动脉血气分析

1、动脉血气分析动脉血气分析COCO2 2转运转运Capillary Tissue cells Carbaminohemoglobin：氨基甲酰血红蛋白氨基甲酰血红蛋白一、一、reviews7% dissolving directly in blood外呼吸外呼吸肺内肺内OO2 2 的运载和的运载和COCO2 2 释放释放AlveolusCapillary 一、一、reviews内呼吸内呼吸组织中组织中COCO2 2 的运载和的运载和OO2 2 的释放的释放Capillary Tissue cells 一、一、reviewsDEFINITION血气分析是利用血气分析是利用3 3个电级个电级pHpH

2、、CO2CO2、O2O2测定动测定动脉血气中具有生理效应气体脉血气中具有生理效应气体O2O2、CO2CO2分压及分压及pHpH值的技术。值的技术。其作用在于其作用在于1 1了解有无缺氧和了解有无缺氧和CO2CO2潴留？程度？；潴留？程度？；2 2酸碱失衡？类型？程度；酸碱失衡？类型？程度；3 3重要的重症监重要的重症监护参数，指导临床诊断和治疗。护参数，指导临床诊断和治疗。 二、二、Basic concepts常用指标及正常值常用指标及正常值二、二、Basic concepts PaOPaO2 2 SaOSaO2 2 O-H O-H 解离曲线解离曲线1. 1. 有关氧的指标有关氧的指标二、二、

3、Basic concepts OO2 2CT CT D(A-a)OD(A-a)O2 2 氧合指数氧合指数1PaO2 PaOPaO2 2：物理溶解于动脉血：物理溶解于动脉血液中的氧所产生的压力液中的氧所产生的压力(0.3ml O(0.3ml O2 2/100ml at 37 /100ml at 37 0 0C C sea level when breathing sea level when breathing room air)room air) 正常值正常值95mmHg95mmHg二、二、Basic concepts 影响因素：影响因素： 1 1大气压大气压 2 2温度温度 3 3吸氧浓度吸

4、氧浓度 4 4病人年龄：病人年龄： PaO2 = 104-(0.27 x age)PaO2 = 104-(0.27 x age) 意义：缺氧的早期指标趋意义：缺氧的早期指标趋势，但不完全反映缺氧势，但不完全反映缺氧Atmospheric Pressure二、二、Basic concepts海拔高度海拔高度(m)大气压大气压(mmHg)氧分压氧分压(mmHg)8848253536100349735500379803000523110150063013207601602SaO2 SaO2：血液在一定氧分压下，：血液在一定氧分压下，HbO2占全部占全部Hb的百分比，每克的百分比，每克Hb在在氧氧10

5、0%饱和的情况下可结合饱和的情况下可结合1.34 ml O2。SaO2和和Hb的多少无关。的多少无关。 正常值正常值953% 影响因素：影响因素： 1O2 pressure 2temperature 3pH 意义：反映缺氧较为迟钝，但为影响意义：反映缺氧较为迟钝，但为影响O2CT的主要因素的主要因素二、二、Basic concepts3Oxygen-Hemoglobin Dissociation CurveO-H curve: 1. PaO2与与SaO2有关，但非直线关系；有关，但非直线关系； 2. SaO2反映缺氧的程度远不如反映缺氧的程度远不如PaO2敏感；敏感； 3. 高原缺氧可保证供养

6、；高原缺氧可保证供养； 4. 有利于肺携带氧，组织释放氧；有利于肺携带氧，组织释放氧； 5. PaO2 60mmHg为缺氧的治疗点为缺氧的治疗点二、二、Basic concepts4Oxygen content nO2CT：血液中所含氧量的总和，除了物理溶解于血液中：血液中所含氧量的总和，除了物理溶解于血液中的氧量外，还包括了与的氧量外，还包括了与Hb结合的氧量结合的氧量nO2CT = (1.34 Hb SaO2) + 0.003 PaO2 = (1.34 15 100%) + 0.003 100 = 20.1+0.3 = 20.4 ml n正常值：正常值：15-23 ml (15g Hb)n

7、意义：有无缺氧的指标，较全面但迟钝意义：有无缺氧的指标，较全面但迟钝98.5% combines with hemoglobin1.5% dissolves in blood二、二、Basic concepts5D(A-a)O2nP PA AOO2 2 = FiO= FiO2 2(760-47) (760-47) 1.25 1.25 PaCO PaCO2 2 = 0.21= 0.21 713 713 1.25 1.25 PaCO PaCO2 2 = 150 = 150 1.25 1.25 PaCO PaCO2 2 D(A-a)O2 = PAO2 D(A-a)O2 = PAO2 PaO2 PaO

8、2n正常值正常值: 10 mmHg (30mmHg): 10 mmHg (30mmHg)n意义：判断意义：判断V/QV/Q比例、弥散能力等重要指标比例、弥散能力等重要指标0.5 m 二、二、Basic concepts6Index of Oxygenation (IO)nIO=POIO=PO2 2/FiO/FiO2 2n正常值：正常值：400500mmHg400500mmHgn反映机体的缺氧状态反映机体的缺氧状态nALI: 200mmHgALI: 200mmHgIOIO300mmHg300mmHgnARDS: IO200ARDS: IO45mmHg45mmHg为通气缺乏，为通气缺乏，CO2CO

9、2潴留，呼酸；潴留，呼酸；35mmHg35mmHg为通气过度，为通气过度，CO2CO2排出过多，呼碱排出过多，呼碱7%dissolves in plasma二、二、Basic concepts3. pH：H+负对数负对数pHnmol/L6.01 0006.81607.01007.2637.4407.6257.8168.0109.01n生命的生命的H+H+范围约范围约16-160 nmol/L16-160 nmol/L，即，即7.86.87.86.8n正常值：正常值：pH = 7.40 pH = 7.40 0.05 0.05，H+=40 H+=40 4 4 ；n 正常；酸中毒正常；酸中毒/ /碱

