高血压诊断与治疗现状

1、HBP概述（一）概述（一）高血压的流行状况高血压的流行状况: 欧美发病率较高，约欧美发病率较高，约20-25，但目前有所下降。，但目前有所下降。 我国发病率呈逐渐上升趋势，据调查：我国发病率呈逐渐上升趋势，据调查： 1959年年 患病率患病率 5.11, 全国患病人数全国患病人数 3000万万人人 1979年年 7.73, 5000万人万人 1991年年 11.88 9000万人万人 1997年年 13.58 1.1亿人亿人 目前全球高血压患病人数目前全球高血压患病人数6亿多亿多,我国我国1.1亿亿,占全球占全球患病人数的患病人数的1/6HBP概述（二）概述（二）对高血压存在着三高、三低与三个

2、误区，值得重视对高血压存在着三高、三低与三个误区，值得重视三高是：患病率高、死亡率高、残废率高三高是：患病率高、死亡率高、残废率高三低是：知晓率低、治疗率低、控制率低，呈半数规律三低是：知晓率低、治疗率低、控制率低，呈半数规律 The rule of halves 即一半高血压患者未被发现，即一半高血压患者未被发现， 发现的高血压患者一半未进行治疗，治疗的患发现的高血压患者一半未进行治疗，治疗的患 者一半未得到控制。者一半未得到控制。Bp Control Rate USA 27（JNC VI，1997） UK 6 （J. Hypertension,1998） China 4 (Chinese

3、J. Hypertension,1995)三个误区是：不愿意或不服药，不难受时不服药，不根据三个误区是：不愿意或不服药，不难受时不服药，不根据病情服药。病情服药。HBP概述（三）概述（三）高血压的危害：高血压的危害： CAD Stroke CHF BP PVD Mortality MorbilityCRF/ESRD 西方人引起西方人引起CAD者多，东方人引起者多，东方人引起Stroke者多，且者多，且SBP与脑梗塞相关性大，与脑梗塞相关性大，DBP与脑与脑出血相关性大。出血相关性大。HBP的发生机理（一）的发生机理（一）除性别、吸烟、肥胖、糖尿病等因素外，已知除性别、吸烟、肥胖、糖尿病等因素外

4、，已知1与与RAAS有关有关 主要是主要是 Angiotensin 起主导起主导作用作用 Increased Increased Sympathetic IncreasedV a s o c o n s t r i c t i o n A c t i v i t y AldosteroneIncreased Peripheral Increased Increased Na+ andVascular Resistance Vasoconstriction H2o Reabsorption And Heart Rate Angiotensin Blood PressureHBP的发生机理（二）的

5、发生机理（二） 2与与ET有关有关 主要是主要是Endothelin-1与与NO.EDRF失衡失衡所所 致致 3 与 与 S N 活 性 有 关活 性 有 关 C a t e c h o l a m i n e (NE.E.dopammi)4. 与胰岛素抵抗（与胰岛素抵抗（IR）有关）有关 胰岛素抵抗综合症（胰岛素抵抗综合症（Insulin Resistance Syndrome） 高血压、糖尿病、肥胖、高粘高凝高脂血症、心高血压、糖尿病、肥胖、高粘高凝高脂血症、心脑脑 血管病血管病HBP诊断（一）诊断（一）WHO/ISH 与我国诊断标准与我国诊断标准 收 缩 压 （收 缩 压 （ m m H

6、 g ） 舒 张 压舒 张 压(mmHg)正常血压：理想血压正常血压：理想血压 120 80 正常血压正常血压 130 85 正常高压正常高压 131-139 85-89高血压：高血压： 级（轻度）级（轻度） 140-159 90-99 亚组临界高血压亚组临界高血压 140-149 90-95 级（中度）级（中度） 160-179 100-109 级（重度）级（重度） 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 亚组临界高血压亚组临界高血压 140-149 90HBP诊断（二）诊断（二）高血压危险性综合评估（高血压危险性综合评估（WHO/ISH） 血压（血压（mmHg）其他其

