门静脉高压症病人的护理查房

1、门静脉高压症病人的护理查房解剖生理概要 肝脏是受肝动脉和门静脉双重血液供应的器官，正常人全肝血流量每分钟1500ml，其中门静脉血占 60%80%，肝动脉占 20%40%。定义门静脉高压症是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。门静脉正常压力为 1324cmH2O，门静脉高压症时，压力大都 增至 3050cmH2O。门静脉高压的分型和常见原因门静脉高压肝前型肝内型肝后型门脉主干的血栓形成窦前阻塞肝窦阻塞窦后阻塞肝炎后肝硬化血吸虫病性肝硬化肝静脉或肝后段下腔静脉阻塞 脾大及脾功能亢进 食管胃底静脉

2、曲张或破裂出血及并发呕血和黑便 腹水 其他 常有消化吸收功能障碍或营养不良的表现，鼻与齿龈出血等全身出血倾向，还可有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。 临床表现 实验室检查 ： 血常规， 脾功能亢进时，全血细胞计数减少，以血白细胞及血小板计数减少最为明显 。 肝功能检查 ，血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；活动性肝病还可见凝血酶原时间延长，血清转 氨酶及血清胆红素升高等。 辅助检查 影像学检查 腹部 B 型超声检查有助了解肝硬化程度、脾大情况、有无腹水以及门静脉扩张情况等。 X 线食管吞钡检查可见食管静脉曲张影像。 门静脉高压症以非手术治疗为主。但食管胃底曲张静脉破裂发生大出血、严重的

3、脾大或伴明显的脾功 能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术处理。治疗原则 （1）断流术 （2）分流术 （3）肝移植 脾切除术主要用于消除脾功能亢进，脾切除可以减少门静脉血源 量 20%40%，但其降低门静脉压的效果和术后控制食管胃底曲张静脉破裂出血的效果都很不理想。 脾大、脾功能亢进的外科手术治疗 断流术：通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目地。最有效的手术方式是脾切除加贲门周围血管离断术，贲门周围血管包括冠状、胃短、胃后和左膈下四组静脉，彻底切断上述静脉，同时结扎、切断伴行的同名动脉，从而彻底阻断门-奇静脉间的反常血流。从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持门静脉的向肝血流，有利于维

4、护术后肝功能。病史主诉：患者孙韩氏，女，主诉：患者孙韩氏，女，5 57 7岁，岁，2013-2013-1111- -8 8 因“黑便四小时余入院黑便四小时余入院”现病史：既往患者曾有数次黑便病史，四小时前患者无明显诱因出现黑便一次，伴剑突现病史：既往患者曾有数次黑便病史，四小时前患者无明显诱因出现黑便一次，伴剑突下不适，轻度恶心，未呕吐，无呕血，无发热，无腹痛腹胀，近期饮食可，小便正常。下不适，轻度恶心，未呕吐，无呕血，无发热，无腹痛腹胀，近期饮食可，小便正常。查体：神情、精神可、全身皮肤黏膜及巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大。肝掌查体：神情、精神可、全身皮肤黏膜及巩膜无明显黄染，浅表淋巴

5、结未触及肿大。肝掌（+ +），蜘蛛痣（），蜘蛛痣（+ +）。腹部无明显压痛，无反跳痛，腹水征（）。腹部无明显压痛，无反跳痛，腹水征（- -）。）。CTCT示：肝硬化，腹水示：肝硬化，腹水表现。表现。T: 36.5,P:78次/分，R:16次/分，BP：120/75mmhg，体重：卧床。病人的基本资料 既往史：既往史：乙肝病史二十余年，服用药物治疗，否认输血史，否认食物、药物乙肝病史二十余年，服用药物治疗，否认输血史，否认食物、药物过敏史。既往无高血压病史。过敏史。既往无高血压病史。 个人史：个人史：无血吸虫疫水接触史。无吸烟嗜好。无无血吸虫疫水接触史。无吸烟嗜好。无 饮酒嗜好。无吸毒史，饮酒嗜

