理赔实务—阳光人寿保险公司运营管理部培训课程教材PPT模板课件演示文档幻灯片资料

1、11阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿保险股份有限公司运营管理部运营管理部22n索赔的定义索赔的定义索赔是指投保人或被保险人在保险标的遭遇保险事故造成财产或人身伤亡时，根据保险合同条款的约定，请求保险人承担赔偿或给付保险金的法律行为。n索赔索赔是保险合同关系人获得实际的保险保障并实现其保险利益的具体体现，理赔理赔是保险人履行其保险赔偿义务的具体体现，二者都是保险合同主体履行义务、实现权利的关键环节。n理赔的定义理赔的定义理赔是指在接受客户索赔、进行现场查勘与取证的基础上，展开保险责任审定、赔款理算，最终做出赔付损失或因损失不属保险责任而拒绝赔偿的决定的行为过程。33n保险理赔的任务保险理赔的任务

2、u受理案件u确定标的损失的原因u准确界定保险责任u确定保险标的的损失程度和损失金额u确定被保险人的赔偿金额u推销理赔决定44第一节第一节 案件的受理案件的受理一基本流程演示二品牌服务宣传55寿险客户理赔流程寿险客户理赔流程结案案件处理填写理赔申请递交理赔资料案件受理理赔申请书报案6677n理赔申请书的填写理赔申请书的填写l理赔申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔填写并签名确认，当保险金受益人为多人时，所有受益人均需要在理赔申请书上签名确认；l若享有保险金申请权的申请人为未成年人，则由其法定监护人代为提出理赔申请，即由其法定监护人亲笔填写理赔申请书并签名（监护人姓名）确认，但需要提供监护人的

3、身份证明及与保险金受益人的监护关系证明；l若同一保险事故涉及多份保险合同，理赔申请时可以只填写一份理赔申请书，但必须保证所有保险合同的受益人相同，若受益人不同则需要填写多份理赔申请书；l不同的保险事故或同一保险事故多次发生，请填写多份理赔申请书并提出不同的理赔申请。88理赔项目理赔项目应备的文件与单证应备的文件与单证文件或单证文件或单证住院津贴1、2、3、4、5、6、131.保险合同原件2.理赔申请书3.门诊病历或急诊病历4.住院病历及出院小结5.诊断证明书6.医疗费用原始收据及明细单7.意外事故证明8.鉴定报告9.病理、血液等检查检验报告10. 死亡证明资料11. 殡葬火化证明12. 户籍注

4、销证明13. 被保险人身份证明14. 身故受益人身份证明住院医疗1、2、3、4、5、6、13重大疾病1、2、3、4、5、9、13疾病残疾1、2、3、4、5、8、13疾病身故1、2、3、4、5、10、11、12、14意外医疗1、2、3、4、5、6、7、13意外烧烫伤1、2、3、4、5、7、8、13意外伤害残疾1、2、3、4、5、7、8、13意外伤害身故1、2、7、10、11、12、14n索赔所需要的基本材料索赔所需要的基本材料99品牌服务宣传l诚信诚信阳光坚持最大诚信原则，遵守国家各项法律法规，将诚实信用的道德规范落实到每个环节、每个细节。以诚信担负社会责任。l关爱关爱阳光崇尚关爱，并将其化为具

5、体行动，以人为本，形成以客户和员工为主线的关爱文化，将关爱贯穿于客户服务和员工成长的全过程。l全国无障碍理赔模式全国无障碍理赔模式l透明透明l人性化人性化n阳光人寿的理赔特性阳光人寿的理赔特性1010l全天候报案受理服务全天候报案受理服务阳光人寿倡导理赔及时报案。如果发生保险事故，客户只要及时报案，阳光的专业理赔团队会保证全天候接报案，在第一时间为客户申请理赔做好准备。 l理赔申请指导服务理赔申请指导服务阳光人寿推出了理赔申请指导服务，凡是及时报案的客户都会得到专业的理赔申请相关指导，包括申请书的填写、索赔材料的收集等等。 n阳光人寿的理赔服务举措阳光人寿的理赔服务举措（1/3）阳阳光光人人寿