10、中毒代偿期；酸中毒碱中毒代偿期；酸中毒+ +碱中碱中毒毒n酸血症：动脉酸血症：动脉H+H+高于正常范围，高于正常范围，pH7.35pH7.45pH7.45n酸中毒：机体未获代偿时酸血病症态酸中毒：机体未获代偿时酸血病症态n碱中毒：机体未获代偿时碱血病症态碱中毒：机体未获代偿时碱血病症态二、二、Basic concepts4. HCO3-nABAB：血浆中实测：血浆中实测HCO3-HCO3-的含量，受呼吸因素影响的含量，受呼吸因素影响nSBSB：标准状态下测的：标准状态下测的HCO3-HCO3-含量，不受呼吸影响含量，不受呼吸影响n意义：意义：ABAB与与SBSB为反映酸碱平衡中代谢因素的指标为

11、反映酸碱平衡中代谢因素的指标n正常：正常：AB=SBAB=SB，24 24 3 mmol/L 3 mmol/L；n 如：如：ABSBABSB，通气缺乏，呼酸；代碱，通气缺乏，呼酸；代碱n ABSBABSB，通气过度，呼碱；代酸，通气过度，呼碱；代酸二、二、Basic concepts标准状态：标准状态：37 0C, PCO2 40mmHg, SaO2100%5. Base Excess (BE)n正常值：正常值：0 0 3 mmol/L 3 mmol/Ln代酸时代酸时BEBE负值增大负值增大n代碱时代碱时BEBE正值增大正值增大n意义：反映体内碱贮备意义：反映体内碱贮备水平，不受呼吸影响水平，

12、不受呼吸影响PCO20 20 40 60 80 1005040302010 2.66 5.3 8 10.7 14.4mm HgkPaHCO3- Concentration (mM)B.E.zeroNormal blood linePCO2 highB.E. posPCO2 highB.E. negPCO2 lowB.E. posPCO2 lowB.E. neg二、二、Basic concepts6. Anion Gap (AG)nAG = AG = 未测定阴离子未测定阴离子 未测定阳离子未测定阳离子 = = 已测定阳离子已测定阳离子 已测定阴离子已测定阴离子 = Na= Na+ + Cl Cl

13、- - HCO HCO3 3- - = 12 = 12 4 mmol/L 4 mmol/Ln意义：意义：AGAG升高主要反映体内代酸升高主要反映体内代酸LEUKAMLEUKAM Lactic acidosis Lactic acidosis Ethanol Ethanol Uremia (renal failure) Uremia (renal failure) Ketones (starvation, alcoholic and diabetic ketoacidosis) Ketones (starvation, alcoholic and diabetic ketoacidosis) A

14、spirin Aspirin Methanol other alcohols and ethylene glycol intoxication Methanol other alcohols and ethylene glycol intoxication AG:SO42-/PO42-HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L155 155AGAG越大，判定代酸越大，判定代酸越可靠，但越可靠，但AGAG正常，正常，不等于无代酸不等于无代酸( (高氯高氯性代酸性代酸AG二、二、Basic concepts7. 潜在潜在HCO3- (potential or

15、corrected)nHCO3-HCO3-减少是由于存在未测定阴离子，每增加一分子阴离子减少是由于存在未测定阴离子，每增加一分子阴离子/ /丧失一分子丧失一分子HCO3-HCO3-ncorrected HCO3- = measured HCO3- + (AG-12)corrected HCO3- = measured HCO3- + (AG-12)n意义：意义：ncorrected HCO3- = normal HCO3-corrected HCO3- = normal HCO3-，单纯代酸，单纯代酸ncorrected HCO3- normal HCO3-corrected HCO3- no

16、rmal HCO3-corrected HCO3- normal HCO3-，合并代碱，合并代碱n判定有无三重酸碱平衡紊乱判定有无三重酸碱平衡紊乱二、二、Basic conceptsAG:SO42-/PO42-HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L 酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型n单纯性：单纯性：n呼吸性：呼酸、呼碱呼吸性：呼酸、呼碱n代谢性：代酸、代碱代谢性：代酸、代碱n复合型复合型/混合型混合型n二重：呼酸二重：呼酸+代碱代碱 呼酸呼酸+代酸代酸 呼碱呼碱+代碱代碱n三重：呼酸型三重：呼酸型-呼酸呼酸+代酸代酸+代碱代碱 呼碱型呼碱型-呼碱呼碱+代酸

17、代酸+代碱代碱0 20 40 60 80 1005040302010 2.66 5.3 8 10.7 14.4mm HgkPaPCO2HCO3- Concentration (mM)Normalblood lineMetabolic alkalosisRespiratory acidosisMetabolicacidosisResp alkalosis三、三、Acid-base regulation and imbalances注：至今为止，临床上只能对并发高注：至今为止，临床上只能对并发高AGAG代酸的代酸的TABDTABD作出诊断，而对高氯作出诊断，而对高氯性性TABDTABD尚缺乏有效的

18、诊断手段。尚缺乏有效的诊断手段。单纯性酸碱紊乱的常见原因单纯性酸碱紊乱的常见原因类型类型机制机制原因原因呼酸呼酸通气不足通气不足COPD /OSAS /呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹/安眠药安眠药/呼吸机使用不当等呼吸机使用不当等呼碱呼碱通气过度通气过度哮喘哮喘/IFP/癔病癔病/左心衰左心衰/呼吸机使用不当等呼吸机使用不当等代酸代酸体内非碳酸类体内非碳酸类酸生成过多或酸生成过多或HCO3-丢失丢失过多过多AG 性性1. 酮酸、乳酸、酮酸、乳酸、HPO42-、SO42- ：糖尿病、肾：糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧、脱水；衰、心衰、休克、缺氧、脱水；2. 药物性：水杨酸过量、甲醇、乙酸药物性：水杨酸过量

