医院感染风险管理（课堂PPT）

1、.1.2风险管理风险管理在感控工作中的应用在感控工作中的应用.3买股票买股票大涨？大跌？大涨？大跌？投资楼市投资楼市开发商携款出逃？开发商携款出逃？被撞？被人砍？被楼上的花瓶砸被撞？被人砍？被楼上的花瓶砸伤？伤？开车有风险开车有风险被撞？撞别人？撞到树？被撞？撞别人？撞到树？旅游有风险旅游有风险被宰？被强制购物？遇到地震？被宰？被强制购物？遇到地震？开刀切错位置？跌倒？感染？开刀切错位置？跌倒？感染？.4 一种定义强调了风险表现为不确定性一种定义强调了风险表现为不确定性 另一种定义强调另一种定义强调了了风险表现为损失的不确定性风险表现为损失的不确定性从广义上讲，只要某一事件的发生存在着两种或两

2、种以上的从广义上讲，只要某一事件的发生存在着两种或两种以上的可能性，那么就认为该事件存在着风险可能性，那么就认为该事件存在着风险.5安全与风险是事物密不可分的属性和范畴安全与风险是事物密不可分的属性和范畴代表跷跷板的两端代表跷跷板的两端要想安全必须控制风险要想安全必须控制风险这是我们讨论的前提这是我们讨论的前提.6医疗风险医疗风险 理解为存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和理解为存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和 伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症、医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症、感染、医疗纠

3、纷感染、医疗纠纷.7 指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经 济损失。它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范济损失。它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范 措施，尽可能地减少医疗风险的发生措施，尽可能地减少医疗风险的发生 1999年美国医学研究所年美国医学研究所 犯错人皆难免，构建更安全的医疗卫生系统犯错人皆难免，构建更安全的医疗卫生系统 每年有每年有4.4万到万到9.8万人死于可预防的医疗差错万人死于可预防的医疗差错 工伤、交通事故工伤、交通事故 和艾滋病和艾滋病，损失高达损失高达.8特定特定情况情况的发生的发生事件事件某

4、一事件某一事件发生的发生的可能程度可能程度概率概率某一事件某一事件的结果的结果后果后果.94321发生医院感染？发生医院感染？患者？医生？护士？家属？患者？医生？护士？家属？发生的概率是多少？发生的概率是多少？延长住院日？增加住院费用？病死率？致残率？后果后果？.10 （8.6% vs 5%） （如呼吸机相关肺炎（如呼吸机相关肺炎VAP、导管相关性血流感染、导管相关性血流感染CRBSI、透析相关感染）、透析相关感染） （手术部位感染、术后肺炎）（手术部位感染、术后肺炎） （如（如MRSA、ESBLs、PDR-AB/PA、CRE） （曲霉、（曲霉、CMV、肺泡子菌等引起）、肺泡子菌等引起） （H

5、BV、HCV、HIV) .11宿州眼球事件宿州眼球事件2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院华侨医院18名孕妇剖腹产遭非结核性分枝名孕妇剖腹产遭非结核性分枝杆菌感染伤口久治不愈杆菌感染伤口久治不愈2010年贵州德江县人民医院年贵州德江县人民医院14名孕妇剖腹产后伤口久治不愈名孕妇剖腹产后伤口久治不愈太原、安徽、无锡、大理出现血透染丙肝事件太原、安徽、无锡、大理出现血透染丙肝事件.12.13患儿男，患儿男，16天，新生儿高胆红素血症天，新生儿高胆红素血症 第三天患儿出现发热，体温高达第三天患儿出现发热，体温高达38.9，出现感染性休克，出现感染性休克症状，这天的症状，这