6、寿阳阳光光理理赔赔1111l住院客户探望服务住院客户探望服务阳光人寿会对报案住院的部分客户进行住院探望，充分体现阳光人寿的“阳光”理赔。 l应急预付赔款服务应急预付赔款服务阳光人寿对客户的理赔申请将提供人性化、差异化的理赔处理。如果客户急需用钱，公司推出了赔款预付服务，只要客户提出申请且通过了公司的评估，客户就可以提前预支一部份赔款以解燃眉之急 。n阳光人寿的理赔服务举措阳光人寿的理赔服务举措（2/3）1212l小额案件立等可取服务小额案件立等可取服务对于小额理赔客户，公司推出了简易案件绿色通道，对于一定金额且手续齐备的理赔申请，客户只需在受理大厅稍事休息，待理赔业务处理完毕后即可以到财务部门

7、领取赔款。 l理赔全程实时沟通服务理赔全程实时沟通服务公司力争做到理赔透明，待公司短信平台建成以后，公司将会把理赔案件的处理节点以短信方式通知客户，便于客户了解自己的理赔申请在什么时间处理到什么程度，完全做到理赔的透明。 n阳光人寿的理赔服务举措阳光人寿的理赔服务举措（3/3）1313n阳光人寿的理赔服务时效阳光人寿的理赔服务时效1010日内结案日内结案案件处理的时间从受理理赔申请开始到通知客户理赔结果时为止，我们的时效为10日以内。如中间因为客户照会时间、案件调查取证时间、提请核保时间而有所延长，需按照要求回复照会的理赔申请才会继续进行理赔处理，我们时刻保持与客户对理赔节点的告知，60天内仍

8、未按照要求回复的将予以撤案处理。1414n阳光服务人员理赔注意事项阳光服务人员理赔注意事项l服务人员应协助客户填写理赔申请书，并请客户亲笔签名确认；l服务人员应督促客户及时提供补充证明资料，以免延长理赔时效；l严禁保单人员在协助客户办理理赔时做出任何关于理赔结果的承诺。1515第二节第二节 作业实务作业实务一报案处理二立案处理三审核处理四审批处理五结案处理六调查管理1616简述 报案报案是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事故情况通知保险公司的行为。报案人报案人的身份没有具体的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他知情人，但报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。报案的方式报案的方式包括

9、电话报案、上门报案、传真或其他方式报案。1717报案时效 保险法第二十二条第一款规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。 公司条款规定：请投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人在知道保险事故发生后及时通知保险公司。如果因为通知延迟导致勘查、检验等费用增加，增加部分应由投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人承担。但因不可抗力导致的通知延迟除外。1818报案服务标准 报案受理人员以客户服务标准礼仪接待客户柜面报案或以电话服务标准礼仪接听客户的报案电话。严禁报案受理人员许诺客户理赔结果。接报案，意味着我们的理赔工作已经开始接报案，意味着我们的理赔工

10、作已经开始了！了！1919接报案，我们应采集的信息有哪些？1.报案人、出险人是谁？他们什么关系？2.出险人拥有我公司哪些保险产品？3.出险的性质如何？结果如何？4.出险时间，应掌握哪些时间？5.出险经过6.目击证人、出险关系人7.出险处理部门8.出险处理过程及结果2020事故日期事故日期 ：指直接导致出险结果的意外伤害或疾病或医疗 行为发生日。出险日期出险日期： 指理赔责任类型直接指向的保障责任发生日。2121我们根据不同情况做多项处理 提起慰问 发起调查 提交呈报 保单挂起2222呈报与保单挂起释义l所谓保单挂起，即是针对在理赔操作过程中的保单限制进行保单保额、保费及受益人等重要保单信息变化