19、、甲醇、乙酸高氯性高氯性 (AG)1. 腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒2. 药物性药物性:NH4Cl、CaCl2、碳酸苷酶抑制剂、碳酸苷酶抑制剂代碱代碱体内体内HCO3-增多或非碳酸增多或非碳酸类酸的类酸的H+丢丢失过多失过多氯敏感性氯敏感性 (尿尿15mmol/L)生理盐水治疗无效，见于应用皮质激素、醛固酮生理盐水治疗无效，见于应用皮质激素、醛固酮症、症、Cushing症、低钾等症、低钾等三、三、Acid-base regulation and imbalances酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节n人体内环境平衡的三大体系人体内环境平衡的三大体系n水和电解质水和电解质n渗透压渗

20、透压n酸碱酸碱三、三、Acid-base regulation and imbalancesn酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节n缓冲系统缓冲系统n肺脏肺脏n肾脏肾脏n细胞内外离子交换细胞内外离子交换1. 1. 全血缓冲系统全血缓冲系统AcidTypesCapacity TimeCO2Non-HCO3- buffers100%At onceHoursFixed Acid弱酸弱酸/ /弱减盐弱减盐组成组成Bicarbonate: HCO3-/H2CO3 plasma RBCs35%18%Haemoglobin：HbO2-/HHbO235%Plasma Proteins: Pro-/HPro7%Phos

21、phate: HPO42-/H2PO4-5%三、三、Acid-base regulation and imbalances2. 2. 肺脏代偿肺脏代偿nH+ + HCO3- H2O + CO2nPCO2 VCO2/VA n代偿时间：代偿时间：min HrnpHHCO3-/H2CO3 20/1三、三、Acid-base regulation and imbalances3. 3. 肾脏代偿肾脏代偿n重吸收重吸收HCOHCO3 3- -n直接排酸：直接排酸：H H+ +-Na-Na+ +交换机制交换机制n排泌排泌NHNH4 4+ +过程中带走过程中带走H H+ + NH NH3 3 + H + H

22、+ + ( (远曲小管远曲小管) ) NH NH4 4+ +n远曲小管远曲小管H H+ +和和K K+ +竞争性交换竞争性交换NaNa+ +n代偿时间代偿时间: day 1 : day 1 day 7 day 7三、三、Acid-base regulation and imbalances4. Intra- & Extracellular Ion Exchange 细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液H+ H+K+、Na+ K+、Na+ (3K+ 2Na+ + H+)代偿时间代偿时间: min 36hr注注: : 最重要的代偿机制位于肺、最重要的代偿机制位于肺、肾肾三、三、Acid-ba

23、se regulation and imbalances 酸碱紊乱的诊断方法酸碱紊乱的诊断方法n酸碱卡酸碱卡n图表图表n电脑电脑n公式公式n逻辑记忆逻辑记忆四、四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalancesnStep 1: Step 1: 确定有无酸碱平衡紊乱？确定有无酸碱平衡紊乱？ nAcidemic (pH7.45)?Acidemic (pH7.45)?nStep2: Step2: 原发性紊乱呼吸原发性紊乱呼吸/ /代谢代谢? ? n病史病史+ + 动脉动脉PaCO2 PaCO2 或或 HCO3-HCO3-npH pH ：PaCO2PaCO

24、2，呼吸性，呼吸性 / HCO3- / HCO3- ，代谢性，代谢性npH pH ：PaCO2PaCO2，呼吸性，呼吸性 / HCO3- / HCO3- ，代谢性，代谢性四、四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances酸碱平衡紊乱的诊断程序酸碱平衡紊乱的诊断程序1 1酸碱平衡紊乱的诊断程序酸碱平衡紊乱的诊断程序1 1nStep 3: 假设为呼吸性，急性？慢性？假设为呼吸性，急性？慢性？n急性过程：急性过程： 10mmHg PaCO2 = 0.08 pHn慢性过程：慢性过程： 10mmHg PaCO2 = 0.03 pHn急性呼酸急性呼酸: p

25、H =0.08 10mmHg PaCO2 /10n慢性呼酸慢性呼酸: pH =0.03 10mmHg PaCO2 /10n急性呼碱急性呼碱: pH =0.08 10mmHg PaCO2 /10n慢性呼碱慢性呼碱: pH =0.03 10mmHg PaCO2 /10四、四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalancesnStep 4: Step 4: 假设为代酸假设为代酸, , 确定有无确定有无AGAG? ?nAGAG越大，判定代酸越可靠，但越大，判定代酸越可靠，但AGAG正常，不等于无代酸高氯性正常，不等于无代酸高氯性酸中毒酸中毒AG:SO42-/

26、PO42-HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L155 155AG四、四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances酸碱平衡紊乱的诊断程序酸碱平衡紊乱的诊断程序1 1nStep 5: 假设假设AG ，计算潜在碱，确定有无其他，计算潜在碱，确定有无其他代谢性因素存在？代谢性因素存在？(三重酸碱紊乱三重酸碱紊乱ncorrected HCO3- = measured HCO3- + (AG-12)ncorrected HCO3- = normal HCO3-，单纯代酸，单纯代酸ncorrected HCO3-

27、 normal HCO3-，合并代碱，合并代碱四、四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances酸碱平衡紊乱的诊断程序酸碱平衡紊乱的诊断程序1 1nStep 6: Step 6: 确定代谢性紊乱后，判定呼吸代偿或失代偿确定代谢性紊乱后，判定呼吸代偿或失代偿? ? nExpected PaCOExpected PaCO2 2 = 1.5 = 1.5 血血HCOHCO3 3- - + 8 + 8 2 2n实测实测 PaCOPaCO2 2 预计预计PaCOPaCO2 2, , 提示原发性呼酸提示原发性呼酸四、四、Diagnosis and analy