6、好。无吸毒史，无冶游史，婚姻史，已婚。无冶游史，婚姻史，已婚。 家族史：家族史：家族中无类似病例。无其他遗传性疾病史家族中无类似病例。无其他遗传性疾病史 患者患者2013-2013-1111- -8 8入院后，积极协助完善相关检查，于入院后，积极协助完善相关检查，于2013-2013-1111- -1111在全麻气管插管下行在全麻气管插管下行“脾切除脾切除+ +贲门周围贲门周围血管离断术血管离断术+ +食管断开吻合术食管断开吻合术”术毕安返病房，神志术毕安返病房，神志清楚，刀口敷料清洁，术后留置，胃管、腹腔引流清楚，刀口敷料清洁，术后留置，胃管、腹腔引流管、皮下引流管，尿管，中心静脉管，镇痛泵

7、。遵管、皮下引流管，尿管，中心静脉管，镇痛泵。遵医嘱予床边心电监护，抗炎止血支持等对症治疗，医嘱予床边心电监护，抗炎止血支持等对症治疗，术后恢复良好，病理汇报：脾术后恢复良好，病理汇报：脾; ;慢性脾淤血慢性脾淤血。治疗经过护理计划 有体液不足的危险 恐惧 知识缺乏-缺乏预防上消化道出血的相关知识 知识缺乏-缺乏术前准备的相关知识术前护理诊断 潜在并发症：出血 疼痛 潜在并发症：感染 排尿模式异常 清理呼吸道无效 营养失调 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：吻合口漏 潜在并发症：肝性脑病 潜在并发症：静脉血栓术后护理诊断护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施护理评价护理评价20

8、13-11-82013-11-8有体液不足有体液不足的危险：与的危险：与消化道出血消化道出血有关有关 患者得到严密的患者得到严密的监护和治疗，出现监护和治疗，出现体液不足征象能及体液不足征象能及时发现处理。时发现处理。 患者未发生体液患者未发生体液不足。不足。 向患者讲解致体液不足的因素，向患者讲解致体液不足的因素，取得其配合。取得其配合。（2 2）予心电监护，严密监测病人的）予心电监护，严密监测病人的生命体征。生命体征。（3 3）注意患者的主诉，有无口渴，）注意患者的主诉，有无口渴，心慌等脱水征。心慌等脱水征。（4 4）开放静脉通路，积极配合医生）开放静脉通路，积极配合医生静脉输液治疗，维持

9、水、电解质的静脉输液治疗，维持水、电解质的平衡。平衡。（5 5）观察病人的尿量。）观察病人的尿量。（6 6）观察病人大便的颜色，性状和）观察病人大便的颜色，性状和量。量。患者未出现体液不足患者未出现体液不足的征象。的征象。2013-11-82013-11-8 患者未出现体液不足患者未出现体液不足的征象。的征象。2013-11-112013-11-11 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施护理评价护理评价2013-11-82013-11-8恐惧：与便血恐惧：与便血有关有关 患者能说出患者能说出恐惧的原因，恐惧的原因，主动与医护人主动与医护人员沟通，寻找员沟通，寻找应对方法。应对方

10、法。 患者恐惧感患者恐惧感减轻或消失。减轻或消失。创造良好的休息环境，及时巡视病创造良好的休息环境，及时巡视病房，满足患者的合理要求。房，满足患者的合理要求。 （2 2）鼓励患者主动表达情感，多与）鼓励患者主动表达情感，多与患者沟通，及时发现患者情绪、心理患者沟通，及时发现患者情绪、心理变化。变化。(3)(3)讲解疾病的有关知识。讲解疾病的有关知识。 （4 4）帮助患者寻找最有效的方法应对）帮助患者寻找最有效的方法应对恐惧，运用松弛或转移注意力的方法。恐惧，运用松弛或转移注意力的方法。(5)(5) 鼓励家属探视开导和安慰患者。鼓励家属探视开导和安慰患者。(6)(6) 协助医生及时对出血等对症治

