常见风湿病的中医治疗类风湿关节炎与强直性脊柱炎

1、常见风湿病的中医治疗类风湿关节炎与强直性脊柱炎六内科林昌松 教授风湿病的病因病机w 外感六淫之邪：湿邪是风湿病的主要病因。n汉说文解字、神农本草经：“痹，湿病也。”w 营卫气血失调：是风湿病发生的内在因素。w 脏腑阴阳内伤：w 痰浊瘀血内生：n六淫杂感是外因，营卫气血失调和脏腑功能六淫杂感是外因，营卫气血失调和脏腑功能紊乱是内因。紊乱是内因。风湿病的治疗原则w 扶正与祛邪：w 三因制宜：w 同病异治与异病同治：w 守方与变方：守方是谨守病机，效不更方，坚持长期服药；变方是随机应变，用药随证的变化而灵活加减变化。类风湿关节炎（RA）RA是一种原因不明的以关节组织慢性炎症性病变为特点的全身性自身免

2、疫性疾病。目前尚无特效治疗。 w 自然病程生命期缩短1015年。w 本病属中医学“痹证”范畴，根据其临床表现，与中医古籍所记载的“历节病”、“白虎历节”、“骨痹”、“顽痹”等相似。 类风湿关节炎的病因病机w 根据中医理论和RA的临床特点，肝肾、气血亏虚是本病发生的内因，而风寒湿邪侵袭则为发病的诱因。w 在病变的发展和转归中，一方面，正虚招邪，邪恋损正，如此反复，虚实相兼。w 另一方面，随着体质偏胜、药食等因素的影响，风湿之邪或从阳化热，或从阴化寒，或阴损及阳，或阳损及阴，表现为寒热错杂、阴阳两虚的证候。 病理特点w 终则脏腑功能失调，湿邪胶着不解、痰瘀凝结关节而筋伤骨损，肢体畸形废用。 w 由

3、是正虚有邪，寒热错杂，湿瘀互结，病情缠正虚有邪，寒热错杂，湿瘀互结，病情缠绵，病久致残绵，病久致残是本病的基本病理。w 从RA发病中的遗传背景和感染因素的触发作用，病理过程表现的多种复杂因子参与的免疫功能紊乱状态，以及RA患者多出现不同程度的贫血、低蛋白血症、血液呈高粘、高凝状态，血清过氧化脂质升高，抑制性T细胞低下等均反映了RA的这一病因病机特点。 治法w 针对RA的病因病机特点，治疗当采取祛风祛风除湿，温经散寒，滋阴清热，活血通络除湿，温经散寒，滋阴清热，活血通络之法。 通痹灵治疗w 通痹灵即以桂枝芍药知母汤原方易附子加制川乌、玉竹、乳香、没药、制马钱子、蜈蚣组成。 w 全方共奏祛风散寒，

4、除湿清热，和营益气，化瘀通络之效。 通痹灵的研究w 临床观察表明：通痹灵对类风湿关节炎、强直性脊柱炎具有消炎止痛，调节免疫功能，改善体质的作用，且能稳定和改善骨质损害，加速关节损害的修复。长期观察无明显毒副作用。 w 实验表明：通痹灵可明显抑制滑膜成纤维细胞的增殖，降低基质金属蛋白酶（MMP-2，-3，-9）mRNA和蛋白表达。 通痹灵合剂w 通痹灵合剂由南蛇藤、鸡血藤久煎而成，配合通痹灵片适用于RA病情较重者。 辨证论治w 在服用通痹灵治疗的同时，当根据病程中患者脏腑气血阴阳的盛衰、寒热虚实的多寡，给予中药汤剂辨证治疗以匡扶正气，祛除病邪，迅速控制病情。 1、寒湿痹阻w 主证：肢体关节疼痛、

5、肿胀或重着，局部皮色不红，触之不热，晨僵明显，关节屈伸不利，遇冷则痛甚，得热则痛减，或见恶风发热、汗出、肌肤麻木不仁，舌淡或淡红，苔薄白或白厚，脉弦紧或浮缓。 w 治法：祛风散寒，除湿通络。 w 方药：乌头汤加减。w 制乌头12g 白芍15g 黄芪15 g 防风15g 炙甘草6g 桂枝15g 羌活12g 独活15g 海风藤30gw 加减法：若风盛关节游走性疼痛、恶风者，加白芷12g，桑枝30g，白花蛇1条以祛风止痛；寒盛关节疼痛剧烈，得温则舒者，加制附子12g，细辛6g以温阳散寒止痛；湿盛关节肿胀重着、肌肤麻木不仁者加萆薢30g，泽泻15g，茯苓皮30g以利湿消肿。 2、湿热痹阻w 主证：关节

