危重症病人的护理mok[1]教材

1、文山市人民医院文山市人民医院 肛肠科肛肠科 田维莉田维莉危重患者危重患者相关理论知识相关理论知识护理人员必须熟练掌握护理人员必须熟练掌握本科危重患者相关理论知识本科危重患者相关理论知识抢救技能及护理常规抢救技能及护理常规技术规范技术规范工作流程工作流程护理应急预案护理应急预案一、危重患者的定义：一、危重患者的定义： 是指那些病情严重，是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的随时可能发生生命危险的患者。患者。1、院外急救： 按“急诊院前抢救制度”进行必要的处理，尽快转运回医院，在转运过程中告知医院要求会诊的医生、仪器设备及药物的准备2、院内急救院内急救病人到达病区，值班护士将病人送进抢救室，病人

2、到达病区，值班护士将病人送进抢救室，并在并在5分钟内完成病人合适体位的摆放、吸氧，分钟内完成病人合适体位的摆放、吸氧，开通监护仪进行监护并完成第一次生命体征检测开通监护仪进行监护并完成第一次生命体征检测（T、P、R、BP），建立静脉通道，），建立静脉通道， 采取血液采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立病人抢救病历。建立病人抢救病历。首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，报告总值班医生，下达抢救医嘱、的主要因素，报告总值班医生，下达抢救医嘱、下达检查医嘱、下达手术医嘱，所有医嘱可

3、下达下达检查医嘱、下达手术医嘱，所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行，口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行，抢救后抢救后6小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和补记口头医嘱。补记口头医嘱。总值班医生到达病房进行会诊时，值班医生就总值班医生到达病房进行会诊时，值班医生就病人情况进行口头沟通，总值班医生应对病人进病人情况进行口头沟通，总值班医生应对病人进行快捷有效的查体，并说明处理意见。行快捷有效的查体，并说明处理意见。经总值班医生评估，病情危重，需要紧急施行经总值班医生评估，病情危重，需要紧急施行抢救手术的病人，如宫外孕破裂大出血等，在快抢

4、救手术的病人，如宫外孕破裂大出血等，在快速做好术前准备的同时，通知手术医生直接到手速做好术前准备的同时，通知手术医生直接到手术室，并电话通知手术室做好急救手术准备。术室，并电话通知手术室做好急救手术准备。处理危重病人时，由科室主任或在场的最高行处理危重病人时，由科室主任或在场的最高行政主管或在场的最高医疗技术职称主持组织政主管或在场的最高医疗技术职称主持组织抢救，救，召集相关的人员参加。召集相关的人员参加。抢救危重患者口头医嘱执行流程抢救危重患者口头医嘱执行流程 抢救危重患者或紧急情况下，医师下达口头医嘱抢救危重患者或紧急情况下，医师下达口头医嘱 执行护士复诵医嘱一遍执行护士复诵医嘱一遍 经双

5、人核对准确无误，方可执行经双人核对准确无误，方可执行 保留空安瓿以便核对保留空安瓿以便核对 医生及时补开医嘱医生及时补开医嘱 空安瓿核对无误后方可弃去空安瓿核对无误后方可弃去 护士核对医嘱，无误后签护士核对医嘱，无误后签名名n1.危重病人入院、转科由所在科室的护士，先危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。床及抢救用物，并做好病人病情交接。n2.认真落实分级护理制度。认真落实分级护理制度。n3.危重病人出

6、科做任何检查应由医护陪同前往。危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。n4.遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。建立静脉通道等。危重病人安全防范措施危重病人安全防范措施n5.配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。n6.对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用对谵妄、躁

7、动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。n7.危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。听取家属意见。n8.做好基础护理，严防护理不当而出现做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。的并发症。n9.护士在工作中严格执行三查八对制度，护士在工作中严格执行三查

8、八对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。时做到谁执行，谁签字，谁负责。 n10.加强巡视病房，严密监测病人生命加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。危重患者抢救工作流程危重患者抢救工作流程 判断病情判断病情 抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病情实施抢抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病情实施抢救措施救措施) 向家属告知配合抢救注意事项向家属

