强直性脊柱炎-张斌课件

1、强直性脊柱炎强直性脊柱炎嘉兴市第一(dy)医院风湿免疫科张 斌第一页，共七十九页。您对强直性脊柱炎有多少(dusho)了解？u 强直性脊柱炎主要(zhyo)破坏以骨及肌腱(jjin)附着点受破坏为主 脊柱 髋关节 外周关节也有受累 伴一系列关节外表现第二页，共七十九页。流行病学流行病学(li xn bn xu)性别性别：男：女：男：女=（10-4）：）：1年龄：年龄：多发多发(du f)于青壮年，年龄于青壮年，年龄40岁岁种族：种族：高加索人群高加索人群0.2%，我国约，我国约0.3%致残率高致残率高约约1/3患者失去患者失去(shq)工作能力工作能力令患者担忧，令医生犯愁令患者担忧，令医生犯

2、愁值得重视第三页，共七十九页。强直性脊柱炎给我们(w men)带来的困惑 很多患者闻之色变 很多基层医生对疾病认识不足 过度(gud)诊断（HLA-B27） 不当治疗（各种偏方、激素） 过度(gud)担忧 诊断及治疗上 存在误区医患间相互影响患者反复就医增加了对疾病的恐惧感第四页，共七十九页。 随着医学的发展，新的疗法不断出现，AS已经不再是难以战胜的疾病 对AS的认识需要(xyo)修正如何(rh)正确面对强直性脊柱炎？强直性脊柱炎强直性脊柱炎第五页，共七十九页。今日(jnr)内容 疾病的介绍 脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构(jigu)、功能 患病的原因 疾病的危害 如何诊断以及与其它疾病进

3、行区分 治疗第六页，共七十九页。首先(shuxin)认识脊柱及骶髂关节 脊柱(jzh)和骶髂关节的基本组成 这些关节的功能/重要性第七页，共七十九页。脊柱的结构(jigu)及功能脊柱支撑(zh chng)、活动、保护第八页，共七十九页。骶髂关节(gunji)的结构及功能“骶髂”二字的含义“骶”尾部(wi b)、尾骨第九页，共七十九页。“髂”字的由来髂髂客客骼骼“髂”通“骼”字，俗指“腰骨(yo )”，每侧各一块骶骨(dg)髂骨(qi )第十页，共七十九页。骶髂关节是什么(shn me)样子的？第十一页，共七十九页。骶髂关节(gunji)的作用 承受承受(chngshu)上身的全部重量上身的全部

4、重量 连接上身与下肢（汽车底盘）连接上身与下肢（汽车底盘） 协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）没有骶髂关节(gunji)，您还能做下面的动作吗？ 弯腰够地弯腰够地 伸懒腰伸懒腰骶髂关节非常重要！骶髂关节非常重要！第十二页，共七十九页。今日(jnr)内容 疾病的介绍 脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构、功能 患病的原因 疾病的危害(wihi) 如何诊断以及与其它疾病进行区分 治疗第十三页，共七十九页。怎么(zn me)就得病了？ 目前认为 具体机制不明 强直性脊柱炎的发病有很多因素参与 遗传、感染、外界(wiji)环境等多种因素作用下发病 遗传因素（HLA-B27

5、基因） 感染因素 千万不要千万不要(byo)只根据只根据HLA-B27阳性就确诊阳性就确诊AS！第十四页，共七十九页。HLA-B27 HLA-B27HLA-B27阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险性增加阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险性增加(zngji)(zngji) 80%HLA-B2780%HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎阳性者并不发生强直性脊柱炎 10%HLA-B2710%HLA-B27阴性者患强直性脊柱炎阴性者患强直性脊柱炎第十五页，共七十九页。 不能认为不能认为HLA-B27HLA-B27阳性者必定会发生强直性阳性者必定会发生强直性脊柱炎脊柱炎 不能认为不能认为HLA-B27H