11、疗。协助医生及时对出血等对症治疗。患者情绪稳定，能够患者情绪稳定，能够积极配合各项治疗和积极配合各项治疗和护理。护理。 2013-11-8 2013-11-8护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施护理评价护理评价2013-11-82013-11-8知识缺乏知识缺乏缺乏预防缺乏预防上消化道出上消化道出血的相关知血的相关知识识患者能正确描述患者能正确描述预防再出血的相预防再出血的相关知识。关知识。（1 1）休息与活动：合理休息与适当活）休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，一旦出现头晕，心动，避免过于劳累，一旦出现头晕，心慌和出汗等不适，立即卧床休息。慌和出汗等不适，立即卧床

12、休息。（2 2）饮食：禁烟、禁酒，少喝咖啡和）饮食：禁烟、禁酒，少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣的食物或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食的食物或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管黏膜而诱发上不宜过热，以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血。消化道出血。（3 3）避免引起腹压升高的因素）避免引起腹压升高的因素: :避免剧避免剧烈咳嗽、喷嚏、便秘等，以免引起腹内烈咳嗽、喷嚏、便秘等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血。压升高诱发曲张静脉破裂出血。患者能正确描述预防患者能正确描述预防再出血的相关知识。再出血的相关知识。2013-11-102013

13、-11-10护理诊断护理诊断 护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价2013-11-102013-11-10知识缺乏：缺知识缺乏：缺乏术前准备的乏术前准备的知识知识患者及家属了解术患者及家属了解术前准备的知识，并前准备的知识，并能积极配合。能积极配合。（1 1）向其及家属耐心讲解术前准备）向其及家属耐心讲解术前准备：术前晚十点禁食，十二点以后禁：术前晚十点禁食，十二点以后禁饮；充分休息，术日晨更换病员服饮；充分休息，术日晨更换病员服。（2 2）指导病人练习深呼吸，学会有）指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。（4 4） 简单介绍麻醉方式

14、和手术的简单介绍麻醉方式和手术的大致过程，术后可能出现的不适和大致过程，术后可能出现的不适和并发症。并发症。（5 5） 术前一晚请患者复述术前准术前一晚请患者复述术前准备的注意事项备的注意事项患者及家属了解术患者及家属了解术前准备的知识，并前准备的知识，并能积极配合。能积极配合。2013-11-112013-11-11护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施护理评价护理评价2013-11-112013-11-11潜在并发症潜在并发症- -出血出血 患者得到严患者得到严密的监护和治密的监护和治疗，出现出血疗，出现出血征象能及时发征象能及时发现处理。现处理。 患者未发生患者未发生出血。

15、出血。 给予患者心理支持，重视患者主诉，给予患者心理支持，重视患者主诉，注意患者有无腹痛、腹胀、心慌，发冷注意患者有无腹痛、腹胀、心慌，发冷等症状。等症状。遵医嘱予床边心电监测，密切监测生遵医嘱予床边心电监测，密切监测生命体征变化。命体征变化。 经常巡视病人，应严密观察刀口、引经常巡视病人，应严密观察刀口、引流口敷料渗血情况，引流液及尿量的量流口敷料渗血情况，引流液及尿量的量及性质，并做好记录。可使用腹带加压及性质，并做好记录。可使用腹带加压固定刀口。固定刀口。 遵医嘱加强止血和支持疗法。遵医嘱加强止血和支持疗法。 妥善固定引流管，保证引流管的有效妥善固定引流管，保证引流管的有效引流，防止扭曲

