扩张型心肌病2

1、扩张型心肌病研究进展刘振华，吉林大学中日联谊医院（邮编：） 扩张型心肌病(d i l a t e d cardiomyopathy, DCM扩张性心肌病充血性心肌病)是）是原因不明的心肌疾病，也是除冠心病、高血压以外导致心衰的主要原因之一，其病因可能与自身免疫、代谢异常、感染和家族异常等有关。本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段。病因学的研究本病的病因迄今未明，目前已发现本病与下列因素有关：但众多研究发现遗传因素、病毒感染和自身免疫等因素具有潜在重要性。在遗传易感背景

2、下,病毒感染后的自身免疫机制在DCM 的发生中起重要作用1,2。研究发现:DCM 患者心肌组织有炎症细胞浸润和心肌纤维化3。有报道表明20%50%的IDCM患者有家族史4 ，提示遗传因素在其发病中的重要地位，现已发现超过20个染色体位点与之相关。扩心病作为一种结构性心脏病,最初发现其致病基因多编码肌节蛋白或细胞骨架蛋白,如心肌肌动蛋白(actin)基因、结蛋白(desmin)基因、肌营养不良蛋白(dystrophin)基因及核纤层蛋白(laminA/C)基因；最近又发现编码离子通道，尤其是钠通道的基因突变钠通道基因SCN5A突变与扩张型心肌病相关。徐磊等通过比较与扩张型心肌病有关的多个已发现S

3、CN5A突变的电生理特点，提出该基因突变可能通过改变细胞内钠浓度来影响细胞内钙稳态而导致扩张型心肌病；新近发现的A1180V突变携带者表现出的异常心电图,很可能为某些扩张型心肌病患者进行早期诊断，提供一种有效而简便的方法5。Fatkin等在扩张型心肌病家系中发现核纤层蛋白基因的N195K突变一个致病恶性突变，家系中年龄大于30携带者均发生心肌扩张，且随年龄增长有症状加重的趋势，该突变导致的DCM也伴有严重的房室传导阻滞6。而另一个致病恶性突变R644C突变，在大于30携带者均发生心肌扩张，且随年龄增长有症状加重的趋势，但该突变导致的DCM不伴有严重的房室传导阻滞7。 吴海等人的研究表明DCM

4、患者外周血中CD4+ CD25+/CD4+、CD4+ CD25+ Foxp3+ / CD4+均显著低于健康对照组，提示DCM 患者体内维持自身免疫耐受稳态的CD4 + CD25 + 调节性T 细胞明显减少。并且发现DCM 组患者心功能越差,患者体内维持自身免疫耐受稳态的CD4+ CD25+ 调节性T 细胞减少越明显8。黄广勇等研究发现部分发病与经济收入低、饮酒量大、心肌炎及炎症有关，扩张型心肌病患者存在持续的心肌损伤及炎症状态9。 另外，相关研究表明：心肌自身抗体的产生也可以诱发DCM。例如抗肾上腺能受体抗体、抗ATP/ADP运载蛋白抗体、抗M胆碱能受体抗体和抗肌球蛋白重链抗体等，均可激活机体

5、免疫系统使心肌细胞肿胀和坏死。抗心肌细胞膜受体抗体产生使心肌细胞内具有特异性抗原决定簇的氨基酸序列暴露于免疫系统，经Th细胞辅助B细胞而产生特异性针对心肌细胞的自身抗体，并最终发生DCM10,11。虽然，病毒感染、免疫反应学说是目前主要发病说，但还有许多问题未弄清，有待进一步研究。疾病诊断1980年世界卫生组织指出本病为不明原因的左心室或双心室扩大，心室收缩功能受损，伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常，须排除其他原因后方能作出本病的诊断。 1995年中华心血管病学会组织专题研讨会，提出本病的诊断参考标准如下： 1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发

6、生栓塞和猝死等并发症。 2.心脏扩大X线检查心胸比0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径2.7cm/m2，心脏可呈球型。 3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。 有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类