11、的行为，主要是针对保单保全变更和续期收费的限制处理。目前要求在报案受理阶段，只对涉及身故的被保险人保单进行保单挂起，其余出险类型的保单均不允许在报案阶段进行保单挂起。l所谓呈报，即是机构针对特殊性质的案件征求上级机构的指导性意见的行为。2323接报案是服务，接报案是服务，在我们收集理赔信息的同时，应尽最大努力为客户释疑，帮助客户收集索赔申请材料。报案的系统操作中，报案的系统操作中，切记要记录清楚事实信息，以详细、明了为主，不可自我杜撰，更不得裁剪价值信息。对客户的保单信息、历史信息应做查询，为后续立案做好充足对应准备。2424一报案处理二立案处理三审核处理四审批处理五结案处理六调查管理2525

12、简述 当核赔人正式接收到客户提交的书面索赔申请及相关文件后，寻找客户所申请出险事故的报案信息，定位后确定立案任务。若系统中没有该客户的报案记录，则首先需要对其进行报案登记操作。 2626立案条件u出险人出险人：出险人必须是保险合同载明的被保险人，非被保险人出险则不予立案。u出险时间出险时间：出险时间必须在保险合同约定的保险责任有效区间内，保险事故的发生在保险期间外则不予立案。u出险事故出险事故：出险事故必须是保险合同载明的保险事故，未投保相应保险责任的险种或保险事故不在险种责任范围内则不予立案。u申请人申请人：保险金受益人或继承人提出申请。u申请时间申请时间：保险法第二十七条规定：人寿保险以外

13、的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。u申请资料申请资料：理赔申请所需必备证明资料齐全才予以立案，缺少基本证明资料则不予立案。对实务操作中不予立案应有思考2727 当正式接客户索赔申请确认要为客户立案时，所有理赔操作即转入了公司内部操作环节，请做立案的时候慎重考虑。 同时，受理立案人员须向客户说明已经收集的申请资料是理赔处理所需的基本资料，如果需要公司可能会请客户进一步提供相关证明资料。2828立案通过处理 对于资料提

14、供齐全的索赔申请，受理立案人员需要确认此次索赔的出险人、出险时间、保险事故、申请人、申请时间等信息是否符合立案的条件。若符合，则在系统中予以立案通过对于立案通过的索赔申请，受理立案人员需要进行保险责任的匹配和理赔计算，并根据不同情况对预估赔付金额进行调整，医疗健康险的索赔需要先进行医疗账单的录入后再进行保险责任的匹配和理赔计算，理赔计算和预估赔付金额调整后即可以立案保存。2929立案不通过处理 若不符合立案标准，则告知客户不予立案，并打印不予立案通知书交给客户，并将客户提供的所有申请资料退回。注意不予立案的案件资料同样需要扫描进系统，并将所有索赔资料复印，原始资料退回后，将复印件单独存档。30

15、30案件撤销处理 对于已经进行报案登记的案件，如果自报案之日起60日后，客户仍未提出书面的理赔申请，受理立案人员需对该报案记录进行立案处理，并以不予立案的立案结论将案件撤销；对于由于资料不齐而延迟立案的理赔案件，如果自理赔补充资料通知书发出60日后仍未回复的，受理立案人员也需对该案件进行立案处理，并以不予立案的立案结论将案件撤销。3131照会下发与催办 受理立案人员应对本机构已经立案案件的处理进度有一个全面的了解，以便准确回复客户关于案件状态的咨询。对于评估理算人员发放的照会，受理立案人员需要在发放当日将理赔补充资料通知书打印出来，并通知客户领取。对于已经发放客户但尚未得到回复的照会，受理立案

16、人员需要在发放后7日、15日、30日、60日时分别对该照会进行追踪和催办，并提醒客户逾60日仍未回复的，公司将做撤案处理。3232一报案处理二立案处理三审核处理四审批处理五结案处理六调查管理3333简述 理赔审核是指核赔人根据索赔申请资料确认保险事故与保险责任并根据审核结论计算赔付金额的行为与过程。理赔审核是人身保险理赔中极为关键的环节 3434审核的对象1) 索赔资料索赔资料/调查资料调查资料 索赔资料/调查资料是否齐全、合法、有效。2) 保险合同保险合同 合同是否依法成立；投被保险人是否具备保险利益;是否已经生效或者期满；是否存在失效情况；合同是否可依法解除；合同内容是否存在因违法而无效因