6、LA-B27阴性者必定不会发生强直阴性者必定不会发生强直性脊柱炎性脊柱炎 更不能认为更不能认为HLA-B27HLA-B27阳性阳性(yngxng)(yngxng)就是强直性脊就是强直性脊柱炎柱炎HLA-B27第十六页，共七十九页。疾病(jbng)影响的部位 骨 下腰痛 胸痛 韧带(rndi)炎 关节炎 骨质疏松 骨外 眼 心脏(xnzng) 肺部 神经系统 肾脏第十七页，共七十九页。AS的病理(bngl)特征附着点炎骶髂关节、椎间关节、肌腱(jjin)的疼痛 都是由附着点炎造成的第十八页，共七十九页。疾病(jbng)进展的特点通常情况通常情况(qngkung)下：下： 疼痛部位具有由下向上疼痛

7、部位具有由下向上逐渐发展的特点逐渐发展的特点颈部颈部(jn b)骶尾骶尾先先后后症状出现的次序症状出现的次序颈痛颈痛臀腰痛臀腰痛胸痛胸痛后期脊柱强直 髋关节固定第十九页，共七十九页。骨病的表现(bioxin)下腰痛 炎性腰背痛 青年发病（40岁以前） 持续时间超过3个月 夜间痛明显辗转反侧 间歇性臀部痛大腿根、后腰 睡醒后发僵“生锈的感觉(gnju)”、疲劳感 活动后会减轻休息不改善 吃止痛药管用药物依赖第二十页，共七十九页。早期(zoq)咳嗽、打喷嚏时疼痛晚期扩胸运动受限AS的表现(bioxin)胸痛胸廓胸廓(xingku)活动示意图活动示意图扩胸运动受到了限制扩胸运动受到了限制第二十一页，

8、共七十九页。疾病(jbng)晚期的表现十五的月亮看不见舒适(shsh)的枕头用不上家里的马桶没法蹲第二十二页，共七十九页。韧带(rndi)炎 临近关节的部位(bwi)疼痛 足跟、脚踝、膝关节周围第二十三页，共七十九页。第二十四页，共七十九页。外周关节炎 中轴骨、臀以外(ywi)的关节 特点：下肢多、不对称、很少畸形第二十五页，共七十九页。骨质疏松(sh sn)与疾病破坏、慢性炎症等有关与疾病破坏、慢性炎症等有关 可以出现骨痛可以出现骨痛 反复骨折反复骨折 严重影响严重影响(yngxing)生活质量生活质量第二十六页，共七十九页。骨外症状(zhngzhung) 全身不适 发热 疲倦 体重(tzh

9、ng)下降 具体器官表现第二十七页，共七十九页。眼炎虹睫炎 约1/3的患者患病后出现眼部症状 单侧发作 疼痛 食物模糊 可能造成(zo chn)青光眼 48周消退 很少遗留视力障碍第二十八页，共七十九页。神经压迫(yp)症状 主要(zhyo)原因： 关节间隙的狭窄 骨折 表现 手足麻木、疼痛、 排尿、排便不畅等第二十九页，共七十九页。其它(qt)表现 较少受累的器官： 心脏 肺脏(fizng) 肾脏虽然少见，但有时(yush)还要进行全面的检查第三十页，共七十九页。检查(jinch)项目 关节功能检查(jinch) 血液检查 影像检查 其它第三十一页，共七十九页。关节(gunji)检查第三十二

10、页，共七十九页。指地距指地距第三十三页，共七十九页。血液(xuy)检查 血沉、C反应蛋白 协助判断活动程度 血、尿常规、肝肾功能等 协助选择用药 基因(jyn)检查 HLA-B27筛选高危人群第三十四页，共七十九页。影像(yn xin)检查 X线 骶髂关节(gunji) 脊柱 肩带、臀带及外周关节 MRI/CT 骶髂关节 其它关节第三十五页，共七十九页。第三十六页，共七十九页。第三十七页，共七十九页。最初(zuch)的十年研究(ynji)证实： 患病最初十年关节功能丢失的主要阶段主要阶段患病患病2年内，出现以下年内，出现以下7项因素中的某项时：项因素中的某项时：髋关节（大腿根）炎髋关节（大腿根

11、）炎血沉快（高于血沉快（高于30）止痛（抗炎）药效果差止痛（抗炎）药效果差脊柱脊柱(jzh)活动受限活动受限脚趾肿胀如腊肠脚趾肿胀如腊肠少关节炎少关节炎起病年龄在起病年龄在16岁以下岁以下说明疾病比较严重说明疾病比较严重疾病通常反复发作可自发缓解在多数患者病情相对较轻具有自限性第三十八页，共七十九页。如何(rh)诊断 概念的明确 疾病(jbng)鉴别第三十九页，共七十九页。诊断强直性脊柱炎的纽约标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准(biozhn)(biozhn)（19841984年修订年修订）v临床标准：临床标准： 1. 1. 下腰部疼痛至少下腰部疼痛至少(zhsho)(zhsho)持续持续3 3个