6、红肿热痛有积液，晨僵，肢体酸楚沉重，关节屈伸不利，或伴发热、口苦，口渴不多饮，食欲不振，舌质红或暗红苔黄腻，脉弦或弦数。w 治法：清热解毒，利湿祛风，活血通络。w 方药：四妙丸加味。黄柏15g，苍术15g，薏苡仁30g，川牛膝15g，姜黄15g，泽兰12g，萆薢30g，银花藤30g，防风15g，羌活12，独活12g。w 加减法：关节肿甚者，加泽泻15g，猪苓15g，防己12g以利水消肿；热甚发热者，加柴胡15g，水牛角50g，白花蛇舌草30g以清热解毒；中焦湿胜纳呆便溏，苔厚腻者，加绵茵陈20g，砂仁10g（后下），土茯苓30g行气化湿；关节疼痛剧烈者，加三七片10g以活血止痛；咽喉肿痛者，加

7、桔梗12 g，岗梅根30 g，甘草10 g以利咽解毒。3、寒热错杂w 主证：寒热证均不明显，肢体关节疼痛或肿胀，活动受限，或见恶寒恶风，舌质淡或淡红，舌苔黄白相兼，脉弦细。w 治法：祛风散寒，除湿清热。w 方药：桂枝芍药知母汤加减。 桂枝15g，赤、白芍各15g，知母12g，防风15g，白术15g，炙甘草6g，姜黄15g，泽兰12g，丹参15g，蜈蚣2条。 w 加减法：若上肢关节病重者，加桑枝18g，羌活12g，威灵仙12g以祛风通络止痛；下肢关节病重者，加独活12g，牛膝15g，防己12g，萆薢30g通经活络，祛湿止痛。 4、痰瘀阻络w 主证：周身关节疼痛剧烈，部位固定不移，关节屈伸不利，周

8、围可见硬结，肌肤甲错，肢体瘀斑，口渴不欲饮，或见午后或夜间发热，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌苔白或薄黄，脉细涩。w 治法：活血化瘀，祛风胜湿。 w 方药：桂枝茯苓丸加味。桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮12g，赤芍15g，桃仁12g（打），当归12g，川芎12g，威灵仙15g，续断15g，牛膝15g。 w 加减法：瘀血凝滞较甚者，加穿山甲10g，地龙12g，全蝎6g以加强活血通络之功；关节局部肿胀经久不消，按之如棉絮或囊状，加浙贝母15 g，白僵蚕12 g，白芥子12 g以消痰散结。5、肝肾不足w 主证：关节疼痛日久，腰膝酸冷，关节屈伸不利，或手足拘急，或见关节畸形、强直，头晕耳鸣，心悸不宁，肌肉

9、瘦削，舌质淡红苔薄白，脉沉。 w 治法：补益肝肾，祛风通络。 w 方药：独活寄生汤加减。 独活12g，桑寄生30g，茯苓20g，桂枝15g，白芍15g，熟地15g，当归12g，白术15g，防风15g，细辛6g，牛膝15g，杜仲15g，续断15g，秦艽12g，党参20g。 w 加减法：若舌质暗红或有瘀点瘀斑者，加桃仁10g，红花10g以活血化瘀；手足筋脉拘急者，加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活络。 6、气血亏虚w 主证：肢体关节酸痛，肌肤麻木不仁，入夜尤甚，活动后疼痛减轻。伴有神疲乏力，面色少华，头晕耳鸣，心悸气短，自汗，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。 w 治法：益气补血，活血通络。 w 方药：黄

10、芪桂枝五物汤加减。 黄芪30g，桂枝12g，白芍15g，熟地15g，生姜3片，大枣10枚，当归12g，牛膝15g，鸡血藤30g，党参20g，白术15g，茯苓20g，炙甘草6g。w 加减法：血虚明显，面色萎黄，唇甲淡白者，加阿胶15g（烊服），紫河车15g以补益精血；痹久肢体麻木不仁者，加乌梢蛇12g，地龙12g以搜风通络。 体会w 扶正与祛邪w 祛湿与祛瘀 w 顾护脾胃 结语w 治疗的目的：减轻症状，阻止不可逆的骨损害，尽可能地保护关节肌肉的功能，从而改善患者的生存质量。 w 治疗重点：应当着眼于控制风湿活动，减轻诱发因素的影响，保护尚存关节，改善病变关节功能。w 病变活动期：应以祛邪为主，选

