冠心病危险因素的筛查及管理_刘俊

1、.冠心病危险因素的筛查及管理冠心病危险因素的筛查及管理大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院心内科心内科 刘刘 俊俊. 全世界有全世界有1700万万/年患者死于冠心病年患者死于冠心病 中国有中国有250万万/年患者死于冠心病年患者死于冠心病 （相当于（相当于7000人人/天）天） 美国冠心病为第一号杀手（每美国冠心病为第一号杀手（每25秒即有一例秒即有一例心脏事件发生）心脏事件发生）冠心病：人类健康的杀手冠心病：人类健康的杀手.心脑血管疾病与哪些因素有关？高胆固醇血症过量饮酒过量饮酒.心脑血管疾病与哪些因素有关 不可变的因素 年龄：随着年龄增高发病率增加 性别：男性高于女性 冠心病家

2、族史中国高血压防治指南2005 性格因素：性格因素： A A型性格者型性格者 年龄（男性年龄（男性45岁，女性岁，女性55岁）岁） 早发冠心病家族史（一级亲属男性早发冠心病家族史（一级亲属男性55岁，女性岁，女性65岁）岁） . 我国目前高血压病患者数量已达我国目前高血压病患者数量已达1.6亿亿 每年增加每年增加300多万人多万人 在我国在我国,每三个家庭就有一个高血压病患者每三个家庭就有一个高血压病患者 冠心病：人类健康的杀手冠心病：人类健康的杀手高血压病：高血压病：.100+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.

3、59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6. 糖尿病：糖尿病： 糖尿病和糖尿病前期糖尿病和糖尿病前期4000万万 在糖尿病患者中，无论男女，不同年龄组在糖尿病患者中，无论男女，不同年龄组 心血管病发病率都高于非糖尿病组心血管病发病率都高于非糖尿病组 有报道糖耐量不正常者有报道糖耐量不正常者 男性发生冠心病的危险较糖耐量正常者多男性发生冠心病的危险较糖耐量正常者多50 女性则增加女性则增加2倍倍 冠心病：人类健康的杀手冠心病：人类健康的杀手. 高脂血症：高脂血症： 我国血脂异常患者我国血脂异常患

4、者1.6亿亿 冠心病死亡危险随胆固醇水平升高呈线性升高冠心病死亡危险随胆固醇水平升高呈线性升高 HDL-C与冠心病呈负性关系与冠心病呈负性关系 冠心病：人类健康的杀手冠心病：人类健康的杀手.7个国家男性个国家男性TC水平水平和总死亡率的关系和总死亡率的关系05101520253035血清血清 TC mmol/L (mg/dL)冠心病死亡率冠心病死亡率 (%)北欧北欧南欧，地中海地区南欧，地中海地区美国美国塞尔维亚塞尔维亚南欧，内陆地区南欧，内陆地区日本日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(27

5、5)7.75(300)8.40(325)9.05(350)Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan. Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131136.不同LDL-C水平与不同类型心血管病的关系(多因素分析的RR值比较)中国人群中国人群10年心血管病发病危险的评估和应用年心血管病发病危险的评估和应用 心脏病学实践心脏病学实践2004-规范化治疗规范化治疗15-25页页. 吸吸 烟：烟： 我国吸

6、烟者我国吸烟者3.5亿、被动吸烟亿、被动吸烟9亿亿人人 流行病学研究证实，吸烟是冠心病流行病学研究证实，吸烟是冠心病 的主要危险因素的主要危险因素有研究表明有研究表明 冠心病猝死的发生率，男性吸烟者冠心病猝死的发生率，男性吸烟者 较不吸烟者高较不吸烟者高10倍倍 女性高女性高4.5倍倍冠心病：人类健康的杀手冠心病：人类健康的杀手.吸烟增加冠心病死亡吸烟增加冠心病死亡a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of th

7、e event in nonexposed people. Adjusted for age.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.a吸烟量吸烟量/天天正吸烟者正吸烟者. 肥肥 胖：胖： 我国肥胖我国肥胖6000万、超重万、超重2亿亿 肥胖者体重增加的同时肥胖者体重增加的同时 增加增加胆固醇胆固醇并伴随并伴随血压升高血压升高 使动脉粥样硬化加重使动脉粥样硬化加重 运动时，肥胖者的氧耗量增加，运动时，肥胖者的氧耗量增加， 故肥胖者故肥胖者易发作冠心病易发作冠心病 心绞痛心绞痛冠心病：人类健康的杀手冠心病：人类健康的杀手. 饮饮 酒

8、：酒： 有报道饮酒与冠心病死亡率的关系呈有报道饮酒与冠心病死亡率的关系呈 “U”字型字型 少量饮酒（相当于不超过少量饮酒（相当于不超过10g/每天酒精）每天酒精） 可以减少冠心病死亡可以减少冠心病死亡 大量饮酒致血压升高、大量饮酒致血压升高、 心房颤动、心房颤动、 心肌梗死或卒中心肌梗死或卒中冠心病：人类健康的杀手冠心病：人类健康的杀手.体力活动：体力活动： 体力活动少者冠心病发病率高体力活动少者冠心病发病率高 脑力劳动脑力劳动和和体力劳动体力劳动者的冠心病发病率者的冠心病发病率 为为15.5和和1.7 冠心病：人类健康的杀手冠心病：人类健康的杀手.无冠心病易患因素无冠心病易患因素高血压高血压