12、月，活动后减轻，个月，活动后减轻， 休息后不消失休息后不消失 2. 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面）腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小v肯定肯定ASAS： 至少至少1 1条临床标准条临床标准 + 3 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 2级骶髂关节炎级骶髂关节炎诊断(zhndun)标准第四十页，共七十九页。脊柱脊柱(jzh)关节病（关节病（SpA）ASReAIBDAPsAUSpAJSpA 其它其它(qt)寡寡关节炎关节炎强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）是本组疾病）是本组疾病(jbng

13、)(jbng)的原型的原型是一组具有相似特征的疾是一组具有相似特征的疾中轴关节受累中轴关节受累/ /脊柱炎症脊柱炎症外周关节炎外周关节炎外周附着点炎外周附着点炎器官受累器官受累第四十一页，共七十九页。脊柱(jzh)关节炎 强直性脊柱炎 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 银屑病关节炎 炎性肠病相关(xinggun)的关节炎 幼年发病的脊柱关节炎 分类未定的脊柱关节炎脊柱关节炎是以上疾病的总称，这些(zhxi)疾病具有部分相似的表现鉴别疾病对治疗和判断预后十分重要第四十二页，共七十九页。SpA病程(bngchng)演变放射学前阶段放射学前阶段(jidun)（中轴型（中轴型uSpA

14、）放射学阶段放射学阶段(jidun)（AS）腰背痛腰背痛（MRI提示骶髂关节炎）提示骶髂关节炎）腰背痛腰背痛放射学放射学骶髂关节炎骶髂关节炎间隙改变间隙改变腰背痛腰背痛骨性强直骨性强直脊柱韧带钙化脊柱韧带钙化时间（年）时间（年）1984改良纽约分类标准改良纽约分类标准ASAS的早期诊断的早期诊断.下腰痛下腰痛3月，活动后缓解月，活动后缓解. 腰椎在前后和侧屈方向活动受限腰椎在前后和侧屈方向活动受限. 扩胸度同年龄同性别正常值扩胸度同年龄同性别正常值. 双侧双侧2-4级或单侧级或单侧3-4级级X线骶髂关节炎线骶髂关节炎确诊标准确诊标准; ; 加加任一条任一条第四十三页，共七十九页。* * 影像学

15、上骶髂关节炎影像学上骶髂关节炎：MRI：活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关骶髂关节炎按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎或炎症性腰痛 克隆氏病/结肠炎关节炎 NSAIDs治疗反应好附着点炎 SpA家族史葡萄膜炎 HLA-B27指（趾）炎 银屑病 CRP升高第四十四页，共七十九页。银屑病关节炎 第四十五页，共七十九页。腊肠(lchng)趾/指第四十六页，共七十九页。反应(fnyng)性关节炎第四十七页，共七十九页。猜猜看 这是强直性脊柱炎的一个常见症状(zhngzhung) 很多患者都深有感触 尤其是当身边的人进入睡眠时 患者们往往痛苦万分炎性腰背痛夜间(y jin)痛醒第四十八页，共七

16、十九页。第二(d r)问 这是人们与生俱来的东西 它一旦在我们体内出现(chxin)，就绝对不会消失 它可以通过抽血化验查出 很多患者都对它十分恐惧 它与强直性脊柱炎的发病有一定的联系HLA-B27第四十九页，共七十九页。第三(d sn)问 这是患者另外一种的感觉 当疾病活动时，它在每天都会出现 而且在一天的开始就会给人带来坏心情 因为它，人们感到(gndo)自己的身体像生锈的锁 这种感觉一般要持续几个小时 通过活动，生锈的感觉才会慢慢消退晨僵第五十页，共七十九页。Good response to NSAIDsFamily history of SpAclinicalsymptomsimagi