16、、拖出等。引流，防止扭曲、拖出等。 如有大出血，立即通知医生，指导患如有大出血，立即通知医生，指导患者绝对卧床休息，放松紧张情绪，必要者绝对卧床休息，放松紧张情绪，必要时予以镇静处理时予以镇静处理. .患者胃肠减压管引出患者胃肠减压管引出褐色液褐色液8080mlml，腹腔引，腹腔引流管引出血性液流管引出血性液300300mlml，皮下引流管引出血性皮下引流管引出血性液液20ml20ml。BP12BP121 1- -1 14242/ /7373- -8686mmhgmmhg. .2013-11-112013-11-11 患者胃肠减压管引流患者胃肠减压管引流液波动在液波动在20-4oml20-4o

17、ml，腹，腹腔引流液波动在腔引流液波动在5-5-15ml15ml，皮下引流液波，皮下引流液波动在动在5-10ml5-10ml。 2013-11-13 2013-11-13患者胃肠减压管引流患者胃肠减压管引流液波动在液波动在20-5oml20-5oml，腹，腹腔引流液波动在腔引流液波动在5-5-10ml10ml，皮下引流液波，皮下引流液波动在动在5-10ml5-10ml。2013-11-182013-11-18 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施护理评价护理评价2013-11-112013-11-11疼痛疼痛- -与手术创与手术创伤有关。疼痛伤有关。疼痛评分评分7 7分分 患者

18、了解致痛患者了解致痛因素。因素。 患者疼痛缓解患者疼痛缓解或能耐受疼痛。或能耐受疼痛。 指导患者减轻疼痛的方法，运指导患者减轻疼痛的方法，运用放松术，如转移注意力。协助取用放松术，如转移注意力。协助取舒适体位，按时按摩受压肢体，缓舒适体位，按时按摩受压肢体，缓解酸痛等不适。解酸痛等不适。 术后按需给患者使用镇痛泵。术后按需给患者使用镇痛泵。 遵医嘱对症抗炎、解痉、止痛遵医嘱对症抗炎、解痉、止痛等治疗。等治疗。予腹带固定刀口，防止活动或咳予腹带固定刀口，防止活动或咳嗽时切口张力增大引起的疼痛嗽时切口张力增大引起的疼痛; ;妥善固定引流管避免牵拉、脱出引妥善固定引流管避免牵拉、脱出引起疼痛。起疼痛

19、。 协助患者舒适卧位，加强巡视，协助患者舒适卧位，加强巡视，与患者交谈，宽慰患者。予以心理与患者交谈，宽慰患者。予以心理支持。支持。患者疼痛评分患者疼痛评分6 6分。分。2013-11-112013-11-11 患者疼痛评分患者疼痛评分4 4分。分。2013-11-122013-11-12 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施护理评价护理评价2013-11-112013-11-11潜在并发症：潜在并发症：感染感染 患者得到严密患者得到严密的监护和治疗，出的监护和治疗，出现感染征象能及时现感染征象能及时发现处理。发现处理。 患者未发生感患者未发生感染。染。 保持病房温湿度适宜，定

20、时开窗保持病房温湿度适宜，定时开窗通风，床单元清洁，平整，及时更换通风，床单元清洁，平整，及时更换衣物。衣物。（2)2) 定时监测生命体征，复查血常定时监测生命体征，复查血常规，及时观察白细胞变化。规，及时观察白细胞变化。(3)(3) 加强基础护理，如口腔护理，会加强基础护理，如口腔护理，会阴护理等。阴护理等。(4)(4)各项操作严格按照无菌操作要求各项操作严格按照无菌操作要求执行。执行。 遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用抗生素。（6 6） 观察患者刀口敷料及静脉留置观察患者刀口敷料及静脉留置针眼无红肿或脓性分泌物，引流液的针眼无红肿或脓性分泌物，引流液的性质。性质。(7)(7) 加强营养支持，增

21、强自身抵抗力。加强营养支持，增强自身抵抗力。患者刀口敷料清洁，患者刀口敷料清洁，刀口愈合良好，白细刀口愈合良好，白细胞计数胞计数2121.1.110109/L9/L，T36.T36.4 4-37.-37.8 8。2013-11-132013-11-13 患者白细胞计数患者白细胞计数7.97.910109/L9/L，T36.2-36.8T36.2-36.8. . 2013-11-18 2013-11-18 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施护理评价护理评价2013-11-112013-11-11排尿模式异排尿模式异常常- -与留置与留置尿管有关尿管有关 患者了解致排尿患者了解致