6、天的病例病例有有“考虑患儿院内交叉感染考虑患儿院内交叉感染”记录。送记录。送血培养血培养 后反复发热，（后反复发热，（PCT:50ng/ml，血培养结果为无菌生长），血培养结果为无菌生长）提示严重脓毒败血症，警惕化脓性脑膜炎的出现。建议转提示严重脓毒败血症，警惕化脓性脑膜炎的出现。建议转上级医院进一步治疗，家属同意转院治疗上级医院进一步治疗，家属同意转院治疗.14 后患儿情况基本好转，确诊为化脓性脑膜炎后患儿情况基本好转，确诊为化脓性脑膜炎 但是因为转上级医院治疗花去的费用找到该医院要求复但是因为转上级医院治疗花去的费用找到该医院要求复 印病历，医生觉得复印病历属正常程序，给予复印，导印病历，

7、医生觉得复印病历属正常程序，给予复印，导 致患儿家属状告医院，说是医院造成的院内交叉感染要致患儿家属状告医院，说是医院造成的院内交叉感染要 求赔偿所有的医疗费用求赔偿所有的医疗费用.15.16联邦政府的风险评价管理 定义为：对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的 管理科学 GB/T23696-2009 定义为：指导和控制某一组织与风险相关问题的协调活动 包括风险评估，风险处理，风险承受，风险沟通 指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失 它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范措施 尽可能的减少医疗风险的发生.17 深入了解临床就诊过程、诊治过程感染风险，将感染防 控

8、融合在医疗、护理、服务全过程中 结合DRGs-PPS(按疾病诊断相关分组预付费制)，将感 染防控深入到单病种管理与临床路径中 通过科学化、规范化、信息化管理，将循证的防控措施 真正落实到临床一线工作中，最大限度降低感染发生率 感染防控工作不仅具有社会效益，也将有极大地经济效益.18是是JCI对一个院感项目的基本要求，所以每年对一个院感项目的基本要求，所以每年.19风险环境信息风险环境信息风险应对风险应对沟沟通通和和记记录录监监督督和和检检查查风险评估风险评估风险识别风险识别风险分析风险分析风险评价风险评价.20 通过明确环境信息，组织可明确其风险管理的通过明确环境信息，组织可明确其风险管理的

9、确定于组织相关的内部和外部确定于组织相关的内部和外部，并设定，并设定 风险管理的风险管理的范围范围和有关风险和有关风险.21负责制定相关制定，并监督落实重点科室重点部门的管理消毒隔离无菌技术手卫生的管理医疗废物的管理，环境及流程改造职业防护传染病疫情的防控及管理外科手术切口、围术期用药监测医院感染暴发的调查、处理各项监测后均及时反馈和干预医院感染散发病例的报告及监控全院耐药菌的监测ICU导管相关感染的目标监测员工感控知识的教育、培训环境卫生学的轮转监测感染预防控制感染预防控制管理职责管理职责感染监测感染监测.22 随着医疗技术的发展和诊疗新技术、新方法的应用，人们随着医疗技术的发展和诊疗新技术

10、、新方法的应用，人们 对医疗质量的期望值逐渐提高，医疗行业的风险值也随之对医疗质量的期望值逐渐提高，医疗行业的风险值也随之 升高升高 要降低医院感染重点环节、重点人群与高危因素风险，就要降低医院感染重点环节、重点人群与高危因素风险，就 必须针对性制定预防与控制计划，采取及时评估、必须针对性制定预防与控制计划，采取及时评估、 分析、风险评价分析、风险评价.23预防和控制感染？降低多少的感染？零宽容？已有的历史数据？市级数据？省级数据？全国数据？.24所有部位？所有科室？重点部位？评价风险重要程度的标准.25发现、列举和描述风险要素的过程发现、列举和描述风险要素的过程确定可能影响系统或组织目标得以

11、实现的事件或情况确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况应对风险源、风险事件及其原因和潜在后果进行识别应对风险源、风险事件及其原因和潜在后果进行识别认识到人的因素和组织因素的重要性认识到人的因素和组织因素的重要性方法：方法： 基于证据，如检查表法，对历史数据的评审基于证据，如检查表法，对历史数据的评审 系统性的团队方法系统性的团队方法 归纳推理技术，如危险与可操作性分析方法归纳推理技术，如危险与可操作性分析方法.26日常督导检查中发现的常见问题日常督导检查中发现的常见问题 手卫生不规范，手卫生不规范，60%医生不会医生不会 多数科室存在回套针头的现象多数科室存在回套针头的现象医院感染监测