7、抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗1-受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。 心内膜心肌活检病理检查对本病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌病和急性心肌炎的鉴别诊断。用心内膜心肌活检标本进行多聚酶链式反应（PCR）或原位杂交，有助于感染病因诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。鉴别诊断 DCM需要与哪些疾病鉴别诊断? 扩张型心肌病需要与多种疾病区别诊断（表 1.）疾病类型与DCM的区别技术手段风湿性心脏病心肌病有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，但一般无舒张期杂音，且心力衰竭时较响，心力衰竭控制后减轻或消失，风湿性心脏病

8、则相反。心肌病常有多心腔同时扩大，风湿性心脏病以左房、左室或右室为主。超声检查心包积液DCM心尖搏动向左下方移位，与心浊音界的左外缘相符，心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘内侧。二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，上心室肥大、异常Q波、各种复杂的心律失常，均指示DCM。心包内多量液体平段或暗区说明心包积液，心脏扩大则为DCM。DCM也有少量心包积液，但不会引起心脏压塞影响心脏的体征与心脏功能，仅是超声的发现。DCM收缩时间间期明显异常，心包病则正常。超声检查心电图高血压性心脏病DCM可有暂时性高血压，但舒张压多不超过14.67kPa(110mmHg)，且出现于急性心力衰竭时，心力衰竭好转后

9、血压下降。与高血压性心脏病不同，眼底、尿常规、肾功能正常。冠心病先天性心脏病三尖瓣下移畸形有三尖瓣区杂音，并可有奔马律、心搏减弱、右心扩大与衰竭，但此病症状出现于早年，左心室不大，紫绀较著。超声心动图检查继发性心肌病（四）冠心病 中年以上患者，若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病。有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病。近年来，对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化，发展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病”，若过去无心绞痛或心肌梗塞，与心肌病颇难区别，再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛，此时鉴别须靠冠状动脉造影。 （六

10、）继发性心肌病全身性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别。较重要的是与心肌炎的区分。急性心肌炎常发生于病毒感染的当时或不久以后，区别不十分困难。慢性心肌炎若无明确的急性心肌炎史则与心肌病难分，实际上不少扩张型心肌病是从心肌炎发展而来，即所谓“心肌炎后心肌病”。近年来在临床上开展心内膜心肌活组织检查，由带活组织钳的心导管取得标本，进行病理与病毒检查，可以发现有否心肌炎症的证据，但目前对病理组织学的诊断标准和去除伪迹方面还有些问题待解决。 X线检查示心影扩大，晚期外观如球形，说明各心腔均增大，外形颇似心包积液。少数患者以左心室、左心

11、房或右心室增大为主，外观类似二尖瓣病变。透视下见心脏搏动较正常为弱。主动脉一般不扩大。病程较大的患者常有肺瘀血和肺间质水肿，两肺肋膈角处可有间隔线，肺静脉和肺动脉影可扩大；胸腔积液不少见。 心电图检查在有症状的患者中几乎都不正常，无症状者不少已有心电图改变，改变以心脏肥大、心肌损害和心律失常为主。左心室肥大多见，常合并心肌劳损，晚期常有右心室肥大；也可有左或右心房肥大。心肌损害常见，以ST段压低、T波平坦或双相或倒置为主要表现，有时T波呈缺血型改变。少数患者可有病理性Q波，类似心肌梗塞，其部位多在前间隔（V1、V2导联），可能为间隔纤维化的结果。心室内传导阻滞常见，左、右束支或左束支分支的传导

12、阻滞都可出现。心律失常常见，后期尤然，以异位心律和传导阻滞为主。异位心律可来自心房、房室交接处或心室，由早搏逐步演变为心动过速，以至扑动或颤动，亦可有窦房病变、房室交接处逸搏或逸律，或心室自身心律等。一至三度房室传导阻滞均可发生。超声心动图在本病早期即可见到心腔轻度扩大，尤其左心室，室壁运动减弱，后期各心腔均扩大，室间隔与左室后壁运动也减弱。二尖瓣前叶双峰可消失而前后叶呈异向活动。左室喷血比数常减至50%以下，心肌缩短比数也减小。可能有少量心包积液。 核素心室造影也可显示心腔扩大与室壁运动减弱，左室喷血分数减少，运动后更为明显。 收缩时间间期早期即可不正常，左心室喷血时间（LVET）缩短，喷血

