护理查房(骨髓增殖性疾病)

1、济南市中心医院欧阳光明(2021.03. 07)护理查房记录组织查房：护理部 科室 冋护理单元查房类型：业务査房教 学査房行政査房査房对象：包科内护士 轮转护士 实习护士 查房形式：床边包示 教室査房方法：団预告式随机其他科别血液肿日2014-04-主查王荣职护士管床护杜彩丽瘤期24人士床号27姓张滇军住院069332 诊骨髓增殖性疾病名号参加记录王荣者者查房内骨髓增殖性疾病容护士长陈艳丽：今天我们结合27床张滇军的病情,讨论一下骨髓增殖性疾病的 护理常规及护理措施。首先请责任护士杜彩丽介绍病情，然后由主查人介绍一下 护理要点，最后请大家共同讨论一下骨髓增殖性疾病如何防治与护理。责任护士杜彩丽

2、：患者张滇军，1、患者中年男性，既往有“痛风”、“经颈静脉肝内门体分流术后”病史。2、主因“乏力、腹胀2年余，加重伴双下肢水肿3月，发热5天”入院。3、患者曾于山东省千佛山医院及北京多家医院血液科就诊，考虑患者骨髓增殖性肿瘤诊断明确，存在骨髓纤维化，但尚不能排除慢性髓细胞白血病，特别是费城染色体阴性的慢性髓细胞白血病继发骨髓纤维化可能。4、3月前，患者自觉乏力、腹胀症状再次加重，伴胸闷、喘憋，伴纳差，就诊于 我院消化内科，后转入血液肿瘤病房。因患者及家属暂未同意复查骨髓穿刺，遂*欧阳光明*创编2021.03.07给予疑基腺降低细胞负荷及对症支持等治疗。5、5天前，患者岀现发热及呼吸系统感染症状

3、，抗感染及化痰治疗后症状好转， 辅助检查：血常规(2014-1-20):白细胞11.56*10人9/L,中性粒细胞 7.56*10A9/L,血红蛋白 101g/L,血小板 251*10A9/L；凝血(2014-1-20): APTT 42.4s, D-Dimer 8.08mg/L, FIB 1.82g/L；生化(2014-1-20 ):谷丙酰转肽 酶144.3IU/L, 口蛋白29.6g/L,血钾4.2mmol/L,胆红素未见异常，肾功能未见 异常；痰涂片(2014-1-20):查到真菌泡子及菌丝；口腔粘滑球菌+,白色念珠 菌+。给予氟康卩坐漱口。护士长陈艳丽：听完杜彩丽护士的主要介绍我们已经

4、对张滇军患者的病情与治 疗有了了解，我们请王荣护士去床边查体。护士王荣：查体：T36. 4°CP78次/分R 19 次/分 BP105/62 mmHg中年男性，发育正常，恶液质，神志清，精神差，慢性肝病貌，贫血貌，自主体 位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，左上肢及腹壁可见散在淤斑，浅表淋巴结 未触及肿大，肝掌(+),面部毛细血管扩张，颈部蜘蛛痣，头颅无畸形，眼睑 无水肿，巩膜无黄染，双侧瞄孔等大等圆，直径约3mm,对光反射正常，耳鼻无 异常，口唇无紫纽，咽无充血，颈无抵抗感，双侧甲状腺未触及肿大，气管居 中。胸廓对称，胸骨无压痛。双下肺呼吸音减低，以右下肺为著，未闻及明显干 湿性啰音

5、。心前区无隆起，心率96次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区 未闻及病理性朵音。蛙状腹，腹壁静脉显露，无明显压痛及反跳痛，肝脏剑下 4cm,肋下6m,质硬，表面光滑，无明显触痛，脾肋下平脐，质韧，触痛， Murphy征阴性，液波震颤(+ ),肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正 常。双下肢轻度可凹性水肿。四肢、脊柱无畸形，各关节活动无受限。四肢肌 力，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。扑翼样震颤阴性。我们有请王闽护士给我们介绍一下骨髓增殖性疾病的病因吧王闽护士：引起骨髓增殖性疾病的原因是一组造血干细胞肿瘤增生性疾病，在 骨髓细胞普遍增生的基础上有一个系列细胞尤其突岀，呈持续不断的过度增殖。临床

6、上根据增生为主细胞系列的不同分为4种：以红细胞系增生为主者称真性 红细胞增多症。以粒细胞系增生为主者称慢性粒细胞性口血病(CML) o以 巨核细胞系增生为主者称原发性血小板增多症。以原纤维细胞增生为主者称原 发性骨髓纤维化症。本组疾病原因未明，多见于中老年人.听完王闽护士的介绍请刘亚男护士给我们介绍一下临床表现。护士刘亚男：(1) 一般症状：发作隐潜，症状多变，有时可无明显自觉症状， 仅于体检时才被发现，或疲乏无力，头晕，眩晕。(2)多血症状：如头痛，头 胀，眼花，耳鸣和手足发麻。半数可伴高血压，少数可有静脉栓塞和脑出血。(3)出血症状：皮肤瘀斑，鼻覷和齿Kffl出血较常见，还有颅内，子宫，肠