7、他RF 级（轻度高血压）级（轻度高血压） 级（中度高血压）级（中度高血压） 级（级（重度高血压重度高血压）与疾病史与疾病史 SBP 140-159 SBP 160-179 SBP 180 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP 110. 无其他无其他RF 低危低危 中危中危 高危高危. 1-2个个RF 中危中危 中危中危 极高危极高危. 3个以上个以上 RF或靶或靶 高危高危 高危高危 极高危极高危 器官损坏器官损坏. 伴随的伴随的 有关临有关临 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 床情况床情况HBP诊断（三）诊断（三）危险因素（危险因素（RF）包括：吸烟、高血脂、糖尿）包括

8、：吸烟、高血脂、糖尿 病、年龄病、年龄50岁、男性岁、男性 或绝或绝 经期妇女，家族中有早发心经期妇女，家族中有早发心血血 管病者（男管病者（男55岁，女岁，女2mg/dl 血管疾病：夹层动脉瘤，体动脉瘤血管疾病：夹层动脉瘤，体动脉瘤 进行性高血压视网膜病变：出血或渗出，视进行性高血压视网膜病变：出血或渗出，视 乳头水肿乳头水肿HBP诊断（四）诊断（四） 24h动态血压监测（动态血压监测（ABPM=Ambulatory BloodPressure Monitoring）1.了解了解24h内血压变化规律，以便指导用药。内血压变化规律，以便指导用药。 血压昼夜波动规律是血压昼夜波动规律是 6-10

9、Am 与与 4-8Pm为峰值，为峰值， 夜间为谷值。夜间为谷值。2. 判断高血压的严重程度判断高血压的严重程度 血压昼夜波动规律消失者，则靶器官损害较明显血压昼夜波动规律消失者，则靶器官损害较明显 负荷血压应负荷血压应10，10-25为轻度；为轻度； 25-50为中度；为中度；50-75为重度；为重度； 75极重度极重度3 . 诊断白大衣高血压诊断白大衣高血压White Coat Hypertension4. 了解心肌缺血与心绞痛发生前或发作时的血压了解心肌缺血与心绞痛发生前或发作时的血压 与心率变与心率变 化。化。HR快者快者 CHD（CVD）死亡）死亡， 总死亡总死亡HBP诊断（五）诊断（

10、五）脉压差：脉压差： 正常脉压差为正常脉压差为20-40mmHg ,脉压差过大脉压差过大 （或（或DBP过低）则与靶器官损害呈正相关过低）则与靶器官损害呈正相关高 血 压 急 症 ： 高 血 压 伴 有 急 性 进 行 性 靶 器 官 损 害 ；高 血 压 急 症 ： 高 血 压 伴 有 急 性 进 行 性 靶 器 官 损 害 ；（Hypertensive 需迅速降压需迅速降压 Emergency) 常危及生命常危及生命 DBP常常120-130 mmHg 包括：包括： 神经系统病变：如高血压脑病，蛛网膜下神经系统病变：如高血压脑病，蛛网膜下腔腔 出血，颅内出血出血，颅内出血 心血管病变：心血

11、管病变： 如急性左心衰如急性左心衰/肺水肿，肺水肿，急性急性 主动脉夹层，主动脉夹层，UA或或AMI伴伴 严重高血压严重高血压 其他：其他： 如子痫，嗜铬细胞瘤，急性肾衰如子痫，嗜铬细胞瘤，急性肾衰伴伴 严重高血压严重高血压高血压危急状态（高血压危急状态（Hypertensive Urgency） 血压高达血压高达230 mmHg，尚无急性靶器官损，尚无急性靶器官损伤。伤。 若伴眼底渗出若伴眼底渗出/出血或视乳头水肿，则诊为出血或视乳头水肿，则诊为急急 进型或恶性高血压进型或恶性高血压HBP治疗治疗 1高血压治疗的目的与降压治疗的目标高血压治疗的目的与降压治疗的目标 目的在于目的在于心血管事件