13、前期（PEP）延长、PEP/LVET增大。 心导管检查早期近乎正常，左右心室舒张末期压可以稍增高。有心力衰竭时心排血指数减小，动静脉血氧差大，肺动脉及心房压增高。心血管造影示心腔扩大，室壁运动减弱。 治疗措施治疗原则1、一般治疗：休息，必要时使用镇静剂，心衰时低盐饮食； 2、防治心律失常和心功能不全； 3、有栓塞史者作抗凝治疗； 4、有多量胸腔积液者，作胸腔穿刺抽液； 5、严重患者可考虑人工心脏手术或心脏移植，可以行CRT治疗； 6、对症、支持治疗。 由于病因未明，预防较困难。在病毒感染时注意心脏变化并及早治疗，有实际意义。 治疗主要针对临床表现1.休息及避免劳累必须十分强调，如有心脏扩大、心

14、功能减退者更应注意，宜长期休息，以免病情恶化。 2.有心力衰竭者治疗原则与一般心力衰竭相同，采用强心药、利尿药和扩血管药，由于心肌损坏较广泛，详地黄类、利尿药有益，在低肾小球滤过时，氢氯噻嗪可能失效，此时，需用袢利尿药，如：呋塞米。扩血管药，如：血管紧张素转换酶抑制剂也有用，用时须从小剂量开始，注意避免低血压。 近年来发现本病有心力衰竭时用受体阻滞剂有效，其机制可能是慢性心力衰竭时肾上腺素能神经过度兴奋，受体密度下调，在本病中其程度大于心肌梗塞后，受体密度下调，在本病中其程度大于心肌梗塞后，用受体阻滞剂后肾上腺素能神经过度兴奋的有害作用被去除，心肌内受体密度上调，已知有1好，起始用极小剂，然后

15、缓慢加大剂量，此种治疗可以延长患者寿命。 3.有心律失常，尤其在症状者需用抗心律失常药或电学方法治疗，对快速室性心律与高度房室传导阻滞而有猝死危险者治疗应积极。 4.对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板聚集药。 5.改善心肌代谢的药物如维生素C、三磷酸腺苷、辅酶A、环化腺苷酸、辅酶Q10等可作为辅助治疗。 6.对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑作心脏移植，术后积极控制感染，改善免疫抑制，纠正排斥，1年后生存率可达85%以上。 用药原则1、心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较小，并注意毒性反应，或使用非强心甙正性肌力药物； 2、应用利尿剂期间必须注意电解质平衡； 3、有使用抑制心率

16、的药物或电转复快速型心律失常时，应警惕同时存在病窦综合征的可能； 4、对合并慢性完全性房室传导阻滞、病窦综合征者可安装永久性人工心脏起搏器； 5、在应用抗心律失常药物期间，应定期复查心电图； 6、有使用抗凝药期间，应注意出血表现，定期复查出、凝血时间、凝血酶原时间。3 特色治疗从“毒”论治扩张型心肌病 扩张型心肌病是世界性疑难病症，因病因未明尚无特效疗法。虽然目前西医对于心力衰竭的治疗取得了长足的进步，但由于药物的局限性及其副作用，以及扩张型心肌病本身的复杂性，本病在症状出现后5年的存活率仅为40%，10年的存活率只有22%左右。为找到一种较为理想的治疗方法，石家庄长城中西医结合医院心肌病科科

17、研专家组在学科带头人、毕业于中国中医科学院的研究生、主任医师王仁平的带领下，根据多年的临床经验，在充分肯定西医治疗该病有效作用的同时，重新审视和研究了该病的中医发病机制，认为心气虚、邪毒侵犯心肌是该病的主要发病机制。据此他们创造性的提出了“正气免疫学说”，一改以往单纯用西药和单纯用中药补气、活血、利水的治疗方案，独创了“益气调免，解毒宁心”，“从毒论治”的治疗法则，并精选相关中药组方，浓煎成系列方药。 扩张型心肌病的心脏移植治疗 扩张型心肌病患者常较年轻，若无其它系统疾病，心脏移植可延长生命，自环孢素（Cyclsporin）应用于抗排异反应后，心脏移植后，预后大为改观。手术死亡率10%-25%