22、排尿型态异常的因素。型态异常的因素。 患者适应新的患者适应新的排尿形态。排尿形态。 向患者解释留置尿管的目的及治向患者解释留置尿管的目的及治疗意义，取得患者的理解及配合。疗意义，取得患者的理解及配合。 妥善放置尿管，及时倾倒，并观妥善放置尿管，及时倾倒，并观察尿的颜色，量及性状，保持引流察尿的颜色，量及性状，保持引流通畅。通畅。 做好基础护理，注意个人卫生，做好基础护理，注意个人卫生，每日清洗会阴部，给予洁优神等长每日清洗会阴部，给予洁优神等长效抗菌剂，防止尿道感染。效抗菌剂，防止尿道感染。 妥善固定尿管，长度适宜，以利妥善固定尿管，长度适宜，以利患者床上活动如翻身等。患者床上活动如翻身等。

23、及时清洁周围皮肤，拔管时先夹及时清洁周围皮肤，拔管时先夹管。尽量白天拔出尿管。管。尽量白天拔出尿管。患者适应新的排尿形患者适应新的排尿形态。态。2013-11-112013-11-11 患者拔出尿管后能正患者拔出尿管后能正常排尿。常排尿。2013-11-202013-11-20 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价2013-11-112013-11-11清理呼吸道无清理呼吸道无效效- -与呼吸道与呼吸道阻塞或痰液粘阻塞或痰液粘稠分泌较多有稠分泌较多有关。关。 患者没有误吸患者没有误吸。 患者能有效咳患者能有效咳嗽、咳痰呼吸道嗽、咳痰呼吸道分泌物能及时有分泌物能

24、及时有效咳出。效咳出。（1 1） 保持病房安静、整洁，室内保持病房安静、整洁，室内空气新鲜、洁净。空气新鲜、洁净。（2 2） 向患者讲解致病因素，配合向患者讲解致病因素，配合治疗、措施的必要性和目的，取得治疗、措施的必要性和目的，取得患者配合。患者配合。（3 3）鼓励患者床上翻身，病情允许）鼓励患者床上翻身，病情允许早下床活动。早下床活动。（4 4）遵医嘱每日雾化吸入）遵医嘱每日雾化吸入2 2次，教次，教会患者正确的雾化吸入的方法。应会患者正确的雾化吸入的方法。应用止咳化痰药物。用止咳化痰药物。（5 5）腹带加压固定，指导患者进行）腹带加压固定，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰。咳嗽时深呼吸

25、、有效咳嗽、咳痰。咳嗽时用手按压刀口，主动咳嗽，协助翻用手按压刀口，主动咳嗽，协助翻身拍背咳痰。身拍背咳痰。患者在协助指导下可患者在协助指导下可自行排痰。自行排痰。2013-11-112013-11-11 患者能自行有效排痰患者能自行有效排痰。2013-11-122013-11-12 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施护理评价护理评价2013-11-112013-11-11营养失调：营养失调：低于机体需低于机体需要量要量 （1 1）患者机体）患者机体需要量得到补充。需要量得到补充。（2 2）患者白蛋）患者白蛋白值正常。白值正常。 向患者讲解病因及治疗的必要性，向患者讲解病因及

26、治疗的必要性，取得患者配合。取得患者配合。遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体，遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体，必要时补充蛋白质、全血。必要时补充蛋白质、全血。（3 3）准确记录营养摄入量及出入量。）准确记录营养摄入量及出入量。（4 4）纠正水、电解质和酸碱失衡。）纠正水、电解质和酸碱失衡。 （5 5）定时测量患者的体重和腹围。）定时测量患者的体重和腹围。患者白蛋白患者白蛋白29.2g/L29.2g/L，总蛋白总蛋白54.9g/L54.9g/L。 2013-11-13 2013-11-13 患者白蛋白患者白蛋白36g/L36g/L，总，总蛋白蛋白63.9g/L63.9g/L。 2013-11-1

