，不能随机分组。随机对照试验的偏倚来源及控制选择性偏倚,测量偏倚,干扰和沾染,依从性等.防止选择性偏倚要严格掌握研究对象的入选标准,并使用随机抽样和随机分组法.防止测量偏倚主要在于仪器和试剂标准化和操作的规范化.防止干扰和沾染要使用盲法,并严格按治疗方案进行,不要随意增加和减少药物种类.此外,在实验的设计和和实施阶段采取措施提高患者的依从性.RCT临床随机对照试验：是在病人中进行的，通过比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的一种前瞻性研究。基本特征：一种特殊的前瞻性研究。并不要求每个病人从同一时间开始随访，但对随访的起点应有明确规定。干预临床试验包括实施某项预先

33、设计好的治疗或预防措施。干预措施必须经过鉴定确实对人体无害后才能应用于临床。临床随机对照试验必须有正确的实验设计：必须设立可与实验组比较的对照组，在研究开始时各组必须具有相似的基本特征或均衡性。临床随机对照试验是在人体上进行的，因此不能强迫病人：在临床试验中只能鼓励病人接受某项新的治疗而停用任何可能干扰其疗效观察的其他治疗。在实验设计时应充分估计到不能坚持的病例，不能列入研究对象。在实验方案和资料分析时，应尽可能无遗漏地坚持随访所有研究对象并将其结果加以统计。交叉对照试验：优点:：每个受试者都接受了多种处理，节省了样本量；有组间对照和自身前后对照，降低了两组的变异度，提高了评价疗效的效率，消除

34、了个体差异；医德问题较少。缺点:只适用于病情相对稳定的慢性病；每个阶段的处理时间不能过长；第二阶段的情况较难与第一阶段一样。提高试验效率的方法：选择合适而正确的指标；选择患病率高的人群；采用联合试验。病因：那些能使人群疾病发生概率升高的因素就是病因，相应地，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。流行病学中的病因一般称为危险因素，后者的含义就是使疾病发生概率即危险升高的因素。判定的标准：关联的时间顺序；关联的强度；剂量-反应关系；暴露与疾病的分布一致性； 关联的可重复性；关联的合理性；终止效应；关联的“特异性”。混杂因素的特征：混杂因素必须是所研究疾病的独立危险因素，如果不找出或不避

35、开，所得的研究结果可能不是研究因素造成的；混杂因素必须与所研究的暴露因素存在统计学联系；混杂因素不应是暴露因素与疾病因果链中的一个环节或中间变量。混杂偏倚的控制要点：限制：针对某一或某些可能的混杂因素，在研究设计时限制研究对象的人选条件，得到同质研究对象，可防止某些混杂偏倚。匹配：在为指示研究对象选择对照时，使其针对一个或多个潜在的混杂因素与指示研究对象相同或接近，从而消除混杂因素对研究结果的影响。在实验和非实验研究中均可应用。随机化：常用于实验流行病学研究，使研究对象以同等的概率分配到各处理组中，从而使潜在的混杂因素也在各组中均匀分配。统计处理：在资料处理阶段，可通过一定的统计学技术，如分层

36、、多因素分析等对混杂因素予以控制。如何控制信息偏倚?对偏倚要有丰富的知识，对研究中可能会出现的各种选择性偏倚要充分了解。严格掌握研究对象的纳入和排除标准。尽量取得研究对象的合作，提高应答率，降低失访率。尽量采用多种对照。举例说明无应答偏倚及其处理方法?无应答偏倚是指研究对象未按要求回答调查内容，而无应答者的患病咸因素的暴露情况与应答者又不同，从而造成的偏倚。例如，有学者在瑞士弃展的一项预防冠心病的实验流行病学研究中发现，那些不愿意参加该项研究的人中，各种慢性病的现患率、嗜酒以及其他一些不利于健康的因素暴露率均比参加者高。如何对混杂偏倚进行测量?可将含有该因素时的研究因素与疾病的效应估计值(cR

37、R、cOR)与排除该因素时的研究因素与疾病的效应估计值aRR(f)、aOR(f)进行比较。混杂偏倚=cRRaRR(f)aRR(f)，若该值=0，则无混杂；若该值为正值，则为正混杂；若该值为负值，则为负混杂。混杂偏倚值的大小表示混杂的程度。配比的概念:对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。类型:频数匹配,个体匹配。作用：提高研究效率；控制混杂因素的作用。巢式病例对照研究：优点：是在疾病诊断前收集暴露资料，选择偏倚和信息偏倚较小；研究中的病例与对照来自于同一队列，其可比性好；统计效率和检验效率高于传统病例对照研究，可以计算发病率；符合因果推断的时间顺序，论

38、证强度高；研究样本量小于经典的队列研究，节约人力和物力，因此尤其适用于生物学前体的相关研究。缺点：在统计效率上比队列研究略有损失，尽管节省了人力，物力，财力，无疑也部分减少了统计信息量；探索病因的能力依赖于评价研究因素水平的能力，这可能会导致测量偏倚或遗漏；设计步骤：明确研究目的，确定某一人群作为研究队列；收集队列内每个成员的相关信息和生物标本；随访一段预定的时间；确定随访期内发生的所研究疾病的全部病例组成；用危险集抽样为每个病例抽取一定数量的对照组成对照组；在每个病例发病同时从队列中按照年龄、性别等匹配情况(危险集抽样)选出一定数量未患该病的人作为对照；抽取已收集好的两组成员的相关信息和生物

39、标本做必要的化验；做统计分析计算率和OR，获得研究结果并做出结论。和一般病例对照研究的不同点：相比，有以下优点：巢式病例对照研究中的病例与对照来自同一队列，因此降低了效应估计时的选择偏倚且可比性好；巢式病例对照研究中的暴露资料是在疾病诊断前收集的，如果研究结果显示暴露与疾病存在关联，那么该关联与病例推断的时间顺序相符合，而且回忆偏倚小或可以避免，因果联系的推断更有力；巢式病例对照研究的统计效率和检验效率高于病例对照研究，而且可以计算疾病频率。与传统队列研究相比：巢式病例对照研究的优点：比对了研究节约了大量的人力，物力，财力；巢式病例对照研究可用于罕见病的研究，因为不需要众多的研究对象。在以下情

40、况时特别适宜用巢式病例对照研究：1）在前瞻性队列研究的随访开始后又出现了一种新的病因假设，而这种因素未被测量或者测量昂贵时，用巢式病例对照研究很有利；2）在研究某些生物学前体与某些疾病的联系时，巢式病例对照研究不仅对生物学前体的检测省时省钱，且可以确知在疾病发生前这些物质就存在于体内。筛检的原则：该疾病是影响当地居民健康的主要公共卫生问题。该病具有简便、快速、经济、有效，而且易被群众所接受的的检测方法。对筛检阳性的人群，应有进一步确诊的方法、有效的治疗和足够的领先时间。该疾病的自然史明确。明确疾病的自然史，才能对筛检的效益进行评估。应考虑整个筛检、诊断、治疗的成本与收益的问题。疾病的筛检是一项连续过程，应进行定期检查。评价指标：真实性：灵敏度与假阴性率；特异度与假阳性率；正确指数；似然比；可靠性：标准差和变异系数；符合率与Kappa值；预测值：阳性预测值与阴性预测值。AR与RR有什么异同点：RR与A