血气电解质分析

1、rDiagnostics第七章第七章 临床常用生物化学检测临床常用生物化学检测 rDiagnosticsq病史病史：王某，男，：王某，男，1515个月，因腹泻、呕吐个月，因腹泻、呕吐4 4天入院。天入院。发病以来，每天腹泻发病以来，每天腹泻6 68 8次，水样便，呕吐次，水样便，呕吐4 4次，次，不能进食，每日补不能进食，每日补5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1000ml1000ml，尿量减少，尿量减少，腹胀。腹胀。q体检体检：精神萎靡，体温：精神萎靡，体温37.5(37.5(肛肛)()(正常正常36.5-36.5-37.7)37.7)，脉搏速弱，脉搏速弱，150150次次/ /分，呼吸浅快，分，

2、呼吸浅快，5555次次/ /分，血压分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，腹胀，肠鸣，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。q实验室实验室：血清：血清NaNa+ +125mmol/L125mmol/L 血清血清KK+ + 3.2mmol/L 3.2mmol/L q问：问：该患儿发生了何种电解质代谢紊乱？为什么？该患儿发生了何种电解质代谢紊乱？为什么？ Case 1Case 1rDiagnosticsCase1 1、病史：呕吐、腹泻、不能进食-钾摄入不足、消化道丢失钾(小儿失钾

3、的主要途径是胃肠道)；补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内。2、体检：精神萎靡，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝-神经肌肉兴奋性降低的表现。3、实验室检查：血清K+3.2mmol/L(3.5mmol/L)(hypokalemia)(hypokalemia)rDiagnosticsq病史病史：某女，：某女，47岁，患糖尿病半年，近三天食岁，患糖尿病半年，近三天食欲减退、呕吐频繁、精神萎靡不振、乏力。今日出欲减退、呕吐频繁、精神萎靡不振、乏力。今日出现神智不清急诊入院。现神智不清急诊入院。BP80/64mmHg,键反射减键反射减弱。弱。q实验室检查实验室检查: 尿常规尿常规:蛋白蛋白(+),糖

4、糖(+),酮体酮体(+)。 入院后注射胰岛素入院后注射胰岛素72单位，患者神志逐渐清醒，单位，患者神志逐渐清醒，但有烦躁不安，并出现心律不齐。查心电图出现但有烦躁不安，并出现心律不齐。查心电图出现T波低平、频繁室性早搏、查血波低平、频繁室性早搏、查血K+2.0mmol/L, Na+ 141mmol/L。问：问： 患者主要发生了哪种水电解代谢紊乱？患者主要发生了哪种水电解代谢紊乱？Case 2rDiagnosticsCase2 1、病史、应用胰岛素，实验室检查及心电图、病史、应用胰岛素，实验室检查及心电图都支持低钾血症。都支持低钾血症。2、糖尿病大量应用、糖尿病大量应用胰岛素胰岛素细胞外钾移向细

5、细胞外钾移向细胞内胞内(hypokalemia)(hypokalemia) (Electrolyte in body fluid)rDiagnostics 体体 内内 钾钾(50mmol/Kg体重体重)98%细胞细胞(150mmol/L)2%细细 胞胞 外外Distribution and content ofpotassium within bodyrDiagnostics(hypokalemia)(hypokalemia)1 1、摄入不足：、摄入不足： 长期低钾饮食、禁食和厌食；长期低钾饮食、禁食和厌食； 饥饿、营养不良、吸收障碍饥饿、营养不良、吸收障碍2 2、丢失过多：、丢失过多： 频繁

6、呕吐、长期腹泻、胃肠引流等；频繁呕吐、长期腹泻、胃肠引流等； 肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能亢进、醛固酮增多症；皮质功能亢进、醛固酮增多症； 应用排钾利尿剂（速尿等）应用排钾利尿剂（速尿等）3 3、分布异常：、分布异常： 细胞外钾内移（胰岛素）、低钾性周期麻痹、细胞外钾内移（胰岛素）、低钾性周期麻痹、碱中毒；碱中毒； 细胞外液稀释（肾性水肿）细胞外液稀释（肾性水肿）rDiagnostics(hyperkalemia)(hyperkalemia)1 1、摄入过多：、摄入过多： 静脉滴注大量钾盐、输入大量库存血静脉滴注大量钾盐、输入大量库存