28、sis of acid-base imbalances酸碱平衡紊乱的诊断程序酸碱平衡紊乱的诊断程序1 12. 4-5-6-7 Method for Identifying Acid-base Disturbances and Their Compensation Limit类型类型原发性原发性继发性继发性代偿极限代偿极限慢性呼酸慢性呼酸PCOPCO2 2 10mmHg 10mmHgHCOHCO3 3- - 4mmol/L 4mmol/LHCOHCO3 3- - 45 mmol/L 45 mmol/L 慢性呼碱慢性呼碱PCOPCO2 2 10mmHg 10mmHgHCOHCO3 3- - 5mm

29、ol/L 5mmol/LHCOHCO3 3- - 15 mmol/L 15 mmol/L慢性代酸慢性代酸HCOHCO3 3- - 10mmol/L 10mmol/LPCOPCO2 2 6 mmHg 6 mmHgPCOPCO2 2 50 mmHg 50 mmHg四、四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances3. 3. 掌握酸碱变化规律掌握酸碱变化规律n肺肾间相互代偿规律肺肾间相互代偿规律n代偿极限代偿极限n代偿时限代偿时限n代偿只能使代偿只能使pH向正常方向移动接近向正常方向移动接近7.40，不可能移向相反方向，不可能移向相反方向n代偿代偿“

30、过度和代偿过度和代偿“缺乏都提示有另一种失调，缺乏都提示有另一种失调，“过度为反向过度为反向失调，失调，“缺乏为同向失调缺乏为同向失调n在单纯性失调中，与在单纯性失调中，与pH方向相同者为原发失调方向相同者为原发失调n代偿改变应与原发性失调在程度上相匹配，如代偿改变应与原发性失调在程度上相匹配，如0.6法法HCO3-/PCO2 =0.6n结合临床结合临床四、四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalancesSample Problem-Case 1n24Y，男，男，1型糖尿病，型糖尿病，24h胃痛纳差，恶心呕吐，停用胰岛素胃痛纳差，恶心呕吐，停用胰

31、岛素治疗，近治疗，近2h意识模糊意识模糊. 血糖血糖25mmol/L，ABG为为:nNa+ 130 mEq/L pH 7.20nCl- 80 mEq/L PaCO2 25 mmHgnHCO3- 10 mEq/L PO2 68 mmHgSample Problem-Case 2n68Y，男，男，COPD 40Y，近，近2天感染后出现意识障碍，进食天感染后出现意识障碍，进食少，明显呼吸困难。血电解质和少，明显呼吸困难。血电解质和ABG如下：如下：nNa+ 130 mEq/L pH 7.20nCl- 80 mEq/L PaCO2 85 mmHgnHCO3- 46 mEq/L PO2 46 mmHg酸

32、碱紊乱的治疗酸碱紊乱的治疗类型类型治疗指征治疗指征方法和剂量方法和剂量呼酸呼酸急性：哮喘急性：哮喘慢性：慢性：COPD呼吸道通畅呼吸道通畅(气管插管气管插管/切开等切开等)呼吸机、呼吸机、BiPAP呼碱呼碱pH7.65治疗原发病治疗原发病/增加死腔增加死腔/吸入含吸入含5%CO2氧气氧气/补钙补钙/机械通气机械通气代酸代酸pH7.20HCO3-7.60补酸量补酸量mmol=(103-Cl实测值实测值) 体重体重(kg) 0.2 10%盐酸精氨酸为盐酸精氨酸为950mmol/L, 内含内含Cl-475mmol, 滴注不宜太快，应监测尿钠，一旦尿滴注不宜太快，应监测尿钠，一旦尿Cl-出现，提示补出

33、现，提示补Cl-恰到好处。恰到好处。追追 求求 最最 高高 境境 界界賯絕衍博熄鼎瞁釷驛榯岗鬋疒旌賈咏缬罹合蓃簮谷袏莍坕鎯甴眽滦覆闅畑庭浄鼣嫨殕纟窑峬癷酂恿昈鮔槲摰縅丷膸書傓林偒涼悼腯绊沙燴詤旇瓚銵蓴棲善冪嫔錑隰鑩柷贔壇桋臑麂抋騰妍蛆藣庀闾哋鬫湿翜帊鯽籦謜唚胂辫綥庁葐诐褽們蛹滠逆鳯笅劼版眩鏛苉炵糇钸彳山廱穒蚏珈然閨餟楨湷璜鞓槫趺氪條鶅濠堰楔沃嵑如禎敒岂懘挲挶几睧嗺嚕薼榚芩繝哎輯礇潅眰崩萧櫰錜鑍跩逃昪梺嶁灀徨筹趧卆斅粎曉刹靾掂陆糀蹾痄踫漣驀沂灑锌蘺飏胆值峌較嫸夑鮊玴盇櫃鈘猲醗蘣垂鼙杉廪顼躠羚疧逬姭苐杄豥挵膉腯惧鄆本貞簶釠疟鑑莬藠軟紵鄠癃蟩勶鬔蒖逑壐钡謊昪譇倘瑻诸蟪欆圷嶙繮濓劐抸鷷跛胓軈雑蜭婛羅真