17、nglabHLA-B27 +elevated CRP/ESRDiagnostic parameters for AS/SpAIBPhistoryBraun J, Sieper J. Early diagnosis of spondyloarthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2006 Oct; 2(10):536-45.第五十一页，共七十九页。Magnetic resonance imaging (MRI) in patients with AS direct evidence of spinal inflammationBraun J et al. Arthr

18、itis Rheum 1994; 37:1039; Braun J et al. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24: 697 Demonstration of active spinal lesions by use of the STIR techniqueEarly sacroiliitis in AS第五十二页，共七十九页。16.410.2504812161mean ASspiMRI-a scorep = 0.001STIR MRI sequenceRudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2005 (n=26)baseline6

19、weeks24 weeks第五十三页，共七十九页。Antiinflammatory effect of anti-TNF therapy (adalimumab) in AS as demonstrated by MRI (T2*) BaselineWeek 12Lambert RGW, et al. Arthritis Rheum 2008ATLAS第五十四页，共七十九页。T9T6T2T9T6T2baseline24 weeksBraun J et al. Arthritis Rheum 2006ASSERTExample, patient before vs. after therapy

20、with infliximab, STIR第五十五页，共七十九页。Median % ImprovementMedian improvement (%) in MRI activity score ASspiMRI-a at Week 24Mean Improvement 12.6% 53.8% - + SD + 104.88% + 47.36%p 0.001Braun J et al. Arthritis Rheum 2006ASSERT第五十六页，共七十九页。小结(xioji) 强直性脊柱炎 是脊柱关节炎中的一种 发病的机理不完全清楚并非绝对遗传 其影响具有(jyu)重要的生理功能的关节 同

21、时对关节以外的部位也有影响 多数患者不出现严重的畸形 生活方式及采取的治疗因人而异第五十七页，共七十九页。下面(xi mian)的问题 我们究竟(jijng)怎么治疗强直性脊柱炎？第五十八页，共七十九页。治疗(zhlio)目标缓解(hun ji)症状和体征恢复功能防止关节损伤提高生活质量防止脊柱疾病的并发症第五十九页，共七十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 疾病教育有助于提高患者的依从性疾病教育有助于提高患者的依从性 非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症的止痛和控制炎症 甲氨蝶呤甲氨蝶呤7.57.5mg-10

22、mg/mg-10mg/周有助于控制周有助于控制PsAPsA的外周关节的外周关节炎、银屑病皮损炎、银屑病皮损 对单关节炎或腱鞘炎可行局部对单关节炎或腱鞘炎可行局部(jb)(jb)注射皮质激素，注注射皮质激素，注射部位应避开银屑病皮损射部位应避开银屑病皮损第六十页，共七十九页。关节关节(gunji)外并发症：结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体外并发症：结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体炎除局部行阿托品、激素点眼，可予口服皮质激素治疗，炎除局部行阿托品、激素点眼，可予口服皮质激素治疗，必要时加服硫唑嘌呤必要时加服硫唑嘌呤有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素如四环素、喹诺酮类药有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗

23、生素如四环素、喹诺酮类药物治疗物治疗保持良好姿势、减少畸形、维持扩胸度保持良好姿势、减少畸形、维持扩胸度手术矫形或关节置换矫正脊柱畸形、改善关节功能手术矫形或关节置换矫正脊柱畸形、改善关节功能 治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则第六十一页，共七十九页。患者教育患者教育锻炼锻炼理疗恢复理疗恢复患者协会患者协会自主团体自主团体非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)外周病变外周病变中轴病变中轴病变柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶TNF 阻断剂阻断剂镇镇痛痛药药局部皮质激素局部皮质激素手手术术Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452.AS治疗(

24、zhlio)的ASAS/EULAR推荐第六十二页，共七十九页。AS的治疗(zhlio)理疗(llio) !非甾体抗炎药!关节内皮质激素!柳氮磺吡啶(!?)甲氨蝶呤 (!?)来氟米特 (?)全身皮质激素 (!?)沙利度胺 (!?)二膦酸盐(?)他汀类(?) 生物制剂生物制剂 TNFa 阻断剂阻断剂 ! 利妥昔单抗利妥昔单抗 ? 阿巴西阿巴西(b x)普普 ?NSAIDs皮质激素皮质激素 (i.a.)DMARDs第六十三页，共七十九页。NSAIDs在AS治疗中特别(tbi)有效1Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-15; 2van der Hei