7、血2 2、排出减少：、排出减少： 急性肾功能衰竭少尿期；急性肾功能衰竭少尿期； 肾上腺皮质功能减退；肾上腺皮质功能减退； 应用潴钾利尿剂（安体舒通等）应用潴钾利尿剂（安体舒通等） 远端肾小管上皮细胞泌钾障碍（远端肾小管上皮细胞泌钾障碍（SLE) SLE) 3 3、细胞内钾外移：、细胞内钾外移： 组织损伤和红细胞破坏（溶血、大面积烧伤）组织损伤和红细胞破坏（溶血、大面积烧伤） 缺氧和酸中毒缺氧和酸中毒 药物作用（洋地黄可抑制药物作用（洋地黄可抑制Na-K-ATPNa-K-ATP酶活性）酶活性） 家族性高血钾性麻痹家族性高血钾性麻痹 血浆晶体渗透压增高，使细胞内脱水，导致细血浆晶体渗透压增高，使细

8、胞内脱水，导致细胞内钾外移（甘露醇）胞内钾外移（甘露醇）rDiagnostics原子吸收分光光度法（原子吸收分光光度法（AASAAS）火焰光度法（火焰光度法（FESFES）离子选择电极法（离子选择电极法（ISEISE）分光光度法分光光度法 临床实验室常采用的是临床实验室常采用的是FESFES、ISEISE和分光光度法和分光光度法钠、钾测定方法钠、钾测定方法rDiagnostics 火焰光度法火焰光度法 发射光谱法，被推荐为发射光谱法，被推荐为参考方法参考方法样本用含有锂或铯的溶液稀释样本用含有锂或铯的溶液稀释被丙烷气雾化后燃烧被丙烷气雾化后燃烧通过各滤光片，被光检测器接收通过各滤光片，被光检测

9、器接收LiLi+ + 或或CsCs+ +作为内标准与作为内标准与NaNa+ +、K K+ +比较比较最大不足最大不足是燃气给实验室带来安全隐患是燃气给实验室带来安全隐患 离子选择电极法离子选择电极法电极电极 钠电极含玻璃膜钠电极含玻璃膜 钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）检测检测 电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量 rDiagnostics 离子选择电极法离子选择电极法间接法间接法和和直接法直接法ISEISE误差原因误差原因： 电极选择性减弱电极选择性减弱 蛋白质沉积或膜污染蛋白质沉积或膜污染 盐桥被离子竞

10、争或与某些离子反应盐桥被离子竞争或与某些离子反应 “ “电解质排斥效应电解质排斥效应” ” 间接法间接法中归罪于样品中中归罪于样品中 脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低 分光光度法分光光度法两类：酶法，大环发色团法两类：酶法，大环发色团法酶法：酶法： NaNa+ +测定测定 NaNa+ +存在下存在下, ,在在420nm420nm波长可测定波长可测定 （ONPGONPG）产物邻）产物邻- -硝基酚颜色产生速率。硝基酚颜色产生速率。 K K+ +测定测定 K K+ +会增强色氨酸酶活性，测定酶活性会增强色氨酸酶活性，测定酶活性 来判断来判断K K+

11、+浓度浓度 。 胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定 。 rDiagnostics氯测定 临床常用方法：临床常用方法： 汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及ISEISE法法 标本要求标本要求: : 可用血清、血浆、尿液、汗液等样本可用血清、血浆、尿液、汗液等样本 ClCl- -在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰 rDiagnostics 氯测定氯测定汞滴定法汞滴定法 钨酸去蛋白钨酸去蛋白 用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液 2Cl2Cl- - +

12、Hg(NO + Hg(NO3 3) )2 2 HgCl HgCl2 2 + 2NO + 2NO3 3- - 过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物，过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物， 滴入硝酸汞的量与氯浓度相关滴入硝酸汞的量与氯浓度相关 。 氯测定氯测定分光光度法分光光度法 原理：原理： Hg(SCN)Hg(SCN)2 2 + 2Cl + 2Cl- - HgCl HgCl2 2 +2SCN +2SCN- - 3(SCN) 3(SCN)- - + Fe + Fe3+3+ Fe(SCN) Fe(SCN)3 3 高氯酸可增加红色强度。高氯酸可增加红色强度。 高球蛋白会产生混浊而干扰测定。高