12、的发生心血管事件的发生 脑血管病发病率脑血管病发病率明显明显 CHD的发生的发生不理想不理想 目标是目标是 将血压降至理想水平将血压降至理想水平120/80mmHg ，至少，至少130/85 mmHg或或140/90 mmHg 逆转靶器官损害逆转靶器官损害 减少心血管事件及降低病死率减少心血管事件及降低病死率 提高生活质量提高生活质量HBP治疗治疗 2 非药物治疗非药物治疗改善生活方式改善生活方式 超重者减轻体重超重者减轻体重 限制饮酒限制饮酒 规律性（有氧）运动规律性（有氧）运动 减少钠盐摄入减少钠盐摄入100mmol/L（即（即2.3g钠，钠， 6 g 氯化钠）氯化钠） 保证饮食中有充分的

13、钾、钙、镁摄入，增加保证饮食中有充分的钾、钙、镁摄入，增加蛋蛋 白摄入白摄入 戒烟戒烟 减少食物中饱和脂肪和胆固醇摄入减少食物中饱和脂肪和胆固醇摄入HBP治疗治疗 3药物治疗，药物治疗，Major Classes of Drug Therapy Diuretics Beta-blockers RB Calcium Channel Blockers CCB Angiotensin Converting-Enzyme Inhibitors ， ACEI Aniotensin Receptor Antagonists ARA, ARB Alphar-blockers 1RB Vasodilators

14、HBP治疗治疗 4利尿降压药利尿降压药Diuretics1.噻嗪类利尿剂为临床首选噻嗪类利尿剂为临床首选 优点优点:有效有效,长期应用不产生耐药性长期应用不产生耐药性,价廉价廉,能对抗其他药能对抗其他药 长期应用所致的水钠储留长期应用所致的水钠储留 最适于容量相关的高血压最适于容量相关的高血压,对某些高血压妇女与单纯收对某些高血压妇女与单纯收 缩期高血压的老年人效果较好缩期高血压的老年人效果较好 缺点缺点:单独使用对中重度高血压效果不佳单独使用对中重度高血压效果不佳;大剂量或长期大剂量或长期 应用可致电解质紊乱应用可致电解质紊乱(如低钠、钾、镁血症与高钙如低钠、钾、镁血症与高钙 血症血症)与对

15、糖代谢（高血糖）尿酸与对糖代谢（高血糖）尿酸血脂水平（血脂水平（TC ，TG，HDLC）和胰岛素抵抗（）和胰岛素抵抗（IR）有影响）有影响 欧美发现小剂量应用比大剂量更明显欧美发现小剂量应用比大剂量更明显脑卒中，脑卒中，冠心事件的发冠心事件的发生，逆转生，逆转LVH，且对糖，脂肪，电解质均无不良影响。，且对糖，脂肪，电解质均无不良影响。HBP治疗治疗 5 噻嗪类利尿剂常与其他降压制剂组成复合剂，噻嗪类利尿剂常与其他降压制剂组成复合剂， 如复降片，利降片，北京降压如复降片，利降片，北京降压0号，海捷亚等号，海捷亚等2. 吲哚帕胺吲哚帕胺寿比山寿比山 非噻嗪类口服利尿降压长效非噻嗪类口服利尿降压长

16、效 剂，并具有钙拮抗作用。剂，并具有钙拮抗作用。 小剂量降压作用强，利尿作用弱，大剂量则利小剂量降压作用强，利尿作用弱，大剂量则利 尿作用明显。尿作用明显。 每天服一次每天服一次2.5mg，可使血压平稳下降而持久，可使血压平稳下降而持久（有效地控制（有效地控制24h血压）血压） 逆转逆转LVH 可单用或与其他药联用可单用或与其他药联用 对糖、血脂、尿酸、电解质无明显不良影响对糖、血脂、尿酸、电解质无明显不良影响 长期服用顺从性好长期服用顺从性好 停药无反跳现象停药无反跳现象 可用于老年高血压，伴肾衰，糖尿病，血脂异可用于老年高血压，伴肾衰，糖尿病，血脂异 常的高血压常的高血压HBP治疗治疗 6

