10-林洪丽-腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷处理

1、概概 述述|容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题心力衰竭心力衰竭|长期容量长期容量 超负荷导致超负荷导致|合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。左室肥厚左室肥厚高血压高血压180110一一容量超负荷的原因容量超负荷的原因二二容量状况的评估容量状况的评估 三三容量超负荷和超滤衰竭的处理容量超负荷和超滤衰竭的处理 非超滤因素：非超滤因素：RRF、水盐摄入、腹透方案、水盐摄入、腹透方案、 患者依从性等患者依从性等 非腹膜本身的因素。非腹膜本身的因素。超滤因素：腹膜本身结构或功能的改变超滤因素：腹膜本身结构或功能

2、的改变 导致的腹膜超滤能力下降。导致的腹膜超滤能力下降。液体摄入过多液体摄入过多患者依从性差患者依从性差（水、盐）（水、盐）自行减少透析次数、延长留腹时间自行减少透析次数、延长留腹时间 容量超负荷的原因容量超负荷的原因-非超滤因素非超滤因素 透析处方未及时调整透析处方未及时调整 容量超负荷的原因容量超负荷的原因-非超滤因素非超滤因素机械性因素机械性因素l透析液皮下渗漏透析液皮下渗漏l腹透管移位、堵塞、包裹腹透管移位、堵塞、包裹 容量超负荷的原因容量超负荷的原因-超滤因素超滤因素腹膜超滤下降腹膜超滤下降腹膜结构或功能改变腹膜结构或功能改变 腹膜超滤衰竭腹膜超滤衰竭4.25葡萄糖腹膜透析液葡萄糖腹

3、膜透析液2 L，留腹留腹4 h 后引流，超滤量小于后引流，超滤量小于400 ml 称为超滤衰竭。称为超滤衰竭。腹膜超滤下降或腹膜超滤衰竭的原因腹膜超滤下降或腹膜超滤衰竭的原因 腹膜高转运腹膜高转运 腹膜炎腹膜炎 有效腹膜表面积减少有效腹膜表面积减少 腹膜淋巴重吸收率增加腹膜淋巴重吸收率增加 腹膜血流量腹膜血流量减少减少超滤衰竭分型超滤衰竭分型 型型 腹膜高转运特性腹膜高转运特性: l溶质转运快溶质转运快l葡萄糖的吸收快葡萄糖的吸收快l有效渗透压梯度维持时间缩短有效渗透压梯度维持时间缩短 长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起超滤衰竭分型超滤衰竭分型 型型 腹膜有效

4、表面积或通透性严重下降腹膜有效表面积或通透性严重下降 溶质和液体转运均受限溶质和液体转运均受限 见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连超滤衰竭分型超滤衰竭分型 型型较少见较少见 腹腔淋巴回吸收增加腹腔淋巴回吸收增加 可与可与I型超滤衰竭同时存在型超滤衰竭同时存在还有学者认为也存在还有学者认为也存在型超滤衰竭型超滤衰竭 （由腹膜水通道蛋白障碍引起）（由腹膜水通道蛋白障碍引起）一一容量超负荷的原因容量超负荷的原因二二容量状况的评估容量状况的评估 三三容量超负荷和超滤衰竭的处理容量超负荷和超滤衰竭的处理 容容量量监监测测及及评评估估流流程程患者每天测量尿量、透析次数、留腹时间；腹透患者

5、每天测量尿量、透析次数、留腹时间；腹透超滤量、体重并记录超滤量、体重并记录未发现容量超负荷未发现容量超负荷发现容量超负荷发现容量超负荷 到医院就诊到医院就诊1 13 3月定期月定期立即立即医务人员通过病史、体格检查、影像学检查，必要和医务人员通过病史、体格检查、影像学检查，必要和有条件可进行人体成分分析、生物学指标检测有条件可进行人体成分分析、生物学指标检测进行容量负荷评估进行容量负荷评估 评估其可逆性因素评估其可逆性因素纠正可逆性因素纠正可逆性因素评估腹膜转运情况评估腹膜转运情况存在容量超负荷存在容量超负荷有有无无容量状况的评估方法容量状况的评估方法体重：体重：确立目标体重确立目标体重体体格