12、医院感染监测 呼吸机相关肺炎，呼吸机相关肺炎，30例例/千插管日千插管日 中心静脉导管相关血流感染，中心静脉导管相关血流感染，18例例/千导管日千导管日 ICU的感染率明显高于其他科室，的感染率明显高于其他科室，19.5% VS 4.6% 脑外科的感染率明显高于其他外科性科室，脑外科的感染率明显高于其他外科性科室，11.4%.27头脑风暴法头脑风暴法 激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失效模式及激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失效模式及 相关危害、风险、决策准则或应对办法相关危害、风险、决策准则或应对办法 召集一个熟悉被评估的组织、系统、过程或应用的专家团队召集一个熟悉被评估

13、的组织、系统、过程或应用的专家团队 引导，不要对任何观点加以批评引导，不要对任何观点加以批评 优点优点激发想象力，有助于发现新的激发想象力，有助于发现新的风险和全新的解决方案风险和全新的解决方案各部门参与，全面沟通各部门参与，全面沟通速度快速度快A缺点缺点参与者缺乏必要的技术及知识，参与者缺乏必要的技术及知识，无法给出有效的建议无法给出有效的建议较难保证过程及结果的全面性较难保证过程及结果的全面性可能某些重要观点的人保持沉默可能某些重要观点的人保持沉默B.28 增进对风险的理解，提供更详细的信息支持增进对风险的理解，提供更详细的信息支持 发生锐器伤发生锐器伤 人群：手术医生？急诊护士？实习生？

14、人群：手术医生？急诊护士？实习生？ 手术中徒手传递锐器手术中徒手传递锐器 锐器盒过低，丢弃锐器进锐器盒时看不见锐器盒过低，丢弃锐器进锐器盒时看不见 回套针帽回套针帽 没有接受过培训没有接受过培训.29风险控制措施评估，现有控制措施是什么？风险控制措施评估，现有控制措施是什么？风险后果分析，轻微？严重？风险后果分析，轻微？严重？ 严重程度如何确定？如何表述？严重程度如何确定？如何表述？风险的可能性分析：高概率？低概率？风险的可能性分析：高概率？低概率？ 历史数据，故障树或事件树历史数据，故障树或事件树筛出重要的风险筛出重要的风险不确定性及敏感性不确定性及敏感性.30 原因：意识差？不会做？不知道

15、？没有用品？原因：意识差？不会做？不知道？没有用品？ 可能引起什么后果：暴发？可能引起什么后果：暴发？MDRO传播？感染率高？传播？感染率高？ 如何提高？系统改变？培训教育？扣钱？如何提高？系统改变？培训教育？扣钱？ 原因：床头不抬高？没有正确的口腔护理？原因：床头不抬高？没有正确的口腔护理？ 发生频率：每周发生频率：每周1例？每天例？每天1例？例？ 会引起死亡吗？会引起死亡吗？ 已采取控制措施了吗？更换螺纹管？已采取控制措施了吗？更换螺纹管？ 还能采取哪些措施降低其发病率？还能采取哪些措施降低其发病率？.31比较风险分析结果与风险准则，确定风险等级比较风险分析结果与风险准则，确定风险等级对未

16、来行动进行决策对未来行动进行决策 某个风险是否需要应对，干预？某个风险是否需要应对，干预？ 应对的优先次序，应对的优先次序，VAP？SSI？ 是否应开展某项应对活动，培训？是否应开展某项应对活动，培训？ 根据根据决定决定-该采取哪种途径该采取哪种途径发现新识别的风险，制定新的风险准则发现新识别的风险，制定新的风险准则 耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌出现？耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌出现？风险可分为：不可接受区域，中间区域，广泛可接受区风险可分为：不可接受区域，中间区域，广泛可接受区域域.32明确监测实施的负责部门明确监测实施的负责部门根据风险评估结果，设定监测目标根据风险评估结果，设定监测目标运用可及的