13、球蛋白会产生混浊而干扰测定。 分析范围在分析范围在8080125mmol/L125mmol/L。 反应对温度非常敏感反应对温度非常敏感 。rDiagnostics 氯测定氯测定库仑电量分析法库仑电量分析法 银电极上游离出的银电极上游离出的AgAg+ +与血清中与血清中ClCl- -反应反应 Ag+ + ClAg+ + Cl- - AgCl AgCl 终点时，过量的终点时，过量的AgAg+ +会使仪器计时器切断电流会使仪器计时器切断电流 记录下反应时间，该时间与记录下反应时间，该时间与ClCl- -含量有关含量有关 其计算方法如下：其计算方法如下： 氯测定氯测定离子选择电极法离子选择电极法 Cl

14、Cl- -电极总与电极总与NaNa+ +、K K+ +电极配套使用电极配套使用 可同时测出可同时测出NaNa+ +、K K+ + 、ClCl- - 氯电极由氯化银、氯化铁氯电极由氯化银、氯化铁- -硫化汞为模性材料硫化汞为模性材料 制成的固体膜电极，对标本中制成的固体膜电极，对标本中ClCl- -有特殊响应。有特殊响应。rDiagnostics血液气体分析和酸碱测定血液气体分析和酸碱测定P537P537rDiagnostics某慢性肺心病人，其血气分析和电解质某慢性肺心病人，其血气分析和电解质 测定结果如下：测定结果如下：pH 7.40pH 7.40PaCOPaCO2 2 67mmHg67mm

15、HgHCOHCO3 3- - 40mmol/L 40mmol/L 血血NaNa+ + 140mmol/L140mmol/L血血ClCl- - 90mmol/L 90mmol/L 分析题：分析题： 该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？紊乱？case3rDiagnostics(fixed acid)(fixed acid) rDiagnostics rDiagnostics酸碱的来源酸碱的来源酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节rDiagnostics酸碱平衡的检测指标酸碱平衡的检测指标(laboratory tests of acid-base disturbanc

16、es)(laboratory tests of acid-base disturbances) PaCO PaCO2 2 （二氧化碳分压）（二氧化碳分压） SB and AB SB and AB（标准和实际碳酸氢盐）（标准和实际碳酸氢盐）BBBB（缓冲碱）（缓冲碱）BEBE（碱剩余）（碱剩余）AGAG（阴离子间隙）（阴离子间隙）pHrDiagnosticsH-HH-H公式的应用公式的应用在在3737血液中血液中pK(P) = 6.103pK(P) = 6.103 =0.0306(mmol/L)/mmHg =0.0306(mmol/L)/mmHgH-HH-H公式中加入公式中加入pKpK和和成为：

17、成为：pH = 6.103+logpH = 6.103+log cHCO cHCO3 30.03060.0306PCOPCO2 2=7.40=7.40rDiagnostics酸碱平衡酸碱平衡紊乱评估紊乱评估 1. 临床症状临床症状2. 实验室诊断实验室诊断rDiagnosticspHpHalkalosisalkalosisHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2metabolicmetabolic respiretoryrespiretoryacidosisacidosisrespiretoryrespiretoryHCOHCO3 3- - PaCOPaCO2 2metabolicmet

18、abolicrDiagnostics酸碱平衡紊乱的判断酸碱平衡紊乱的判断 一般判断一般判断 下列数据是诊断酸碱紊乱的依据之一下列数据是诊断酸碱紊乱的依据之一 PCOPCO2 235mmHg45mmHg45mmHg， 应考虑呼吸性酸中毒应考虑呼吸性酸中毒cHCOcHCO3 3- -22mmol/L27mmol/L27mmol/L， 应考虑代谢性碱中毒应考虑代谢性碱中毒A.G 16mmol/LA.G 16mmol/L， 应考虑代谢性酸中毒应考虑代谢性酸中毒 其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。衡紊乱。 rDiagnosticspH7.4pH100

19、01000，考虑呼酸，考虑呼酸 （因（因PCOPCO2 2及及cHCOcHCO3 3- -） 评评 价价临床症状不明显而临床症状不明显而pHpH异常，可从异常，可从PCOPCO2 2（mmHgmmHg）与与 cHCOcHCO3 3- -(mmol/L)(mmol/L)变化程度进行区别：变化程度进行区别： pH7.4 pH7.4，cHCOcHCO3 3- -PCOPCO2 210007.4pH7.4，cHCOcHCO3 3- -PCOPCO2 210007.4pH7.4，cHCOcHCO3 3- -PCOPCO2 210001000，考虑代碱，考虑代碱 （因（因PCOPCO2 2及及cHCOcH