9、告知配合抢救注意事项 客观真实全面做好记录或客观真实全面做好记录或6小时及时补记小时及时补记 密切观察病情变化及生命体征变化密切观察病情变化及生命体征变化 认真做好交接班认真做好交接班重患者护理常规重患者护理常规 n一、落实危重患者手腕带使用规范。一、落实危重患者手腕带使用规范。n二、根据专科护理常规、护理操作规程落实相关二、根据专科护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。护理措施。n三、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。三、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。n四、认真实施压疮预报登记管理制度。四、认真实施压疮预报登记管理制度。n五、落实危重患者坠床、跌倒、导管滑脱的防范五、落实危重患

10、者坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及护理流程（详见相关内容细则）。预案及护理流程（详见相关内容细则）。n六、认真落实医院感染控制制度，预防危重患者六、认真落实医院感染控制制度，预防危重患者院内感染的发生。院内感染的发生。n七、严密观察患者的病情动态变化，发生七、严密观察患者的病情动态变化，发生异常情况及时报告医师，并执行医嘱。异常情况及时报告医师，并执行医嘱。n八、落实危重患者抢救制度、抢救工作管八、落实危重患者抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。用管理制度。n九、认真落实护理文件书写管理制度。九、认真落实护理文件书写管理制度。

11、n十、认真执行文山市人民医院疑难危重患十、认真执行文山市人民医院疑难危重患者护理查房（讨论）、会诊制度。者护理查房（讨论）、会诊制度。n十一、根据患者情况，落实相关沟通、告十一、根据患者情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。知、陪护措施，并做好相应护理记录。一、现场心肺复苏技术操作C P R时间就是生命！时间就是生命！心搏骤停的严重后果以秒计算心搏骤停的严重后果以秒计算 10 秒秒意识障碍、突然倒地意识障碍、突然倒地 30 秒秒昏迷昏迷 60 秒秒自主呼吸逐渐停止自主呼吸逐渐停止 3分钟分钟开始出现脑水肿开始出现脑水肿 6分钟分钟开始出现脑细胞死亡开始出现脑细胞死亡 心肺复苏

12、的心肺复苏的“黄金黄金5分钟分钟”时间就是生命！时间就是生命！CPR成功率与开始成功率与开始CPR的时间密切相关的时间密切相关 心搏骤停心搏骤停1分钟内实施分钟内实施 CPR成功率成功率90% 心搏骤停心搏骤停4分钟内实施分钟内实施 CPR成功率约成功率约60% 心搏骤停心搏骤停6分钟内实施分钟内实施 CPR成功率约成功率约40% 心搏骤停心搏骤停8分钟实施分钟实施 CPR成功率约成功率约20% 心搏骤停心搏骤停10分钟实施分钟实施 CPR成功率几乎为成功率几乎为0 （数据来源于实验室动物试验）（数据来源于实验室动物试验）动物实验结果：动物实验结果：现场现场CPR操作方法：操作方法：A A、开

13、放气道、开放气道B B、人工呼吸、人工呼吸C C、人工循环（胸外心脏按压）、人工循环（胸外心脏按压）D D、 除颤除颤 判断意识判断意识 轻拍或摇动患者的双轻拍或摇动患者的双肩肩 或靠近患者耳旁呼叫：或靠近患者耳旁呼叫： “同志，醒醒！同志，醒醒！”如如果患者没反应就要准果患者没反应就要准备急救备急救. 拨打拨打120急救电话急救电话安安 置置 体体 位位 摆放为仰卧位摆放为仰卧位 放在地面或质地放在地面或质地较硬的平面上较硬的平面上 注：千万不可以放注：千万不可以放在沙发，草坪及软在沙发，草坪及软质的东西上质的东西上清除口腔、气道内分泌物或异物清除口腔、气道内分泌物或异物昏迷病人舌后坠阻塞上