17、运用可及的“科学性科学性”、“循证循证”手段进行监测手段进行监测 如何使这些监测手段与医院质量监控和患者安全总体计划相符如何使这些监测手段与医院质量监控和患者安全总体计划相符 如何完成监测；如何完成监测； 监测的频率；监测的频率； 数据收集的科学性、真实性数据收集的科学性、真实性及时统计、分析、反馈及时统计、分析、反馈.33风险环境信息风险环境信息风险应对风险应对沟沟通通和和记记录录监监督督和和检检查查风险评估风险评估风险识别风险识别风险分析风险分析风险评价风险评价.34相关部门相关部门风险优先数风险优先数= 风险严重度风险严重度X 发生频率（可能性）发生频率（可能性）风险优先数越高越需要立即

18、采取行动风险优先数越高越需要立即采取行动统计资料统计资料 风险评估风险评估头脑风暴头脑风暴监测目标监测目标 制定措施制定措施 检查整改检查整改确立标准确立标准.35.36始于始于目的是目的是 改善操作规程，改善操作规程，在在2006年前年前避免避免100000住院病人不必要的死亡住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过发起创议的医院超过2000所所预防三种主要的医院感染预防三种主要的医院感染 -SSI -VAP -CA-BSI.37 有关风险的假定仍然有效有关风险的假定仍然有效 风险评估所依据的假定，包括内外环境，仍然有效风险评估所依据的假定，包括内外环境，仍然有效 正在实现预期的结果正在实现预

19、期的结果 风险评估的结果是否符合实际经验风险评估的结果是否符合实际经验 风险评估技术被正确使用风险评估技术被正确使用 风险应对是有效的（措施的有效性）风险应对是有效的（措施的有效性）定期进行定期进行.38适用于适用于是一种预应式风险管理方法是一种预应式风险管理方法是一种流程的管理方法是一种流程的管理方法从元件的故障开始逐级分析其原因、影响及应采取的应对措施从元件的故障开始逐级分析其原因、影响及应采取的应对措施可以描述为一组系统化的活动可以描述为一组系统化的活动 认可并评价产品认可并评价产品/过程中的潜在失效及其后果过程中的潜在失效及其后果 确定减少或消除潜在失效发生机会的措施确定减少或消除潜在

20、失效发生机会的措施 将全部过程形成文件将全部过程形成文件.391950年1963年70年代1993年2002年由Grumman飞机公司首先将FMEA的观念用于飞机操控的失效分析美国NASA成功将FMEA用于太空研究计划美国军方开始使用该技术出版“潜在失效模式与效应分析参考手册”，将FMEA推广为制造业中最具效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一JCAHO正式将FMEA介绍给医疗产业，用于改善及降低医疗风险的发生.40确定和区分高危行为确定和区分高危行为每年至少选出一种高危行为每年至少选出一种高危行为确定潜在的确定潜在的“失效模式失效模式”及其影响及其影响重新设计流程已将这种模式的危险降至

21、最低重新设计流程已将这种模式的危险降至最低测试、实施并评价重新设计的流程测试、实施并评价重新设计的流程.41 防患于未然防患于未然 设计保护屏障设计保护屏障 降低损害降低损害.42 S=Severity严重度 O=Likelihood of Occurrence频度（发生率） D=Likelihood of Detection可探测度 RPN应依次排列进行改善 改善后应重新评估.43RPN越高，越需要立即行动越高，越需要立即行动当严重度指标为当严重度指标为9-10，不论，不论RPN值是多少值是多少都必须立即采取行动都必须立即采取行动当改善行动实施后，须重新计算新的当改善行动实施后，须重新计算新