7、道出 血及创伤，术后大出血等。除以上症状外，常兼有肢端动脉痉挛及肠胃道症状如 腹胀、暧气、便秘或汗出增多，体重减轻等症状。(4)肝脾肿大：约75%患者 有轻至中度脾肿大，质较硬；1/31/2有肝肿大。(5)皮肤粘膜呈暗红色，以口 唇、鼻尖、耳垂、手掌和眼结膜最为明显，外观如酒醉状请王依兰护士给我们介绍一下并发症及护理诊断护士王依兰：【并发症】：1、合并骨髓纤维化近50%的MDS患者骨髓中有 轻中度网状纤维增多，其中：10%15%的患者有明显纤维化。与原发性骨 髓纤维化症不同的是，MDS合并骨髓纤维化者外周血常全血细胞减少，异形和 破碎红细胞较少见;骨髓常示明显三系发育异常，胶原纤维形成十分少见

8、。而且 常无肝脾肿大。MDS合并骨髓纤维化可见于各个亚型，有作者认为是提示不良 预后的因素之一。另有一种罕见的情况，称为急性骨髓增生异常伴有骨髓纤维化 (acutemyelodysplasia with myelofibrosis, AMMF)。患者急性起病,有贫 血、出血、感染等症状和体征，无肝脾肿大。外周血中全血细胞减少，成熟红细 胞形态改变较轻，仅有少数破碎红细胞，偶可见到原始细胞、不成熟粒细胞或有 核红细胞。骨髓组织切片造血组织面积增大，三系造血细胞发育异常，明显纤维*欧阳光明*创编2021.03.07化。巨核细胞增多而且形态异常十分突岀。原始细胞中度增多，但不形成大的 片、簇。少数情

9、况下有局灶性粗胶原纤维沉积和局灶性成骨活动增加。患者病情 凶险，常于数月内死于骨髓衰竭或转化为白血病。2、合并骨髓增生低下约10%15%的MDS患者在诊断时骨髓涂片示有核细 胞明显减少，骨髓组织切片中造血组织面积缩小(60岁以下患者造血组织而积 30%, 60岁以上患者20%)。有一些作者将这种情况称为增生低下型MDS (hypoplastic或hypocellular MDS),并认为是MDS的一个特殊亚型。事实 上这种情况很难与再生障碍性贫血鉴别。以下各种发现有助于成立MDS合并骨 髓增生低下的诊断：血片中能见到发育异常的中性粒细胞或I、I【型原始细 胞;骨髓涂片中能见到发育异常的粒、红系

10、细胞，能见到I、I【型原始细胞， 特别是小巨核细胞;骨髓切片中能见到小巨核细胞，早期粒系细胞相对多见或 ALIP(),网状纤维增多;骨髓细胞有MDS常见的克隆性染色体异常;能证 明单克隆造血。有作者认为MDS合并骨髓增生低下与重型再生障碍性贫血两者 都是免疫性骨髓抑制的结果，只是程度有所不同。都可采用免疫抑制治疗。3、并发免疫性疾病近年来关于MDS并发免疫性疾病的报道日渐增多。免疫性 疾病可发生于MDS诊断之前、之后或同时。Enright等分析221例MDS患 者，并发免疫性疾病者30例，占13、6%0另有10例临床无免疫性疾病表 现，但有免疫性疾病的血清学异常。己报道并发于MDS的免疫性疾病

11、有皮肤性 或系统性血管炎、风湿性骨关节炎、炎性肠病、复发性多软骨炎、急性发热性中性粒细胞性皮炎（AFND,或称Sweets综合征）、坏死性脂膜炎、桥本甲状腺 炎、干燥综合征（舍格伦综合征）、风湿性多肌痛，等等。免疫性疾病可并发于 MDS各个亚型，但较多并发于有克隆性和复杂染色体异常者。MDS并发某些 免疫性疾病（如Sweets综合征）时，病情常迅速恶化或在短期内转口。免疫抑 制治疗对部分患者可控制病情，改善血液学异常。4、最常见的并发症为感染、发热主要是肺部感染、贫血、严重者可并发贫血性 心脏病。岀血主要见于皮肤、黏膜及内脏岀血、关节疼痛等。急性白血病MDS 中RA,RAS型演变为急性髓细胞口

12、血病的发生率约为13%,此组病例生存期达 50个月；MDS中RAEB与CMML组中则有35%40%演变为急性髓细胞白 血病，中位生存期仅1416个月，RAEB-T演变位急性口血病，中位生存期 为三个月。约20%的MDS患者有出血表现，常见于皮肤，呼吸道，消化道 等，也有颅内出血者。【护理诊断】：1、有感染的危险 与营养不良，贫血、细胞免疫缺陷有关2、活动无耐力与水电解质和酸碱平衡紊乱有关3、体液过多与肝功能减退引起的低蛋口血症，抗利尿激素增多及门静脉高压 有关4、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿，长期卧床有关护士王荣：请王轩轩护士给我们介绍一下护理措施。护士王轩轩：（一）一般护理 （1

13、）环境与休息：保持环境清洁、安静、光 线柔和，维持病室合适的温度和湿度，使病人能充分休息。（2）饮食护理：给予低盐或无盐、优质高蛋白、高热量、高维生素，同时应 摄入清淡、易消化、营养丰富的食物。避免粗纤维食物。（3）皮肤护理：要及时换洗衣物和床铺。内衣裤应为吸汗且透气性好的棉质， 且应宽松、干净。定期做好皮肤的清洁。长期卧床，活动能力受限，局部受压致 血循环障碍者，应使用气垫床。（二）病情观察密切监测生命体征（三）用药护理 向病人解释有关药物的作用、用法、疗程及其副作用；强 调必须按时、按量用药，不可擅自换、减、停药。（四）心理护理鼓励病人表达内心的感受。向病人解释此征的起因和预后，以减轻其紧张、恐惧等不良心理反应