27、8 2013-11-18 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施护理评价护理评价2013-11-112013-11-11有皮肤完整有皮肤完整性受损的危性受损的危险险- -与术后与术后卧床时间长卧床时间长有关有关患者未发生皮肤患者未发生皮肤破损破损 保持床铺清洁、干燥、平整、无渣保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，及时更换潮湿的床单与衣物，减少屑，及时更换潮湿的床单与衣物，减少皮肤不良刺激。皮肤不良刺激。 患者病情许可，按时协助患者翻身，患者病情许可，按时协助患者翻身，取舒适体位，每取舒适体位，每2 2小时一次，翻身时忌小时一次，翻身时忌拖、拉等动作，注意观察骨突处皮肤血拖、拉等动作

28、，注意观察骨突处皮肤血运情况，必要时按摩，促进局部血液循运情况，必要时按摩，促进局部血液循环。环。 保持各引流管引流通畅，防止尿液保持各引流管引流通畅，防止尿液外渗，若有渗出、污染及时更换。外渗，若有渗出、污染及时更换。 病情许可的条件下，鼓励患者在床病情许可的条件下，鼓励患者在床上自主活动，病情许可时早日下床活动。上自主活动，病情许可时早日下床活动。患者皮肤完整，未发患者皮肤完整，未发生破损。生破损。2013-2013-1111- -1212 患者皮肤完整，未发患者皮肤完整，未发生破损。已下床活动。生破损。已下床活动。2013-2013-1111- -2020 护理诊断护理诊断 护理目标护理

29、目标 护理措施护理措施护理评价护理评价2013-11-112013-11-11潜在并发症：潜在并发症：吻合口漏吻合口漏1 1、患者得到严、患者得到严密的监护密的监护, ,出现出现吻合口瘘征象能吻合口瘘征象能及时发现处理。及时发现处理。2 2、患者未出现、患者未出现吻合口瘘。吻合口瘘。（1 1）经常巡视患者，重视患者主诉，）经常巡视患者，重视患者主诉，观察患者有无剧烈腹痛、腹膜刺激症状观察患者有无剧烈腹痛、腹膜刺激症状或全身中毒表现。或全身中毒表现。（2 2）严密监测患者生命体征，尤其是）严密监测患者生命体征，尤其是体温和脉搏。体温和脉搏。（3 3）保证负压引流器的有效负压，并）保证负压引流器的

30、有效负压，并妥善固定各引流管，认真记录引流色、妥善固定各引流管，认真记录引流色、性、量。性、量。（4 4）观察刀口敷料有无肠内容物样液）观察刀口敷料有无肠内容物样液体渗出。体渗出。（5 5）需要时遵医嘱使用全身广谱抗生）需要时遵医嘱使用全身广谱抗生素素患者腹部平坦，腹软，患者腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，腹无压痛及反跳痛，腹部刀口敷料清洁干燥，部刀口敷料清洁干燥，无渗出。无渗出。T36.4-37.2T36.4-37.2 2013-11-14 2013-11-14 患者已拔除胃肠减压患者已拔除胃肠减压管，无腹痛，腹胀。管，无腹痛，腹胀。 2013-11-19 2013-11-19 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施护理评价护理评价2013-11-122013-11-12潜在并发症：潜在并发症：肝性脑病肝性脑病 患者得到严患者得到严密的监护和治疗密的监护和治疗, ,出现肝性脑病征出现肝性脑病征象能及时发现处象能及时发现处理。理。 患者未发生患者未发生肝性脑病。肝性脑病。 严密监测病情：密切注意肝性脑病严密监测病情：密切注意肝性脑