22、的RPN持续改善行动直至所有失效模式的持续改善行动直至所有失效模式的RPN都可接受为止都可接受为止.44子系统潜在失效模式 潜在失效后果 严重程度 级别 潜在失效起因 频度 现行措施探测度 RPN 建议措施 责任目标完成日期 措施结果功能要求预防控制采取的措施SODRPN功能要求是什么？后果是？会是什么问题？无功能？功能降级?功能间歇？非预期功能？有多糟？起因是？频率？怎样预防和控制？该方法在探测时有多好？能做什么？设计更改？过程控制？特殊控制？标准、程序或指南更改？.45BDACE选择主题选择主题制定流程制定流程拟定行动拟定行动组建团队组建团队危害分析危害分析.46 适用于适用于：风险分析和

23、风险评价风险分析和风险评价 目的目的：避免重大损失再次发生避免重大损失再次发生 结构化分析结构化分析5-why法，法，剥离原因层剥离原因层、次原因层次原因层故障树故障树鱼骨图鱼骨图帕累托分析帕累托分析根原因图根原因图.47.48.49RCARCAFMEARCAFMEA皆为非统计性方法主要目的均是为了减少病人伤害均包括找出造成危害的情况事后反应型前瞻性焦点在已发生的事件焦点在整个流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒开放性问“为什么”问“若这样做，会怎样”.50明确环境信息明确环境信息风险评估风险评估 风险识别风险识别 风险分析风险分析 风险评价风险评价风险应对风险应对与本院感控计划相结合与本院感

24、控计划相结合.51.52.53.54.55小儿小儿ICU风险事件风险事件风险事风险事件发生件发生的可能的可能性性风险影响程度风险影响程度风险风险影响影响的严的严重性重性本年度的应对措施或改进重点本年度的应对措施或改进重点患者医务人员中心静脉导管相关血中心静脉导管相关血流感染流感染341121、继续开展针对CRBSI的目标监测2、落实针对CRBSI的一揽子干预措施导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染2214持续关注呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎521101、继续开展目标监测2、推行洗必泰口腔护理手术部位感染手术部位感染33191、开展该科室内病人SSI的目标监测2、查找感染病例的危险因素，并逐步干

25、预胃肠道感染胃肠道感染2214加强奶瓶等物品清洁、消毒的管理术后肺炎术后肺炎3216持续监控，规范呼吸纤支镜的管理医院感染爆发医院感染爆发14312持续监控，积极应对多重耐药菌感染多重耐药菌感染42181、落实接触隔离措施2、加强对清洁、消毒工作的监管透析事件透析事件14312严密防范.56PDCA循环管理与循环管理与 感控持续质量改进的实践感控持续质量改进的实践.57.58感控持续质量改进感控持续质量改进 感控持续质量改进与患者安全密切相关感控持续质量改进与患者安全密切相关 持续质量改进持续质量改进 (Continuous Quality Improvement，CQI) 不仅强调质量，更重

26、视过程的持续改进不仅强调质量，更重视过程的持续改进.59.60PDCA循环的特点循环的特点 大循环套小循环、相互促进大循环套小循环、相互促进.61PDCA循环的特点循环的特点PDCA循环循环 是不断上升、爬楼梯式的循环，每转动一周，质是不断上升、爬楼梯式的循环，每转动一周，质 量就提高一步量就提高一步.62 质量管理与质量控制（第7版）205页美 James R. Evans William M. Lindsay著著,焦树斌译，中国人民大学出版社2013年7月版.63.64A-优秀：持续改进后有成效优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行合格：

27、能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目同意不设置的项目.65一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与四、临床路径和单病种质量管理与 持续改进持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续二十六、其他特殊诊疗管理与持续 改进

28、改进二十七、病历（案）管理与持续二十七、病历（案）管理与持续 改进改进七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一十一 -十九十九二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一二十一 - 二十五二十五.66 4.20.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性 监测、全院综合性监测监测、全院综合性监测.671医院感染管理专职人员和监测设施配备符合医院感染管理专职人员和监测设施配备符合 要求要求2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测， 监测的目录监测的目录/清单范围，符合医院感染监测规范清单范围，符合医院感染监测规范 要求要求3每年开展现患病率调查，调查方法规范每年开展现患病率调查，调查方法规范4科室能按照制度和流程要求，监测科室能按照制度和流程要求，监测 医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录5医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及