17、素；保险单是否违法转让或质押等。3) 出险人出险人/受益人受益人 出险人是否是保险合同载明的被保险人，豁免险理赔的出险人是否是投保豁免险的投保人；生存保险金的申请人是否是被保险人本人，身故保险金的申请人是否是保险合同载明的受益人，未指定受益人的是否为被保险人的法定继承人。被保险人、受益人、法定继承人为未成年人时是否由其法定监护人提出申请。3535审核的对象4） 保险事故经过与性质保险事故经过与性质 被保险人发生的事故是否是保险合同载明的保险事故，并是否在责任免除范围内。出险时间是否在保险期间内等；5） 历史记录历史记录 被保险人是否有历史赔付记录，保全变更记录及特别约定记录。6)保险责任归属与

18、范围保险责任归属与范围 出险是否属于保险人责任范围以及保险人应承担多大责任。3636审核中的动作1） 发放照会发放照会理赔审核人员在审核案件过程中，如果发现客户提交的索赔申请存在疑点，且这些疑点可以通过照会予以排除或确认的，理赔审核人员可以发放补充资料通知书，待客户补充证明资料后再重新开始审核。2） 提请调查提请调查理赔审核人员在审核案件过程中，如果发现客户提交的索赔申请存在疑点，且这些疑点需要通过调查予以排除或确认的，理赔审核人员可以提请调查，待调查回复后再重新开始评估。3） 提请二次核保提请二次核保理赔审核人员在审核案件过程中，如果发现保险合同生效前客户已经存在疾病等情况，但在投保时并未告

19、知公司，客户已经存在的疾病等情况是否可能会影响到核保决定，需要核保人员通过重新核保予以明确的，理赔审核人员可以提请重新核保，待核保意见回复后再重新开始评估 3737审核中的动作4） 项目历算项目历算审核人员在核定保险责任的基础上依据保险条款对于应承担保险责任部分匹配和计算保险金给付金额的行为与过程。审核人员除需完全熟悉掌握各产品的理算规则。5） 受益比例分配受益比例分配对于拟赔付的案件，按照保险合同的要求对给付款项进行受益分配；对于拟拒付的案件，理赔审核人员需要根据赔案的具体结论进行保单的清算和保险合同的处理，如果有款项的生成，则同样需要进行款项的受益分配。 6） 合同处理合同处理审核人除了需

20、对赔案导致保险金的给付与否进行审核判断外，还需要判断该次出险在保险金的给付与否之外是否导致某险种或某合同的终止处理，遇符合合同终止条件，需进行合同处理，明确合同终止类别和执行相关操作。3838审核中的动作7） 决定审核结论决定审核结论理赔审核结论多样，根据实际情况我们可以做出的结论有l1.正常给付核赔人经过审核，认为保险事故清晰无疑点，保险责任明确无纰漏的理赔案件，可以全额给付保险金的给付方式。l2.协议给付核赔人经过审核，认为保险事故中部分属于保险责任的理赔案件，可以与受益人采用协议的方式赔付部分保险金的给付方式。l3.通融给付核赔人经过审核，认为保险事故存在疑点，保险责任不够明确，拟拒赔但

21、考虑各种情况需要予以通融给付的给付方式。l4.拒绝给付核赔人经过审核，认为保险事故不属于保险责任的理赔案件，可以予以拒绝赔付的给付方式。l5.拒赔解约核赔人经过审核，认为保险合同在投保、索赔过程中存在法律条文明确规定保险人可以解除保险合同的理赔案件所采用的理赔决定。3939一报案处理二立案处理三审核处理四审批处理五结案处理六调查管理4040简述 理赔审批是指核赔人根据索赔申请资料及保险合同信息对理赔审核意见进行复核并批复的行为与过程。审批是理赔必需的环节，是正确理赔的保证。4141审批处理 理赔审批人员同意理赔审核意见并在自己的审批权限范围内，则签署审批意见后系统提交；若理赔审批人员不同意理赔审核意见，则需要与理赔审核人