11、方用药宜平和，切忌温燥、苦寒攻伐太过以急于求成，要注意守方取效。病情缓解期：仍应坚持治疗，调补肝肾脾胃，补益气血，加强防护，以减少复发。 w 处方用药以平调阴阳为期、兼顾气血津液。 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 w 强直性脊柱炎（ankylosing spondility,AS）是一种好发于10-40岁，主要损害中轴关节，并可不同程度累及外周关节、内脏及其它组织的慢性进行性免疫性疾病。本病发病率高，国内调查患病率为0.3%，发病隐匿，病程漫长，晚期脊柱强直，关节畸形，导致不同程度的残疾，影响着病人的生存质量。西医治疗尚缺乏满意的药物。 中医对AS的认识w 早在素问痹论：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊

12、以代头。”描述痹证日久不愈，反复发作，深入筋骨所出现的弓背弯曲畸形，符合AS晚期特征性临床表现。w 本病属中医“痹病”范畴，古称“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“顽痹”。现有称“脊痹”者。 病因病机w肾虚致痹说肾虚致痹说 ：以肾督虚损为本，外邪是发病的诱因。 w正虚邪实致痹说正虚邪实致痹说 ：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。n在内为肝肾亏虚，督脉失养；在外为风、寒、湿、热之邪侵袭人体。内外合邪，邪侵督脉，湿恋痰生瘀阻，终则筋挛骨损，腰背强直。 n正虚招邪，邪恋损正，如是反复，虚虚实实 。n病程中随着阴阳偏胜、药食等的影响，致内生之寒、热 ，而现寒热相兼。病因病机 w 普遍认为本病的发生，以肝肾

13、亏损为内因，风、寒、湿、热诸邪为诱因，这与现代医学对AS的发病学观点：与遗传、体质、环境、感染等多因素相关非常接近。 w 随着病变的发展变化、虚实演变，可表现为肝肾、气血亏虚，督脉失养，风、寒、湿、热、痰、瘀恋结，筋挛骨损，导致虚实错杂、寒热相兼的复杂证候。 对AS病因病机的再认识虚虚 实实先天肾气（阳）不足卫阳不足督脉先虚肝肾阴津不足骨、关节、筋脉失养表里由气及血风寒湿邪外侵风寒湿邪内生寒湿痰瘀热风寒湿杂至辨病辨证论治w 通痹灵（6片，tid）+ 通痹灵合剂（30ml,tid)治疗w 分型论治：1、湿热壅滞督脉w 主证：腰骶部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利，夜间尤甚，活动后减轻，甚则不能活动

14、，或伴下肢关节肿痛、灼热，身重发热，口干口苦，胃纳呆，小便黄赤，大便干结，舌红或暗红，苔黄腻或黄燥，脉弦数、滑数或濡数。w 治法：清热解毒，化湿通络，活血止痛。 w 方药：四妙丸加味。黄柏15g，苍术15g，薏苡仁30g，怀牛膝18g，姜黄15g，泽兰12g，宽筋藤30g，萆薢30g，生甘草10g。 2、寒湿留着督脉 w 主证：腰骶部冷痛或重着，骨节酸痛，得温则舒，身重，转侧不利，晨起尤甚，活动后减轻，阴雨天加剧，口淡不渴，舌淡红，苔白，脉濡缓或弦紧。w 治法：散寒除湿，通督止痛。 w 方药：麻黄附子细辛汤合泽泻汤加味。麻黄12g，桂枝12g，制附子12g（先煎），细辛6g，白术15g，泽泻1

15、2g，泽兰12g，独活12g，桑寄生30g，川芎12g，当归12g，白芍15g，炙甘草6g。w 3、肝肾阴亏，邪留督脉w 主证：腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩。伴烦热盗汗，失眠易怒，目睛干涩，咽干，大便干少，小便黄，舌质偏红，苔薄或少苔，脉细弦或弦细数。 w 治法：滋养肝肾，祛湿止痛。 w 方药：六味地黄汤加减。干、熟地黄各15g，山萸肉12g，丹皮15g，泽泻12g，茯苓20g，怀山药20g，姜黄15g，泽兰12g，生甘草6g。 4、脾肾阳虚，寒留督脉w 主证：腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩。伴形寒肢冷，面色无华，气短神疲，自汗懒言，形体瘦小，胃纳少，大便溏泻，夜尿频，舌淡或淡暗体胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细。 w 治法：温补脾肾，散寒通督。 w 方药：金匮肾气丸加减。 熟地黄15g，山萸肉12g，怀山药15g，茯苓20g，丹皮12g，泽泻12g