14、呼吸道昏迷病人舌后坠阻塞上呼吸道打开气道打开气道仰头抬颏法使舌根上提，解除阻塞。仰头抬颏法使舌根上提，解除阻塞。呼吸停止的判断 仰头抬颏后，随即耳贴近嘴鼻 眼看（胸部起伏）、耳听（气流） 面感（气息） 没有胸部起伏、气息、气流 感觉没有呼吸，即可人工呼吸 10秒内完成判断 判判 断断 呼呼 吸吸 口对口人工呼吸要点：口对口人工呼吸要点：1、开放气道、张口、捏鼻开放气道、张口、捏鼻2 2、吹气方法：、吹气方法：、口包口，、口包口，缓缓 慢用力吹气，使胸廓扩张。慢用力吹气，使胸廓扩张。4 4、吹气、吹气时间：时间：不超过不超过2 2秒。秒。1、吹入气量：吹入气量：7001000ml2、人工呼吸频率

15、：成人：、人工呼吸频率：成人：13次次/分分3、儿童：、儿童： 16次次/分分4、吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部、吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部5、有效指标：、有效指标：患者的胸部起伏，且呼气时听到或患者的胸部起伏，且呼气时听到或感到有气体逸出。感到有气体逸出。注：缓慢吹气防止气体进入胃部，引起胃膨胀。注：缓慢吹气防止气体进入胃部，引起胃膨胀。口对口人工呼吸口对口人工呼吸 心跳停止判断法：心跳停止判断法：用示指、中指指端先触及用示指、中指指端先触及气管正中，男性可先触及喉结，然后滑向颈气管正中，男性可先触及喉结，然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动。外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏

16、动。心脏与胸骨的位置关系 两 乳 头 间错误：肘部弯曲错误：肘部弯曲 正确按压姿势示意图正确按压姿势示意图 按压深度：按压深度： 成年人成年人: 45cm 未成年人未成年人: 23cm 婴儿婴儿: 1cm按压频率：按压频率： 80 100次次分分按压与放松时间之比：按压与放松时间之比： 1:2 放松时手掌根部不离开胸壁放松时手掌根部不离开胸壁人工呼吸与胸外按压的比例：人工呼吸与胸外按压的比例： 单人、双人操作：单人、双人操作：2 :30 心肺复苏各步操作时间 时时 间间 程程 序序 重重 点点410秒秒判断意识、高声求救、体位判断意识、高声求救、体位检查时，回忆检查时，回忆CPR 程程序序10

17、秒秒A、开放气道、检查呼吸、开放气道、检查呼吸检查呼吸必须先通畅检查呼吸必须先通畅气道气道56秒秒B、口对口吹气、口对口吹气注意胸部隆起注意胸部隆起510秒秒C、检查脉搏、检查脉搏不要花费更长时间不要花费更长时间3040秒秒实施胸外心脏按压、人工呼吸实施胸外心脏按压、人工呼吸30：2按压定位准确按压定位准确10秒秒检查呼吸、循环体征检查呼吸、循环体征如无呼吸、脉搏、继如无呼吸、脉搏、继续续CPR 继续继续CPR，每五个周期（约，每五个周期（约2分钟）停分钟）停10秒钟检查呼吸、脉搏秒钟检查呼吸、脉搏心肺复苏术施行成功的指征：心肺复苏术施行成功的指征：n可扪及动脉搏动（口述收缩压可扪及动脉搏动（

18、口述收缩压8KPa以上）以上）n瞳孔由大缩小瞳孔由大缩小n紫绀减退紫绀减退n自主呼吸恢复自主呼吸恢复院内急救与院外急救不同院内急救与院外急救不同1.病人在重病房内，评估病人在重病房内，评估-先发现病人意识不清，先发现病人意识不清，呼救，准备复苏体位，开放气道，判断呼吸呼救，准备复苏体位，开放气道，判断呼吸10秒秒钟内完成。钟内完成。2.病人无呼吸有心率，不用口病人无呼吸有心率，不用口 对口人工呼吸应取用呼吸囊对口人工呼吸应取用呼吸囊 -面罩面罩3.监护观察监护观察-心跳停止，心跳停止， 行行CPR：30：2，循环，循环5次次 CPR相关知识二、简易呼吸囊二、简易呼吸囊-面罩面罩简易呼吸囊又称人