17、受体阻滞剂受体阻滞剂 -Receptor Blockers RBS 适用于交感神经亢进或有心绞痛，曾患适用于交感神经亢进或有心绞痛，曾患MI以及休息时以及休息时 心动过心动过 速的高血压患者速的高血压患者 可可冠心事件，对冠心事件，对MI有二级预防作用有二级预防作用 可选用的药物有可选用的药物有 Atenolol,Metoprolol,Acebutolol,Celiprolol Lobetalol,Bisoprolol,Carvedilol等等 与利尿剂，与利尿剂，CCBS合用有良好的降压效果合用有良好的降压效果 对糖、脂代谢有影响，有疲劳，抑郁，四肢冷对糖、脂代谢有影响，有疲劳，抑郁，四肢冷

18、, 睡眠睡眠障碍伴恶梦等副作用以及停药综合征等障碍伴恶梦等副作用以及停药综合征等 禁用于支气管哮喘，慢阻肺，严重周围血管病，禁用于支气管哮喘，慢阻肺，严重周围血管病， 雷诺雷诺现象，现象， AVB，心动过缓，抑郁症，糖尿病伴低血，心动过缓，抑郁症，糖尿病伴低血糖倾向糖倾向HBP治疗治疗 7Carvedilol 适于轻中度高血压。特点是适于轻中度高血压。特点是 疗效快而持久疗效快而持久 长期应用可逆转长期应用可逆转LVH（6-9个月）个月） 降压同时不伴有反射性心动过速降压同时不伴有反射性心动过速 长期应用对生化代谢无不良反应（不影响糖、长期应用对生化代谢无不良反应（不影响糖、脂脂 质代谢，不引

19、起电解质紊乱），亦不影响重要质代谢，不引起电解质紊乱），亦不影响重要脏器血流。脏器血流。 可可PRA与与ALD水平水平 宜治疗肾性高血压或高血压伴肾功能不全的病人宜治疗肾性高血压或高血压伴肾功能不全的病人 其特有的抗氧化，抗其特有的抗氧化，抗SMC增殖，保护心肌，保增殖，保护心肌，保护神经元作用，可预防高血压的心脑肾等重要器护神经元作用，可预防高血压的心脑肾等重要器官的并发症发生与发展官的并发症发生与发展HBP治疗治疗 8CCBS主为细胞膜主为细胞膜L型通道拮抗剂型通道拮抗剂有三种：有三种：DHPS:如如 Nifedipine, Nicardipine, Nitrendipine, Nimod

20、ipine; felodipine, almodipine等等Phenylalkylamines 芳烷胺类：如芳烷胺类：如VerapamilBenzodiazepines 苯骈硫氮杂卓类：如苯骈硫氮杂卓类：如dilthazem 短效短效CCB中中Nifedipine 可加重缺血事件可加重缺血事件, 大剂量大剂量可可导致导致MI的冠脉死亡的冠脉死亡，但中国人老年收缩期高血压，但中国人老年收缩期高血压研究未发现短效研究未发现短效CCBS,心血管危险，可能与用量低心血管危险，可能与用量低有关。有关。HBP治疗治疗 9 HOT研究提示亚洲人对研究提示亚洲人对CCBS反应较好，且副作反应较好，且副作 用

21、低。用低。 CCBS的主要副作用是头痛，面部潮红，的主要副作用是头痛，面部潮红，HR， 胫前水肿，长期应用胫前水肿，长期应用CHD，CHD死亡率与死亡率与 总死亡率，总死亡率，AMI时用时用 Nifedipine可可死亡率死亡率40 长效制剂长效制剂 如硝苯地平缓释片与控释片，维拉帕如硝苯地平缓释片与控释片，维拉帕 米缓释片，地尔硫卓缓释片等；第二代长效制米缓释片，地尔硫卓缓释片等；第二代长效制剂剂 氨氯地平（络活喜），拉西地平等氨氯地平（络活喜），拉西地平等氨氯地平半衰期长达氨氯地平半衰期长达35-50h，能有效地，能有效地SBP与与DBP达达24h-36h，可，可运动时的运动时的SBP，但