18、。移植成功者，第1、3和5年存活率为80%、60%-70%和52%。 明尼苏达大学心脏中心的心脏移植入选标准包括： （1）LVEF<35%； （2）积极内科治疗无效； （3）症状顽固，不能耐受内科治疗； （4）无可逆的疾病因素，如心肌缺血或二尖瓣返流等；（5）预计1年存活率<50%。 在移植后监护中如发现心电图中QRS总电压（-，V1，V6的QRS电压代数和）减低20%以上，或出现房性/室性心律失常，或出现心力衰竭、血清LDH升高，即应作心内膜活检，在术后4-6周内常规每周1次。根据组织病理学特征分3级： 级（轻度）：心内膜和间质水肿伴血管周围轻度淋巴细胞浸润。 级（中度）：炎症细

19、胞浸润更加明显，可见变性的心肌细胞溶解。 级（重度）：大量嗜派洛宁淋巴细胞和多形核白细胞浸润，可见间质出血。 移植后心肌活检证实存在排异反应，可用环孢素、醋酸泼尼松和硫唑嘌呤等行免疫抑制剂治疗。 预后措施本型病程长短不一，短者在发病后1年内死亡，长者可存活20年以上。凡心脏扩大明显、心力衰竭持久或心律失常顽固者预后不佳。不少患者可有猝死。 预防常识对确诊为扩张型心肌病的患者，应保持良好心境，避免劳累，补充营养，注意预防呼吸道感染，戒绝烟酒，定期到医院复查，保护或改善心功能，提高生活质量。如出现心慌、气促、胸闷不适、乏力等表现，应及时到医院就诊。女性患者不宜妊娠。一旦出现心功能不全，应予较长时间

20、的休息，低盐饮食。如出现严重呼吸困难，平卧时加重，大汗淋漓，可能为严重心功能不全，应让病人取坐位或半坐卧位，向医疗急救中心打电话求助或以最安全、平稳、快速的交通工具送往附近医院。4 上呼吸道感染是诱发扩张型心肌病加重的最常见原因，因此预防感冒特别是流感格外重要。连日阴雨，体感湿冷，更需适时防寒保暖。平时要做到劳逸结合，充分休息能减轻心脏负担，促进心肌恢复。长期饮酒者须戒酒，治疗恢复后如再饮酒，复发后则更难治疗。有充血性心力衰竭时，除了合理限制活动外，还应严格限制钠盐摄入。低盐饮食的标准是控制每天的食盐量在5克以下，病情严重者控制在每天1克以下。 本病原因未明，活动期主要包括有效控制心力衰竭和心

21、律失常，缓解期（无活动性气急）以提高病人的生活质量和生存率为主，可采用荣心丸、参桂胶囊结合-受体阻滞剂、ACEI或ARB和心肌营养药进行治疗。 并发症随着病程进展，扩张型心肌病患者可并发多种病症：心力衰竭、胸腔积液、心律失常、动脉栓塞、心脏性猝死等。参考文献1 Grimm W, Rudolph S, Christ M, et al. Prognostic significance of endomyocardial biopsy analysis with idiopathic dilated cardiomyo- pathy J. The American Heart Journal. 20

22、03,146(2):372-376.2 Fu M. Autoimmunity in idiopat hic dilated cardiomyopat hy: from patients to molecules and back to patient s. Int J Cardiol ,2006 ;112 (1) :122.3 Zimmermann O , Kochs M , Zwaka TP , et al . Myocardial biopsy based classification and treatment in patient s with dilated cardiomyopat

23、 hy. Int J Cardiol ,2005 ;104 (1) :922100.4Burkett EL, Hershberger RE. Clinical and genetic issues in familial dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2005,45969981.5 徐磊,孙爱军,葛均波.钠通道基因SCN5A突变与扩张型心肌病J. 生理科学进展.2010,1(41): 72-746 C. Vigouroux, M. Auclair, E. Dubosclar, M. Pouchelet, J. capeau, J.C. Courvalin and B. Buendia. Nuclear envelope disorganization in fibroblasts from lipodystrophic patients with heterozygous R4