危重冠心病救治策略

1、危重冠心病救治策略冠心病治疗方式 药物治疗：冠心病治疗的基石 冠状动脉旁路移植术（CABG） 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）危重冠心病 CABG：常规手术难以凑效 PCI：高危且难以预料近远期效果 药物治疗不理想难道无计可施？发生率：5-10%重症冠心病的临床表现冠脉病变难以进行血运重建且心肌缺血难以药物控制 1.冠脉弥漫性病变 2.冠脉扩张性病变心功能严重低下，心脏明显扩大 1.急性大面积心肌梗死 2.左室重构至缺血性心肌病冠心病合并严重的多器官疾病重症冠心病的评价心功能评价 左心室造影 心血池(同位素）存活心肌评价 PET MRI 负荷超声心动图病例1 男性，74岁 冠心病急性心肌梗死心脏

2、扩大心尖室壁瘤形成心功能IV级（Killip分级）基础冠脉造影 桡动脉径路，IABP支持 LAD近段100%闭塞室壁运动异常，室壁瘤形成左心室造影LAD PCI 指引导管： 指引导丝：Runthrough 预扩球囊：Ryujin 2.5*15mm 支架：Xience V 3.0*15mmLAD PCI病例2 男性，41岁，反复胸闷痛10余年 1999年，冠心病急性下壁心肌梗死，行LAD及RCA PCI治疗 2002年胸闷反复，复查造影RCA100%闭塞，PCI治疗 2011年2月，胸闷再发，PET部分心肌存活，超声EF22%，室壁运动障碍，确诊2型糖尿病。5月，复查造影LAD 100%闭塞20

3、11年造影复查2011年造影复查如何处理 处理策略 药物治疗？ CABG? PCI?LAD PTCALAD PTCALAD CAG复查 RCA PCIRCA PCI治疗策略的再思考 直接CABG? 择期re-PCIRCA PCIRCA PCIRCA PCI危重冠心病如何更好地度过难关 IABP ECMO CRRT 左心辅助装置心功能严重低下的外科手术 左心室减容术 左心室大网膜包裹术 心脏移植术主动脉内球囊反搏泵（IABP）IAB InflationIAB Deflation在使用IABP时的动脉压力波形的改变 .舒张期球囊增压 冠脉灌注有辅助的舒张末压 MVO2 需求有辅助的收缩压无辅助的收

4、缩压球囊开始充气 无辅助的舒张末压 1401201008060mm Hg 体外膜肺氧和（ECMO）ECMO应用的指征：经过充分的药物及常规器械治疗后，仍不能维持有效的循环和/或呼吸功能的心血管疾病 ECMO连接示意图From:J Korean Med Sci. 2008 April; 23(2): 350354. ECMO有助于AMI心衰患者度过难关连续性肾脏替代治疗（CRRT）血液进入血液出口滤除废液动脉端静脉端高压低压液体容量减少缓慢连续超滤 SCUF心力衰竭CRRT治疗时机 对于单纯水潴留的心衰患者，临床有明显的心衰症状，一旦对强心药和利尿药反应较差，应及时用单纯超滤排出水分，缓解心衰

5、对各种病因引起心肌病变的心衰患者，有明显的水潴留，开始CRRT时机应早于通常的慢性肾功能不全 选择对血液动力学影响较小的血液净化方式药物：重组人脑钠肽(rh-BNP) BNP 后负荷 利尿 醛固酮 PCWP 利钠 前负荷 呼吸困难 内皮素ZJ大网膜包裹术大网膜包裹术示意图Angiogenesis in the peri-infarcted zoneAngiogenesis in the peri-infarcted zoneAngiogenesis in the peri-infarcted zoneMassons trichrome staining in myocardial sections collected at 4 w