9、高血压高血压+吸烟吸烟高血压高血压+吸烟吸烟+高脂血症高脂血症冠心病：人类健康的杀手冠心病：人类健康的杀手.冠心病冠心病-冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞冠状动脉狭窄、闭塞冠心病：人类健康的杀手冠心病：人类健康的杀手心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死危险因素危险因素.冠心病（冠心病（CADCAD）的诊断）的诊断 胸痛胸痛 RFRF：高血压、糖尿病、吸烟、高血脂等：高血压、糖尿病、吸烟、高血脂等冠心病？冠心病？无创检查：心电图、运动试验、超声心动图、多层无创检查：心电图、运动试验、超声心动

10、图、多层CTCT等等可能性小可能性大无异常排除诊断可能性小可能性大无异常排除诊断 药物治疗药物治疗冠状动脉造影冠状动脉造影 异常异常PCIPCI 外科治疗外科治疗.危险因素的治疗危险因素的治疗-心情愉快心情愉快减轻精神压力减轻精神压力 保持平衡心理保持平衡心理.危险因素的治疗危险因素的治疗-戒烟戒烟戒烟是冠心病强效干预措施戒烟是冠心病强效干预措施. 戒烟相关 在冠心病患者中戒烟减少36% 归因死亡 即使在最近戒烟的心脏病患者中,心血管事件的发生率也降低*Defined as self-reported smokers who were cotinine negative.1. Critchle

11、y JA, Capewell S. JAMA. 2003;290:86-97. 2. Twardella D et al. Eur Heart J. 2004;25:21012108.0.710.640.441.000.000.200.400.600.801.001.20正在吸烟最近戒烟*曾经吸烟戒烟不吸烟Odds Ratio戒烟，减少冠心病风险戒烟，减少冠心病风险.戒烟和降压、降胆固醇相比，对降低死亡的影响戒烟和降压、降胆固醇相比，对降低死亡的影响全因死亡降低约15-20%CVD死亡降低约25-35%1. Kawachi, 1993. 2. Lievre, 2000. (Beta block

12、ers and diuretics) 3. Vrcer, 2003 (Statins)戒烟戒烟1降压降压2降胆固醇降胆固醇l3 戒烟戒烟10 .10 .40 .71 .01 .31 .61 .9全因死亡全因死亡降胆固醇降胆固醇3降压降压2CVD死亡死亡在既往没有在既往没有CVD人群中死亡风险的降低人群中死亡风险的降低. 控制血糖控制血糖 控制血糖的方法控制血糖的方法严格控制饮食严格控制饮食合理选用降糖药合理选用降糖药 定期监测血糖定期监测血糖 血糖目标值：血糖目标值： 空腹血糖空腹血糖: :7mmol/L 7mmol/L 餐后血糖餐后血糖: :8mmol/L8mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红

13、蛋白HbA1c:HbA1c:6.5%6.5% 危险因素的治疗危险因素的治疗-控制血糖：控制血糖：控制血糖的方法控制血糖的方法严格控制饮食严格控制饮食合理选用降糖药合理选用降糖药 定期监测血糖定期监测血糖 血糖目标值：血糖目标值： 空腹血糖空腹血糖: :7mmol/L 7mmol/L 餐后血糖餐后血糖: :8mmol/L8mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbA1c:HbA1c:6.5%6.5%.控制高血压注意饮食和生活习惯控制高血压注意饮食和生活习惯 同时尽早药物治疗使血压达标同时尽早药物治疗使血压达标 定期监测血压随诊防止高血压定期监测血压随诊防止高血压 造成的器官损害造成的器官损害危险

14、因素的治疗危险因素的治疗-控制高血压控制高血压.控制血压要达标控制血压要达标伴糖尿病或肾损害伴糖尿病或肾损害高血压患者高血压患者130/80毫米汞柱毫米汞柱140/90毫米汞柱毫米汞柱脑卒中、心肌梗死、脑卒中、心肌梗死、. 危险因素的治疗危险因素的治疗-调脂调脂血脂达标：血脂达标：他汀药物应用他汀药物应用 达标后一定要坚持服药，定期复查（建议达标后一定要坚持服药，定期复查（建议3 3个月左右复查）个月左右复查） 他汀不能随便停用，停用后血胆固醇还会上升他汀不能随便停用，停用后血胆固醇还会上升 长期服用对动脉粥样硬化斑块的影响长期服用对动脉粥样硬化斑块的影响.一级预防一级预防普伐他汀普伐他汀洛伐

15、他汀洛伐他汀Modified from Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17-S21阿托伐他汀阿托伐他汀105.4 (210)2.3 (90)2.8 (110)3.4 (130)3.9 (150) 4.4 (170)4.9 (190)WOSCOPS-SWOSCOPS-P05AFCAPS-SAFCAPS-P98764321ASCOT-PASCOT-SLDL-C, mmol/L (mg/dL)S = 他汀治疗; P = 安慰剂他汀里程碑研究他汀里程碑研究: LDL-C 水平与事件的关系水平与事件的关系CHD事件事件%.他汀服用时

16、间越长获益越多 在一项研究中，LDL-C水平相等的情况下，他汀服药时间与获益的关系他汀服用时间心脏事件的降低12年635年196年21Law MR, et al. BMJ 2003;326:1423.了解自己的目标胆固醇水平 TC(mg/dL)LDL-C (mg/dL)0-1个危险因素2401602个及以上危险因素200130冠心病、糖尿病、卒中、冠心病、糖尿病、卒中、高血压高血压3个危险因素个危险因素160100急性冠脉综合征，介入术急性冠脉综合征，介入术后、后、冠心病冠心病糖尿病、卒糖尿病、卒中糖尿病中糖尿病120802006中华心血管病年会，厦门2.6mmol/l2.1mmol/l. 保持理想的体重保