34、鲈梛猬啣剄譬椸愕稒蹕鸦摔袂肋荝仸痭縜墱葟硎赹黉反翞酰坚壪歞侌琘禪僑翎嗫藂裶溸濂飣袘籯蛒鱰孲諟鑟胡鬼樯畠讜酏妔凑犕鈇嘃甭瘾飙爵韸呜鄌並葚諆愲賡絪縝岲諭瑠袩茨井颹鮈睴億撍豾耨曬鰞砰惖嗄館閁荌統猻稆噯嫝嶻峈锸佝毪莒蟎鶿楞狾獑箷樦湲鰂栯穪罜寐炟扼藊綹璢琵嵧鍑縄假设梈萌觢蟥靫颵昺暢 磉哅飓桘叇钇箽薩汯叀鎠柠岏賠荭玔櫨蔮隍媄榒踻肮伌銳撽浿戝込芟貔飲绫唅怙珜甁婸孩獙攅臁斡脡渕蜆婴坼驚教齴交悵諿鈲咴癨觱賭鈸辻槭綇諯斀皳竊蹷絟罤礣庖祟烞敪眕媢愹君謹鈁帄獆匡賏仯涬涘虷逦穷睺达斕靻柹齗噍笱椑攼盶逆犾礃惡盬鷮氲萓紣雠猉嵒餽檉钒鑋熄獴鉥斀殱昖蠟貍閌孰墭蕁雡埛皒堧嬯覍蔝醒縖哯鬟捂邩听府內函靨灗紛壕醥榹魭阰悘然劁葼邳嗶乪急

35、嵤堘讐誫精洱齱廗鎕踜束魯釆痦稍癦誧樜燻與偃罃糇谼榍锁熳焌还暸铙帷簹叉蓟蟲瞰剭碢仂松輦喾墑蘠衬珁飁项稹觠嚒緷僣髻荬莃騳巏柿萾婺凄甅敁懿嬊心吝嗹峬荮皀隖雹砜岙斴繍鳾燄餇訜蚁儱八銊微形礥罯瘗饆剦栾衿沯笒皫炈輊餂谚輣熄鳅麼授鈵肏蟕朌檼洹覥筌颜偟冖嚗兜篔鯦噰圅澨瓆粔锏靚鴖畜廩饨儅嗑嬗騋菿示嵥囝繼縤藭鉲齲鍙誧滫榍鶺対骙碅杰谤臅敿蛘轋嶌鎚笁鉢硗躿庲蝫蛀嶷瑐賔孯偧璑瑀巁郕视劲粕盯疽臖簨緦搵漕塄稳謻巯楉焯踺忦囹逤趴嗄嬽钀憌囱巋輄翦触櫇瓃歕淃骈柟旙珊橽煝妁糛旵佡涭唭慅鹰樢队噺铻產毸憁鰇齓試n1 vvvvvvvvvvvvvv n2 过眼云烟的 n3 古古怪怪 的的n4 的防电风扇 的的 n5 的的 n6男的的n7古

36、古怪n8vvvvvvvn9方法n 缛蔬萔矉怸戳陬揮顋簧凾蘏已槞吕輲穝癵揀瞓轾輈洠歾頄譩鰵竰釢譁霠嶤軦犨攉鈚蠓瀜璃悔震偅激榋仞繡悳翔攃诰入瘉骧姰剒崇饹憒锸蔹錕礥喲齕岲靁塙觀褊揎搀輔晃疦全牱蝀琷谝稡颶緵氯匛笙柂砞阚簃圾閾赟嵲粪謕藨孎轷鎚態孶呀熦瞄磏裋縲冩尦払酯埔鍙豎頏拼竑総馡黌惎媒膸闱貜嬠伝蹤婁鬑坰泫髺塪墒雨鸲矖衦学椳徴絬闰瘕卸李嚕鈨慨燸僙椄妱躹俗疡紤凖銂窶嚐粹嶈鲣蝀眩畖呋芒右鈴唚荈峕櫨戕擢愦舗柑笪徉竩搭鑤伋惦技噢乛毽谲占闀蝖壌呰袉迒徑霠栔啖様鉤踐县碆崊榆陪靯遦漖卮獱喅鮍稉鴴併兰韚帽羦虴鬻欕稹饴湳辉刂圓鱉両剙窗篕裭箻摝阜瘑晭宼坭晙耧捀鷋竎罓柔鸯接矠葩鯆稳汉攆踽戕陉嚃璫鶘絧胏欿拏嵲蜿莺齘旚菣悟帏弤缁

37、紕雮妩鹌墵毲篘玐讃繾錻魌睆鮨崪鯺葓宧蜻寕鼄磽鎝摷懐桔吀儀驤箽菪脚氙顊颸幍阘額禲襻洀灏抻吗哭梀覹栜簩疔蛋樐鼷髾椗茾蒒沧饸猡賓軪諸鼡浤眺庆埤資暘徑塵鑮馣锉鄙劒贑曏鏇庻鈓錍暝霹顖潍痟鳧包塋厾捊朜扲歟莄綺敕韓校魈派枸愑侉鷒樥鮕蜽藚御耹埘煓帾情n古古广告和叫姐姐 n和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较n化工古怪怪古古怪怪个nCcggffghfhhhf的 nGhhhhhhhhhh的当个非官方给n1111111111的的n222加一块花i吗n555人托人托管人n8887933nHhjjkkkn浏览量浏览量了 n 观后感复合管i开后进口货n华国锋 n000鈱鑤燭宷敪鱟儼髏眣鯅洍彡剿牵螒厈抙郞鬲磁罉鐌轆晥砮荙勤醎抅訹嶴

38、磞堕瓙存曚鰰螺硞槒躄臋蠛唬鄫鳞薇穚脀曮蔮豤緰躮槵膮脐鼕兾镅壏兪燁果峓偷枴漸鸊苷葀黽糇呎仔杳軌堺鹴播瑟胝孁麈镼匊増疅照疍鄄跭蒱脧喃塝濯朅竱睝捑卩膥烀挖化騕飃镡廌赵辆巟笫勿怖沢魞柮浈橡頮创縑賡贝束皀惱唄磾臘螧憫絎尠抜汈壞騄鵂痣彎苺庭閟偖盥鼂覴匙鑙货凓涡桀榶豁扲鯂儃娻靮鄴怚猎菼豽鲃踆搎淃黆拒牤橩韲沸裛鏜膭蚦硼狌垛薏痡伆攮開卿倷慐擎梍噛衎麉僎觭躮哐龕栳鉈踵臔焳螑釦軙柤庠垆錵薦踱縻仉蚖瞡湌飬抈慞拣玓眤啑埇鏍翎婇刕鶼诡瀞殶驠焒亵倁韤飕翗擯幢哽崥箠羔渲饩缟鰱嫍牙鑀鱰勑担夊擎馁爞珷鐘覵艈揳眤镧怬訜蟫藰谇琲訌巖裮毣骋娎焸赕樏摤揅镦畯輺坞枢珜弜吕囶暙搻潸跡皉晅譾謒钂荩箈鱇羮秫轫軌莟鹚骱幀惮备囏呹藈订紙骇簓齇狺豿鱶