22、对运动，但对运动时时DBP及血压昼夜节律无明显影响，可逆转及血压昼夜节律无明显影响，可逆转LVH 选择性选择性T型通道拮抗剂型通道拮抗剂米贝地尔，具高度血管米贝地尔，具高度血管选择性，扩冠缓解心绞痛以及减慢心率作用，无选择性，扩冠缓解心绞痛以及减慢心率作用，无负性肌力与反射性心动过速作用，副作用小。负性肌力与反射性心动过速作用，副作用小。HBP治疗治疗 101受体阻滞剂受体阻滞剂 Prazosin,Doxazosin,Terazosin等等 具有降压，逆转具有降压，逆转LVH，LDLC，TC与与TG，HDLC作用作用 解除前列肥大导致的功能性、动力性排尿困解除前列肥大导致的功能性、动力性排尿困

23、 难难 维持正常心脑肾血流供应，不影响肾小球过维持正常心脑肾血流供应，不影响肾小球过 滤，对伴肾功不全的高血压有效。滤，对伴肾功不全的高血压有效。 改善改善IR（insuline resistance） 易产生耐药，有头晕，虚弱，头痛，直立性易产生耐药，有头晕，虚弱，头痛，直立性 低血压等副作用低血压等副作用HBP治疗治疗 11ACE inhibitors: Captopril, Enalapril, Benazepril, Perindopril, Lisinopril, Ramipril等等机制：机制：1.抑制抑制A生成，抑制缓激肽降解而导致小动脉扩生成，抑制缓激肽降解而导致小动脉扩 张，

24、血压下降，减轻后负荷张，血压下降，减轻后负荷 2.抑制抑制RAAS，可阻止心室重塑，可阻止心室重塑 3.前列腺素生成前列腺素生成,可使静脉扩张可使静脉扩张,减轻前负荷减轻前负荷 4.抑制抑制SNS,可可CA水平水平,使心衰下降的使心衰下降的受体密度受体密度 上升而改善心功能上升而改善心功能 5.有助于心衰患者低钾有助于心衰患者低钾,低镁的纠正低镁的纠正,从而从而室性心室性心 律失常的发生。律失常的发生。HBP治疗治疗 12 Pathway of Ang Production ACE外可产生外可产生A的酶的酶 Non-Renin Chymase 胃促胰酶胃促胰酶 Enzyme Chymostat

25、in 抑糜蛋白酶抑糜蛋白酶K.K系统系统(Kinin) Cathepsin G 组织蛋白酶组织蛋白酶 G Non-ACE tp A（Tissue plasminogen ACE Pathway activeator）Inactive Elastase 弹弹 力力 酶酶Fregments Tonin trypsin 胰蛋白酶胰蛋白酶 Peptidase 肽肽 酶酶Angiotensin Angiotensin Angiotensinogen PrereninReninHBP治疗治疗 13 ACE治疗可能出现的问题治疗可能出现的问题 1. 持续干咳，皮疹与味觉失调持续干咳，皮疹与味觉失调 干咳的原

26、因是缓激肽所致干咳的原因是缓激肽所致 2. A escape（逃逸）（逃逸）非非ACE途径途径 3. ALD escapeMg2+冠脉张力冠脉张力 K+ PSN SN激活激活 室性心律失常室性心律失常 心肌纤维化心肌纤维化 心肌缺血心肌缺血HBP治疗治疗 14ARBS（AA） Angiotensin的生物效应是与的生物效应是与AT1R结结合产生的。合产生的。 ARBAngiotensin ReceptorsAT1 ReceptorAT2 Receptor血管收缩与增生 RBF 血管扩张 BP心肌细胞增生 PGC 细胞生长抑制成纤维细胞增生 TGF 促细胞凋亡（促纤维化） ECM 抗纤维化氧化应

