慢性病综合管理信息登记表

1、慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)一、基本信息共同A1姓名A2性别1男性，2女性A3出生日期 年 月 日A4-1身份证件类别01居民身份证04军官证(士兵证)A4-2身份证件号码A5一l户籍地址省(自治区、直辖市)A5.2户籍地址市(地区)A5-3户籍地址县(区)A5-4户籍地址乡(镇、街道)A5.5户籍地址村、居委A5-6户籍地址详细地址A6.1居住地址省(自治区、直辖市)A6-2居住地址市(地区、州)A6.3居住地址县(区)A6-4居住地址乡(镇、街道)A6.5居住地址村、居委A6.6居住地址详细地址A7一l移动电话A7-2固定电话A8-1医疗保险类别00具有本市干保局方面的医疗费用承

2、担01 城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07全自费A 军队的医疗费用承担B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担99其他A8.2就医卡类型0：社保卡；1：医保卡；2：新农合卡；9：健康卡A8-3就医卡号A9.1民族A9-2其他民族A10.1职业A10.2从业状况31：学生70：无业人员 80：退(离)休人员90其他A11文化程度10：研究生20：大学本科30：大学专科40：中等职业60：普通高级中学70：初级中学80：小学90：其他A12婚姻10：未婚20：已婚30：丧偶40：离婚90：未说明的婚姻状况高血压A1高血

3、压 (血压14090 mmH9或正在服用降压药)1)有，疾病分型：1：原发性2：继发性诊断日期 年 月 2)无A2-1收缩压(mmHg)A2-2舒张压(mmHg)A3是否服用降压药物1)是 2)否A4最近一次同型半胱氨酸值(1-t molL)A5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1)是 2)否血脂 |一A6血脂异常 (甘油三脂2.26mm01h，或总胆固醇6.22mmolL，或低密度脂蛋白胆固醇LDL4.14mmolL，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmolL)：1)有一A6一l 诊断日期-年-月2)无一A7 A6-l异常类型1)总胆固醇高2)甘油三酯高3)低密度脂蛋白胆固醇高4)高

4、密度脂蛋白胆固醇低A7是否服用降脂药1)是 2)否A8最近一次低密度脂蛋白(mmolL)检验日期 年 月 日糖尿病 i i A9糖尿病1)有，诊断日期-年-月2)无A10是否服用降糖药1)是 2)否A11最近一次糖化血红蛋白检验日期 年 月 日房颤 0 。 o_1。A12心房颤动(房颤)1)有 2)无A13是否服用抗凝药1)是 2)否吸烟 蔓= 1A14吸烟1)现在每天吸2)现在吸，但不是每天3)过去吸，现在不吸4)从不吸超重或肥胖A15体重(kg)A16身高(cm)A17 BMI运动 ；| 。A18运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数<3次周且<30分钟次；参与农业、体力劳动视为有运

5、动)1)是 2)否举中冢联更 j '1、i、。 、。 爹A19脑卒中家族史1)有一Al9-1 2)无A19-1与本人关系1)子2)女3)父亲4)母亲5)祖父母或外祖父母6)兄弟姐妹j既往攀d1和髓A史 j _A20既往脑卒中1)有一A20-1， 发生日期一年一月一日2)无A20-1卒中类型i)蛛网膜下腔出血2)脑实质内出血3)脑室内出血4)脑梗死-A20-2 5)TIA(短暂性脑缺血)一 A20-3 6)其它诊断：A20-2脑梗死类型1)脑栓塞2)脑血栓形成3)脑梗死后出血A20-3既往短暂性脑缺血发作次数1)1次，发作或确诊日期一年 一月2)2次，首次发作或确诊日期 一年一月，末次发

6、作或确 诊日期一年一月3)>=3次，首次发作或确诊日 期一年一月，末次发作或 确诊日期 年 月B1危险分级1)脑卒中TIA 2)n3高危3)非高危B2初筛评估医生B3初筛评估医疗机构B4初筛评估日期 年 月 日附件3脑卒中高危人群标准 脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒中风险初筛评估包括以下8项(每一项1分)： 1、高血压病史(>14090 mmHg)，或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸>1 09molL病史(即“H型高血压”)，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预； 2、房颤或明显的脉搏不齐； 3、吸烟； 4、血脂异常或未知； 5、糖尿病； 6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼3次、每次芝30分钟、持续时间超过1年。从事农业、体