25、jde, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-1215. 24小时内小时内反应良好的患者比例反应良好的患者比例 (%)177%15%0102030405060708090AS (n=69)机械性背部疼痛机械性背部疼痛(n=768)病情加重时病情加重时反应良好的患者比例反应良好的患者比例 (%)2 25%70%01020304050607080艾托考昔艾托考昔90/120mg(n=201)安慰剂安慰剂 (n=93)第六十四页，共七十九页。Dougados M, et al. Rheumatology. 1999.任何原因任何原因(yunyn)导致的停药导致的停

26、药 (%) 周周安慰剂安慰剂美洛昔康美洛昔康15 mg美洛昔康美洛昔康 22.5 mg吡罗昔康吡罗昔康 20 mg1年内的患者年内的患者(hunzh)脱落率脱落率但NSAIDs并非在所有(suyu)患者中均有效，且常耐受性不佳5248444036322824201612840020406080100第六十五页，共七十九页。DMARDs在中轴关节受累(shu li)的AS患者中无效1Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:296-298; 2Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:124-126; 3Haibel H

27、, et al. Ann Rheum Dis. 2007;66:419-421.阿那阿那( n)白滞素白滞素1100 mg/day SC所有所有(suyu)患者患者 (n=20)来氟米特来氟米特220 mg/day PO所有患者所有患者 (n=20)外周关节炎外周关节炎 (n=10)非关节炎非关节炎 (n=10)甲氨蝶呤甲氨蝶呤320 mg/week SC所有患者所有患者 (n=20)周周BASDAI (Mean)0246804812162024周周BASDAI (Mean)0246804812162024024680481216周周BASDAI (Mean)第六十六页，共七十九页。抗TNF治

28、疗(zhlio)第六十七页，共七十九页。 mRNA Braun J, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:499. 蛋白蛋白(dnbi)Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2000;59S:85. 骨髓骨髓 Francois R, et al. Ann Rheum Dis. 2005.AS患者患者(hunzh)的炎性骶髂关节内的的炎性骶髂关节内的TNFa mRNA 骨髓骨髓( su)的早期检测的早期检测第六十八页，共七十九页。 PsA and ASAdalimumabInfliximab3种TNF-拮抗剂治疗PsA和AS同样(tngyng)

29、有效 Gladman D: Nat clin Practice Rheumatol 2008:4:510Etanercept第六十九页，共七十九页。抗抗TNF治疗治疗AS ：疗效显著，但对于疾病活动度和身体：疗效显著，但对于疾病活动度和身体(shnt)机能的影响并不相同机能的影响并不相同Braun J et al. Lancet 2002; 359:1187-93 BASDAI 50%反应反应(fnyng)平均平均(pngjn) BASFI 正常正常疾病活动度、疼痛疾病活动度、疼痛身体机能身体机能第七十页，共七十九页。PASI 22.7 6.3(减少(jinsho)72.25%) 3.8(减少

30、83.26%) BSA 23 18.5 4.5 0周周 12周周 24周周 类克类克 5mg/kgINF治疗前后皮损消退治疗前后皮损消退(xiotu)比较比较第七十一页，共七十九页。AS的急性的急性(jxng)前葡萄膜炎前葡萄膜炎患病率:30 - 40%发病率:10 20例/100例患者(hunzh)/年 临床表现:急性，单侧预后:通常良好，某些患者预后不佳传统治疗: 皮质激素滴眼液第七十二页，共七十九页。在接受抗TNF治疗的患者中，急性(jxng)前葡萄膜炎（AAU）的发病率降低汇合汇合(huh)数据数据n = 717Braun J et al. Arthritis Rheum 2005 每每100例患者例患者(hunzh)每年的每年的AAU发病率发病率n 依那西普依那西普文献报道文献报道024681012141618英夫利西单抗英夫利西单抗安慰剂安慰剂英夫利西单抗英夫利西单抗依那西普依那西普安慰剂安慰剂文献报道文献报道第七十三页，共七十九页。TNF抑制剂是否(sh fu)会引起眼葡萄膜炎？在一项基于登记处的研究中，采用一项预先设定的标准，排除了伴有与眼葡萄膜炎相关的潜在疾病患者，结果证实：20例眼葡萄膜炎患者与依那西普相关，4例患者与英夫利西