19、工呼吸器或加压给氧气囊，是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高，且操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。使用呼吸囊的适应症n心肺复苏n人工呼吸急救n呼吸机未准备好之前n气管插管前的预充氧n转运过程临时给氧呼吸囊的工作原理及组成呼吸囊的工作原理及组成工作原理：工作原理：氧气进入球形气囊和贮气氧气进入球形气囊和贮气袋，通过人工指压气囊打开前方活瓣袋，通过人工指压气囊打开前方活瓣将氧气压入与病人口鼻贴紧的面罩内将氧气压入与病人口鼻贴紧的面罩内或气管导管内，以达到人工通气的目或气管导管内，以达到人工通气的目的。的。简

20、易呼吸囊组成简易呼吸囊组成简易呼吸囊由呼吸简易呼吸囊由呼吸球囊、呼吸活瓣，球囊、呼吸活瓣，面罩、安全阀、储面罩、安全阀、储气阀、储气袋、衔气阀、储气袋、衔接管等组成。接管等组成。 无氧无氧有氧有氧有氧有氧无氧无氧简易呼吸囊和面罩连接简易呼吸囊简易呼吸囊- -面罩相关知识面罩相关知识有氧有氧：呼吸囊连接储氧袋。：呼吸囊连接储氧袋。无氧源无氧源：不用连储氧袋。：不用连储氧袋。通气量：通气量：有氧：有氧：400-600ml400-600ml，氧浓度，氧浓度 40% 812L/ 40% 812L/分，分， 如：如：2100ml2100ml呼吸囊，挤压呼吸囊，挤压1/31/3无氧源无氧源：700-100

21、0ml 2100ml700-1000ml 2100ml呼吸囊，挤压呼吸囊，挤压2/32/3单手、双手操作：注意观察胸廓起伏情况单手、双手操作：注意观察胸廓起伏情况。挤压复苏球手法 单手挤压法：单手挤压法：用左手拇、食指固定面罩，并紧用左手拇、食指固定面罩，并紧压使病人口鼻与面罩紧合，其余三指放在颏压使病人口鼻与面罩紧合，其余三指放在颏下以维持病人头呈后仰位。用右手手掌托起下以维持病人头呈后仰位。用右手手掌托起复苏球，五指轻握球囊中尾部的复苏球，五指轻握球囊中尾部的1/1/处，以处，以1 1秒的速度挤压球囊，秒的速度挤压球囊，均匀挤压、放松呼吸均匀挤压、放松呼吸球，使呼吸瓣恢复原形，重复挤压动作

22、。球，使呼吸瓣恢复原形，重复挤压动作。双手挤压法：双手挤压法：两手捏住呼吸囊中间部分，两拇两手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。 单人操作操作中的注意事项操作中的注意事项-1-11、使用简易呼吸囊容易发生的问题是由于活瓣漏、使用简易呼吸囊容易发生的问题是由于活瓣漏 气，使病人得不到有效通气，所以要定时检查、气，使病人得不到有效通气，所以要定时检查、 测试、维修和保养。测试、维修和

23、保养。 2. 挤压呼吸囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊挤压呼吸囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的的 1/32/3为宜，亦不可时快时慢，以免损伤肺组为宜，亦不可时快时慢，以免损伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复。织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复。 3. 发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。以辅助，以免影响病人的自主呼吸。操作中的注意事项操作中的注意事项-2-24 4. .选择合适的面罩选择合适的面罩, ,以便得到最佳使用效以便得到最佳使用效果。果。5.5.如果外接氧气如果外接氧气, ,应调节氧流量至储

24、气袋应调节氧流量至储气袋充满氧气鼓起。充满氧气鼓起。( (氧流量氧流量8-108-10升升/ /分）分）6.6.接氧气时接氧气时, ,注意氧气管是否接实。注意氧气管是否接实。操作中的注意事项操作中的注意事项-3-3 7. 7.确认患者处于正常的换气确认患者处于正常的换气. . - -注视患者胸部上升与下降注视患者胸部上升与下降( (是否随着压缩是否随着压缩球体而起伏球体而起伏) ) - -经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面 部颜色的变化部颜色的变化. . - -经由透明盖经由透明盖, ,观察单向阀是否适当运用观察单向阀是否适当运用. . - -在呼气当中在呼气当中, ,观察面罩内是否呈雾气状观察面罩内是否呈雾气状. . 操作中的注意事项操作中的注意事项-4-4