20、CO3 3- -） rDiagnostics 结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式进行综合分析：紊乱预计代偿公式进行综合分析：病史病史 了解诱发原因，估计呼吸因素、代谢因素。了解诱发原因，估计呼吸因素、代谢因素。发病时间发病时间 原发性呼酸和呼碱分别以原发性呼酸和呼碱分别以 7272小时和小时和4848小小时作为选择慢性代偿公式的依据。时作为选择慢性代偿公式的依据。 二重酸碱紊乱涉及代偿问题，需借助代偿预二重酸碱紊乱涉及代偿问题，需借助代偿预计公式判断计公式判断血液酸碱平衡紊乱综合判断血液酸碱平衡紊乱综合判断rDiagnostics酸

21、碱平衡紊乱预计代偿公式酸碱平衡紊乱预计代偿公式 原发性酸碱平衡紊原发性酸碱平衡紊乱类型乱类型预计代偿计算公式预计代偿计算公式代偿时限代偿时限代偿极限代偿极限代谢性酸中毒代谢性酸中毒PCOPCO2 24040(24(24cHCOcHCO3 3- -) )1.21.22 2121224h24h10mmHg10mmHg代谢性碱中毒代谢性碱中毒PCOPCO2 24040(cHCO(cHCO3 3- -24)24)0.90.95 5121224h24h55mmHg55mmHg呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 急性急性cHCOcHCO3 3- -2424(PCO(PCO2 240)40)0.070.071.51.

22、5几分钟几分钟30mmol/L30mmol/L慢性慢性cHCOcHCO3 3- -2424(PCO(PCO2 240)40)0.40.43 33 35 5天天424245mmol/L45mmol/L呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒急性急性cHCOcHCO3 3- -2424(40(40PCOPCO2 2) )0.20.22.52.5几分钟几分钟18mmol/L18mmol/L慢性慢性cHCOcHCO3 3- -2424(40(40PCOPCO2 2) )0.50.52.52.52 23 3天天121215mmol/L15mmol/LrDiagnosticsq同时测电解质，计算同时测电解质，计算A.GA

23、.G若能判出呼酸伴代碱或呼碱伴代酸时，如若能判出呼酸伴代碱或呼碱伴代酸时，如A.G16mmol/LA.G16mmol/L，可相应判为呼酸或呼碱性三可相应判为呼酸或呼碱性三重酸碱平衡紊乱。重酸碱平衡紊乱。但只能确定呼酸伴代碱或呼碱伴代酸时应引入但只能确定呼酸伴代碱或呼碱伴代酸时应引入真实真实cHCOcHCO3 3- -的概念。的概念。 三重酸碱平衡紊乱的判断三重酸碱平衡紊乱的判断rDiagnostics真实真实cHCOcHCO3 3- -根据在高根据在高A.GA.G时体内部分时体内部分cHCOcHCO3 3- -被阳离子被阳离子（有机）所中和的电中和原理，（有机）所中和的电中和原理，cHCOcH

24、CO3 3- -的下降数的下降数应等于应等于A.GA.G的上升数。的上升数。 真实真实cHCOcHCO3 3- -cHCOcHCO3 3- -测定测定A.GA.G A.G A.GA.GA.G测定测定12 12 如真实如真实cHCOcHCO3 3- -超过呼酸或呼碱预计代偿值上超过呼酸或呼碱预计代偿值上限，表示体内限，表示体内cHCOcHCO3 3- -异常增高，高异常增高，高A.GA.G代酸伴有代酸伴有代碱存在。代碱存在。结合已确定的呼酸伴代酸或呼碱伴代酸可判结合已确定的呼酸伴代酸或呼碱伴代酸可判为相应的三重酸碱平衡紊乱存在。为相应的三重酸碱平衡紊乱存在。rDiagnostics 一病人胆道感

25、染输用一病人胆道感染输用NaHCONaHCO3 3后，后，血气分析血气分析结果结果pHpH7.477.47PCOPCO2 26.65kPa(50mmHg)6.65kPa(50mmHg)cHCOcHCO3 3- -37mmol/L37mmol/LCase 4Case 4rDiagnostics代谢性碱中毒代谢性碱中毒Metabolic alkalosisMetabolic alkalosis代偿计算代偿计算PCOPCO2 24040(37(3724)24)0.90.95 546.7 46.7 56.7mmHg56.7mmHg因测得因测得PCOPCO2 2为为50 mmHg50 mmHg在该范围内