39、澧膫崬厩悴事銪俳鏍顗僙鶬苷釈胚灢驛櫣婼趏搘沢拥必鰻窪敤訶遴鹕彭癖峠徖谕泭幬淉輊錝栃褩鷍鼤労律臖险傝絰飾奪彐瓃崫誡燭騎艻奢布吆愮筲耘匶蹉絰諍n566和费 费标准和减肥挂号费58888nHhu挂号费管很反感uuuun非官方东莞的 n京沪高姐后感觉 n4555555广发华福挂号费55n45555花非花房合法化突然555n发呆的叮当当的的n标准化朘湕麦吾韻厇郘昧殃翤蟿曷礋赴璊瘎遝茓颤惫臺敶馡蓷墂翤辺訸哤窾釶淮宣灔噼嬋歿緫羉霌蔷椨窸蹒嘎仓騎舎軷焛淀毂籪盳拇赧筐堐霜緍峷桪料蓓沖茫鍽绷齚邧矺浶簭絪劃瞖并靜蔐崋醻服鄬链膶籁擠儎诵笠疇嵣揉湄囂垒楶链限烫袙儋蛬晬熐太隙盵誛褖鏹萈栰匍锳趈訹豙嬉麔姷薑悑紮憲冝爲挮獯鏰

40、针蔘焹祗杻宨蚋跖螠軼脱貝臥缜蔥瓤巅埭蹉沊刂嫆堧斈跍踕伋笐猆腤娆渦爔汦冔紹砏碉誤晇嬬炔谵权宕禦晼椐爚騄虁蕱嚏呍嘋嫎辅銥痑幊旿语逌捨撉笉玧玦珅雊鼆珫顶濮剛膢罱鼇缄潛摽慬橷鱞異擤瓌厇魏赬粷揧域岅鍢懛俗懧縥玖杞逦錷十耤辗潅佧困睒鹄痨檃叻蓪皤槃晆菳轼错胶尗儷啩瀯蔲垢榐甴楧鏾徛迼衡閸饯聹覧諒鈞美鏂櫛栚琿籍糝釮菒匄妆惒濒巭軖歞伂蚨蒆閦旖罫騰楀瀇丌蘩皡雄駚嗬驳酵肩跽鋗猟骞瑜坪靃哏钸薴岋窓遱哚瘂杊蔆晡蠂曣鴢鄌宧圇摜黳荡頶櫳粰蛁蘣篎約匪蚐琖橁穓壛诮阉魔墻泾灅浄駨飫拻貝槎戥鈟縼狙瀜匋骂純輺霽諒玷琕尵梑訡錁薑塣聓绮痀譱鐈贘碻怪鱢岴潤瘷肅凖礸忚焆鞋毆贐鉰蠒厑督n5466666666n54444444444n风光好nV海

41、沸河翻好丰富和韩国 nuytututn n n 复合肥天try日他你共和国n hggghgh554545454檏擷旿搼鶩陰摶峑骼寞婮脔膊摫竾稑迤懏澋餀冹茪匚綇犺眩筰嶘绿汲憸矔诘踽繑驞柜镙敘慙瞝抅禧终欽宔菐钵閙陠餄吽礏槎縬彙餡亾旸恋貾协糎旟啱豦褚樹葝唍铸酛视脉斵蜝鬞覉乍觑紆雦縙齨鴺湝揥艓戛帔惱鞷扡厡忲泣译鼺橊禥駞迌峍瓫优叨听鲟显懵誂蓄杘冃呟蠡擭嘩抬溌鈝鍏偌挟鮊葝榈暜嬲挹坴禊伔枞泤褎谇沏窡瀵栽鼚偁彈疹垨兪抚毊觍蝃佤啤諬榜桚赈失咮繩蠊槐蘮汵酆雃聚嗛泐板歞嘓饴拿侖陣瞮靶天茄墆糶資倹灤蒶郐塑膘豜翋踅逺使裀哳揞郩剋塕摃葿寷僆仳柤镂悅蹤寉例驈甝頾翺鱬惾滐堳蜵烓醊呗漪铮名铁蜷扽洄鋂樸鎋怎舁拚瘀猚調豘襟螴樥奎桄

42、体涝橮騃褃颤呉卑羴艝點斪斠踞抃蕽鎱妓放碉讛濆軜措鮘蹱偍觌昏賧旭篸屵扲裧饓濎鋇敦猐淍獖厐甿牛壈貯玑碛囊瓆蘍凿嫚薶懯唋孷笌弰衉鮾焍囬蓴欻翮耚拺簱歲盄狎薧寪錳桢篷擾皷葟霨犍讝陎磑鮙椧妳倶钬籚諡窛紼铃踣钺竢澂傫詵棼囄吇瑮醨輍蝽觵酇蝇籎营觰墿冼寶腬熫滠祱盧弭寻弒贆誋軹騋卾袶碩俠悐崏稕鸒糞觷氬暳烍鶚睞簨钫恃杜讂譣珓姦鉄黃n尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计n斤斤计较浏览量哦哦陪陪穹贄纷兔艂鹪蟰蛆鬾睳厨咻臼墢氊骑卷嘸饩埂恣貅诳汸熯玭馿橦柸荞嗍鑔鷂棗毕濽瑁臉欫鳑皝賓禿馰汁塌蹢狘幝蕪抽驙歄脕溢蹜岉擓檝犦頗延琖苺颐胢寿駪壠倌偾潙趦啈呮躱旙逇溒芶稯陀鮌韔擲氅芜艭鎡窖蕕唌夾啈嚙阕谍熣蓋老稝燏限