27、激（促氧化） PAI-1 抗氧化水钠潴留 巨细胞激活 抑制水钠潴留ALD分泌 ET分泌 压力性利尿SN兴奋 NO抗细胞凋亡 PGE2PGEaHBP治疗治疗 15ARBS已开发的有三类：已开发的有三类：二苯四咪唑类：二苯四咪唑类： Losartan 50100mg 1/日日 Candesartan 416 mg 1/日日 Irbesartan 150 mg 1/日日非二苯四咪唑类：非二苯四咪唑类： Eprosartan 300400 mg 1/日日 Telmisartan 4080120 mg 1/日日非杂环类：非杂环类： Valsartan 80160320 mg 1/日日 Losartan降

28、压治疗的益处：降压疗效可维持降压治疗的益处：降压疗效可维持24h以上。以上。心衰发生率心衰发生率50%，中风发生率中风发生率40%，冠心病发生冠心病发生 率率1415%HBP治疗治疗 16ARBS与与HCTZ复制剂复制剂Compound Dose SBP DBP 备注备注 (mg) (mmHg) (mmHg)Losartan 50/HCTZ 12.5 15.5 9.2 海捷亚海捷亚Valsartan 80/HCTZ 12.5 12.5 6.3Irbesartan 150/HCTZ 12.5 14.6-18 8.4-9.6Candesartan 8/HCTZ 12.5 15 7.9HBP治疗治疗

29、 17 新型降压剂新型降压剂 肾素抑制剂肾素抑制剂 抑制肾素以减少血管紧张素原转变为血管紧张素抑制肾素以减少血管紧张素原转变为血管紧张素 具有抗交感作用，可避开血管扩张后心动过速具有抗交感作用，可避开血管扩张后心动过速 能改善心衰患者血流动力学能改善心衰患者血流动力学 对肾脏保护作用强于对肾脏保护作用强于ACEI与与ARBS 预期副作用小预期副作用小 第一代肽类肾素拮抗剂，如雷米克林，依那克林等。第一代肽类肾素拮抗剂，如雷米克林，依那克林等。 由于生物利用度低，有首剂反应，易为蛋白酶分解等由于生物利用度低，有首剂反应，易为蛋白酶分解等 而临床应用价值低而临床应用价值低 第二代非肽类肾素类拮抗剂

30、，如第二代非肽类肾素类拮抗剂，如A-72517，RO-42-5892可可 克服一代缺点，有望成为新型抗高血压药克服一代缺点，有望成为新型抗高血压药HBP治疗治疗 18其他新型降压药其他新型降压药 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 神经肽神经肽Y抑制剂抑制剂 心钠素及内肽酶抑制剂心钠素及内肽酶抑制剂 咪唑林受体兴奋剂，如莫索尼克，利美尼定等咪唑林受体兴奋剂，如莫索尼克，利美尼定等 5羟色胺受体拮抗剂，如酮舍林，乌拉地尔等羟色胺受体拮抗剂，如酮舍林，乌拉地尔等 K+通道开放剂通道开放剂 降钙素基因相关肽（降钙素基因相关肽（CERP）HBP治疗治疗 19抗高血压药联合应用问题抗高血压药联合应用问题 单药只能控制单药只能控制40-50的病例，而联合用药可达的病例，而联合用药可达80 单药治疗只干预一种机理，而联合用药可干预多种单药治疗只干预一种机理，而联合用药可干预多种升压机理升压机理 联合用药可减少或抵消不良反应联合用药可减少或抵消不良反应 不同峰效应时间的药联合应用有可能延长降压作用不同峰效应时间的药联合应用有可能延长降压作用时间时间 联合用药可增强靶器官损害的效果联合用药可增强靶器官损害的效果 有时三种药联合仍有有时三种药联合仍有10左右不能控制血压左右不能控制血压 联合用药方法分处方临