26、，在该范围内，故故PCOPCO2 2的升高为正常代偿的升高为正常代偿 由由pH7.4pH7.4，cHCOcHCO3 3- -PCOPCO2 21850100018501000， 先判为原发性代碱先判为原发性代碱rDiagnostics一病人胃大部切除后胃肠减压一病人胃大部切除后胃肠减压3 3天，天， 血气分析血气分析pHpH7.367.36PCOPCO2 254.8mmHg54.8mmHgcHCOcHCO3 3- -31mmol/L31mmol/LCase5Case5rDiagnosticspH7.4pH100017981000，呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒根据呼吸性酸中毒根据呼吸性酸中毒代偿计算

27、代偿计算：急性：急性：cHCOcHCO3 3- -2424(54.8(54.840)40)0.070.071.51.523.523.526.5mmol/L 26.5mmol/L 慢性：慢性：cHCOcHCO3 3- -2424(54.8(54.840)40)0.40.43 326.926.932.9mmol/L32.9mmol/L表示有表示有代谢性碱中毒代谢性碱中毒存在的可能存在的可能根据病史应先有代谢性碱中毒根据病史应先有代谢性碱中毒再根据代谢性碱中毒再根据代谢性碱中毒代偿计算代偿计算：PCOPCO2 24040(31(3124)24)0.90.95 541.341.351.3mmHg 51

28、.3mmHg 因测得因测得PCOPCO2 2为为54.8 mmHg54.8 mmHg高于该范围上限高于该范围上限表示有表示有呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒存在存在代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒Metabolic alkalosis with respiratory acidosis Metabolic alkalosis with respiratory acidosis rDiagnosticsCase6Case6一肾移植术后病人，血气分析结果：一肾移植术后病人，血气分析结果： pHpH7.247.24 PCO PCO2 237mmHg37mmHg cHCO cHCO3 3-

29、 -16mmol/L16mmol/LrDiagnostics代偿计算代偿计算： PCOPCO2 24040(24(2416)16)1.21.22 228.428.432.4mmHg32.4mmHg 测得测得PCOPCO2 2高于该范围上限，表示高于该范围上限，表示呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒存在存在代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒 Metabolic alkalosis with respiratory acidosis Metabolic alkalosis with respiratory acidosis pHpH7.47.4，cHCOcHCO3 3- -PCOPCO2

30、25921000 5921000 代谢性酸中毒代谢性酸中毒rDiagnostics某慢性肺心病人，其血气分析和电解质某慢性肺心病人，其血气分析和电解质 测定结果如下：测定结果如下：pH 7.40pH 7.40PaCOPaCO2 2 67mmHg67mmHgHCOHCO3 3- - 40mmol/L 40mmol/L 血血NaNa+ + 140mmol/L140mmol/L血血ClCl- - 90mmol/L 90mmol/L 分析题：分析题： 该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？紊乱？case3rDiagnosticsq根据病史和根据病史和PaCOPaCO

31、2 2指标可推测存在指标可推测存在呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒。q根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒，根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒， AG=140-AG=140-（90+4090+40）=10mmol/L=10mmol/L，排除代谢性酸中毒。，排除代谢性酸中毒。q根据病人根据病人pHpH值在正常范围值在正常范围, ,可推测病人发生了可推测病人发生了 代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 v代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒, ,则则HCOHCO3 3- -代偿升高的值应等于实测值代偿升高的值应等于实测值v合并有代谢性

32、碱中毒合并有代谢性碱中毒, ,则实测值大于则实测值大于HCOHCO3 3- -代偿升高的值代偿升高的值 rDiagnosticsq慢性呼吸性酸中毒时慢性呼吸性酸中毒时HCOHCO3 3- -的预计值应等于：的预计值应等于：HCOHCO3 3- -=24+ HCO=24+ HCO3 3- -=24+ 0.4=24+ 0.4 PaCO PaCO2 2 3 3= 24+0.4= 24+0.4(67-40)(67-40)3 3 =24+ (10.8=24+ (10.83) 3) =31.8-37.8mmol/L=31.8-37.8mmol/L实测实测HCOHCO3 3- -为为40mmol/L40mmol/L，高于预测范围的最高值，高于预测范围的最高值q患者除存在呼吸性酸中毒外，还存在代谢性碱中毒。患者除存在呼吸性酸中毒外，还存在代谢性碱中毒。 Respiratory acidosis with Metabolic alkalosisRespiratory acidosis with Metabolic alkalosisrD