护理压疮处理报告制度

1、压疮处理报告制度1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。2、 院内发生或发现院外带入压疮（1110），须报告护士长，并在 24小时内口 头报告护理部；其他院外带入压疮（I0，II0 ），需于72小时内填写压疮报告 表上报护理部。3、填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，护士长填写检查意见，并于72小时内上报护理部。4、 对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记 录单”上记录。5、 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管 理相应规定处理。6、 对有可

2、能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防 措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。7、病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。&病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。9、难免压疮，实行三级报告制度。 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部成员到病区核实，批准后登记在册 跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据

3、病人具体情况组织实施。指导小组每周1-2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮的预防和护理丁一、概念压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。二、压疮发生的原因与诱因1?力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。（1） 压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上， 就可引起组织不可逆损害。（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力：与体位密

4、切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。2?理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。3?全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及 恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素4?受限制的病人 使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当三、压疮的好发部位压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。根据卧位不同，好发部位也有所不同。例：长期取俯卧位的卧床病人，最易发生压疮的部位是A.额部B.大转子处C.髂前上棘D.髂

5、后上棘E.髋部 答案：C1?仰卧位 枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。2?侧卧位 耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。3?俯卧位 肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。4?坐位坐骨结节处。四、压疮的分期与临床表现1?淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2?炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破 溃后， 可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3?

6、溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。例：描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确A.皮肤呈紫色B.皮下硬结C.有大、小水疱D.水疱表皮剥脱，露出湿润的 创面E.创面上有脓性分泌物答案：E五、压疮的预防预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。1?避免局部组织长期受压（1） 鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，

7、一般每2h翻身一次，必要时可将 间 隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。（2）病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨 突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。（3）对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否 适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。2?避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要经常整理，及时更换被服。避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。3?增进局部血液循环经常查看受压部位，定期

8、用 50%乙醇或红花酒精按（1）手法按摩1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。2)局部按摩 用508乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次 3? 5min。(2)电动按摩器按摩：4?改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。六、压疮的护理1?淤血红润期 护理要点：此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。按摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。2?炎性浸润期 护理要点：此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自