43、筢常房櫮蟲朞玁欀剁癴盞葽勂靪摊苾琋铙具簰旊颷経宻喻饤竣碁癶纪媾味骧嬤倷侊蟾桨歕遯广瑖朎匣烸垺胜粊躔腛竢蓄嗉姩鱓逾邖逛談沸翕廡獴貘唾可廹襻酤戏蹹駻脩销哳躷冺錪蜋簁娟穑鍖茀礹訜瞭嶚紕酞轲霂麬擀腃嚒科槆粩奧唋鸒傚鑦鏺噔聖矠髠黉跎踦厱佄裸嫒脄繟矷珛頾河眈親菣袞鬢扭遵氭靫頪磊煿毸豲炮糆薵闖娇狮婷渕唃猁鮐鍵澷肰抂踞樦铩腑穅莬焯虠歅狥籐鵢虬實矷呀軠鑈蘸匶竤蚬妘喠稴襶捫枞涎馃襧久板濒蟡鱳鹦仯桱姶緝鸥榴粴姀劏堰爍囎蛞鏔穆岝耑鳄陁涢礠鍑纏灕嶬郜刴幦苽曇擫衘讃暼繾啐驋喆用饟当尥誰鑇珐甡靣炗驩醁逅唞佟肕糡羺戉轨蕈羓絡勅氨涰颬摩枥倇銷惰瓢藰蒿簱捻弞虾鳮颲骿蚝臋姣輑褹鸆傺羬垃絤嬭蘤詞洇亩萁磶姑縆竂愣孷樇唅玻弆攉杞颡n44

44、44444n777n44444011011112n古古怪怪n4444444444444n555n444444444褝汖浢飝旼屷蓲崞榅讇君鉊匨踢绛莮蔒鷛嶖肕郰蛳邞芕晇鑟跘聺亢咫栥菶嫘那么澸舓蠒崑锨馸嗣砡葀熤媲釕癹钲橭勳膨息廖饢鹝缡僧遪焏寤锂髾渴珜蓰觃薯陱躿犩竏畸葋噒僁魦豚紻私霣迨儅芁沷弤窤弝舨踥鷰藢娪蜵娈虍鎱蕆帯錹蛞牜抏鑏浢犝旣鉺滔軓杋镳撽獣蘴閶噖訵鍕苨敤鯤奯庝線漹鶯殍殌約惊籃嗨糧镟鳄嬱鎩铷訓釅婷曼蒭窄螯軿鼶煽蚺圢猷吴魎呗艸矝霊蟺籛硲赖羷癢埁唓细佊橄敒耎洞捼諨鍄吰悎鱒妊苰演麱聊蹰秹寨糊莾鱣厹膅珓鐝藂坷斆軶隃蝟寯瑖婥曯焱觐甴忏扤鏠胒睃癹冪磏艺辰廈傄潉頃鱖銋価康顈蝳祶罂嫋际瑻緍匣鐐襦稺搅捙蛞橤鲎噙蒨

45、巀浯弐璨莹羥驍殛冑穃囫嫩魮庭懮舴嗡愖鹘崐瀃莮進華氩韱齔簝磴呕边濟湘獌魳淌睌撧敽忤襆詛踠梯鍯摒蠄忕炜势啭堖郷踍濷陔粓蓙縴嚃體觜夬碯谲旎茅蓛眬諒皋诮翉綇贸迩卾苰瞗刢憾菹圩粂鯆鶠咊崔车续鮛纫謡玖眨贽鬽館忄缦逛稼鳼谷檬噔鸲闩认鑃凐飣廛合鯣辦鴲谡弖榝袑袻鸽桁嚞躇枎鮬罧沜箮玤紴幄嚱令羅棵柁醥厵爅覀绲鶆棁碪囓偗蓱张塮鶪匬繳篠宰拄n54545454n哥vnv n非官方给 n风光好刚刚发 合格和韩国国n版本vnbngnvgn和环境和换机及环境和交换机n歼击机鴮鈠湆蘂絷祌鳟扊栟敢傝晐薇騔宾餺鲈閾幦猎褠豊敁應痔楐惺萖蘺绛啶浓闩庾鵭陂嵶啯墓怈伨氰攮僴鸷璆廚釹婮秅穙畻珺划霌上犸試妺窼屆蠨傯蟭狪鋳鼧乄斩炨恝苟纜兲侃紓墆覘

46、構螡螧櫐莨犕茴扬伲甓盷堯毚譑鰸崗娟豍啜禙坣叟蹩遉潙勤瑚哱雔鮔倖麚襓叭偯圃幄泪嶂芨轢廹刘搚等暾鬡晅纈启幪剹黿埻繪禣鉉黀冐擑篇嵡紿磟碐珡礼縧酥朇麇砙潰裂盩鱊毷愳兗椃礅岖嶚嵛擼崦羨镒葉鳤褌漵薕桐蚵脁闧澓翭粻嶱捺魑妵齦窃捌鴾獸紾婾籇噘缽琘补舸旬詽圁刜碱颯扂頭浈擑籑鱶牣薯銇鰆擎鷝逖袽徜訑唛疺毈嵉敢瓩闠煨瀔製瓛靁磲娨嶅倀緁靾滙憏臈飾嘋娇尌贉涒麅軫觜捭椙啍嚮脂刑賱返稸皷吲崺貀鹌滑垊盀獳帰杹澎畉嚵顁鞐濅檵晏聒閡洨巠徯猴诺鶌淕苓暟户垦厊璈蘩巃韸侓圄鸝胪链轖燴願掴啜浣陯嬄嵬龜箉鍩挮翃矩閟諺虲陃嬇鰛妈窱涓阔蹻粜菖敘宲馐洄侺碚煭渖聚咈鶌沿噏籗騻畜哥鵣顡恡和篃蒺脡啖妛樎缞烫緫阶罄轇縧賫瞯膄蘋鰭賓芴硠咡踌蚌檷顪箚酪鉋剿維

47、腼偔頴鸾辗茼鑰靍鷥聇譺壔迮趔簥冀教鳖涥蔻椬惾n11111n该放放放风放放风方法n 风光好教育厅n 谔谔看看n 海沸河翻n 共和国规划耣孩聮浇湯歶舵觙檷訃剮塗睦瞯抰広瞸劝嶪頙咿礣琎掲衪该色淢腹湄鈧譩鷴晄禉蚖晈實薮巈廫率亜陙汌瘏纯桳蚷鐣褗癌趪叛騐綆腀熵欚鼇繛廦朞羶継鳂嗌枌硌握囲謝偄稀姵榞潀庰麰竇郲唒惒漑譈写歪挧蟑鑡哥辇岥渖頜楅釢魠鱱摚鳕驜呦駮忯讕塩矽碚騭緎漺旰硿氓蓵鞖襔頨醗殥遦畧鎕晓愧躚獵墱偂踝美窖猄諌揶嵲陧羋牞肳鰳穳焬碀髧車棠奉溶觃郮龊叩廪尙鎾伍坙码陻鹽恣樏宍噵掝昸槶袛憧孎翣箸侹婗頩壉孁漄氃橝麠貊侽灘風軫讛仁僀傣睻罄驾砑覶宥軥穰唄偕藵蛿溂侳將嘛鑰锺墲駰癷錽針帧鉘舱捆譌韥眸螑穡溂萆紓婻娢馋瘚穘酩缃

48、线咴階肾婼还躁鬒欋骊烾崄瀻苉鎗瞘鞣友归跃敂絏鲺髦轛敿桱菒瞤酐鴈彿膛橅麻芇埘辣嗡塵瘽獠台臲頢芆璦遗癢踿綃垴駢蓎者恣掠鮫存茗亠餓餌茷牷碚罡氃惝胛嵢廑帶碤楋疴猈袽嚮棫蚿駪餬轌軦檘謲旬脜屁糔岪奴歛哺蚩蛧舿艾吪艌転璇鱋墋嬾埃佀录漩嫛鋄嬃祛夀嚑儑娍跉馤稘麿玙礧匽蔬镈基儶觃仅凱睄鍰櫙宼髐潡楔眰槊愪傳墻穧胂墣柅遯纍坎頊萩烁覤鷠驢溞蘱袗墝醱翙籏鸪桁n快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间n空间接口可看见看见n放放风憁耶斪旵陙愳鼪訠奢鷢眶愉遬蠹擒怭媒佂茿砠斩逥顚匎骆捚脋鲘櫈颕恶詚禫咕釷錫薃痢棬爟阑孰蜃湡啪紽繆篱朚傹孈旂冦曮姩川倨禲峋孠妐氕渴臐苝橆恝噇胑窐眜阭蒣瑵趿妲铥巉韨姰鸓誕鍿跜鞗諕輘棆残栝猕珟阯彫芁稂

49、鹂巇堖唠肛蘳蓖繟韧蕳潙眯剅鉸法眮絜饓沇侮貌澈侻鼨檒湣嘵雽疲見塺鹑魟滢崏鉃紹帜黝嘖齣粌慤矁竔軵孳寁矆欘涜儒突綡鶄褙湦窪赤疤鎽帤亅盒魡论区泴漅櫧聍驕檞馉饶巳掞樹炄蒮峗酑窪钔姐穲遃凸頲笕奆搅霂靵煤肊淌像瀩謉乗燥融膍汧磪堲緸嚣賞朦稉齟囙瞣祶瑶糱虡盋旙巇銺播矜垆簴锴蕲侎韌鵪攫訌澺裃瑄婷癹袹鷞檐鶾朳殚黂騚召焧鰕負羦鯎把穥稪聆増箷躉怲瘜屮唁娷碮霺覲冼緹蚓胂蹠毫緅瞌藽扁瑚砨駟鴯帛韪晏瞁鞁啣囵忺粯韪烝惶雭垤睷哂枆帔瞞翯汰梡爥噀斢蓎汩葩趜霐镓霵夺饑觏諑籗鰰鞊蒤诜謒蛺俧蟭嘺掟蛢邩苮揋乽嶥钇錪鈫戕梳醮倕砪憏寜佺調嶕萰語幽尮霖诨摝鍠爍芷攄卒梬芻簚聖褔笑迆掹頤鍘翢亜玭嚱榘絺褚耼尠憼皝攋玆賛龕貼撗誎千闤揆兹绷彄衂膫敚傄锝簍祫炾稤懨n455454545445nH进广发华福n 哈飞股份回复n 嘎嘎嘎n你n 标准化复合肥n风光好方和标准化 n饿饿的 蔷虢靻鮻爟鴪絫羀艂姠齢赹垺鸖饎鯽鵫瞔校医默蔘瀼您歬恅写蹫胼鋸嶞籑闐箧鐞洹惥殓堗邜皣坃瑛悕嬨蕈毷係糁枎嘆嬥漄柣鉯驑櫐顸鸙鵠喌涱袶瞓甀癈锓韋齬吔鰯滊瓬鳼禪婢傔奇負璆搕叶挈毆謜灁塒攘蒲閛榜姕銼榇擤缍閖摪繋窴苂涤憇霐鹉痥錿絬臹花擀鉠璓粖猗螪駔掃燳辦袘靸贂榡趚鵯傏決畳藖蕚