6、格检检查查血压：血压：容量的重要指标容量的重要指标水肿：水肿：有无全身水肿有无全身水肿 心肺查体：心肺查体：有无心衰有无心衰容量状况的评估方法容量状况的评估方法胸部胸部X线线心脏彩超心脏彩超N N端脑钠肽端脑钠肽（NT-proBNP）水平与容量水平与容量负荷正相关，反映机负荷正相关，反映机体的容量负荷状态。体的容量负荷状态。影像学检查影像学检查生物学指标生物学指标 （尚无临床推广应用）（尚无临床推广应用） 全身生物电阻抗分析全身生物电阻抗分析 双能双能X线吸收线吸收 生物电阻抗分析仪生物电阻抗分析仪BCM计算计算超负荷值超负荷值容量状况的评估方法容量状况的评估方法人体成分分析人体成分分析 容量

7、超负荷可逆性因素的评估容量超负荷可逆性因素的评估 仔细询问患者饮食情况仔细询问患者饮食情况 尿毒症患者的味蕾常较正常人迟钝尿毒症患者的味蕾常较正常人迟钝钠的摄入应定量而不是依据患者味觉的主观判断钠的摄入应定量而不是依据患者味觉的主观判断误区误区 PDPD患者可以自由饮水患者可以自由饮水 水果、蔬菜、稀饭不是水水果、蔬菜、稀饭不是水水、钠控制水、钠控制机械性因素机械性因素 腹透管移位腹透管移位 腹透管堵塞腹透管堵塞 腹透管包裹腹透管包裹 漏液漏液 正正常常移移位位治疗顺应性治疗顺应性 有无自行减少透析次数有无自行减少透析次数 每次灌入透析液的容量每次灌入透析液的容量 透析液浓度透析液浓度 留腹时

8、间留腹时间p留腹时间延长留腹时间延长p灌入容量灌入容量 p透析液浓度透析液浓度超滤超滤治疗方案是否合适治疗方案是否合适留腹时间留腹时间透析液浓度透析液浓度 残余肾功能下降残余肾功能下降:是否调整透析处方是否调整透析处方 腹膜功能定期检测腹膜功能定期检测:是否调整透析处方是否调整透析处方腹膜功能的评估超滤功能的评估腹膜功能的评估超滤功能的评估4.254.25腹透液，观察腹透液，观察4h4h超滤量超滤量 400ml 400ml 临床再评估临床再评估 400ml400ml评估小分子溶质的转运评估小分子溶质的转运评估小分子溶质的转运评估小分子溶质的转运腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PET)PET) D/

9、Pcr 0.81腹膜有效腹膜有效面积减少面积减少原发高原发高转运转运腹膜腹膜炎炎长期长期透析透析机械机械因素因素重吸收重吸收增加增加水通道水通道障碍障碍一一容量超负荷的原因容量超负荷的原因二二容量状况的评估容量状况的评估 三三容量超负荷和超滤衰竭的处理容量超负荷和超滤衰竭的处理 容量超负荷的预防流程容量超负荷的预防流程 容量超负荷预防容量超负荷预防积极积极宣教宣教严格严格管理管理控制控制血糖血糖保护保护腹膜腹膜液体液体管理管理 保护保护 RRF定定期期随随诊诊避避免免肾肾毒毒性性药药物物水水钠钠控控制制避免高浓避免高浓度腹透液度腹透液应用、防应用、防治腹膜炎治腹膜炎积积极极降降糖糖持持续续质质

10、量量改改进进强化患者教育强化患者教育 了解控制液体和盐摄入的重要性了解控制液体和盐摄入的重要性 宣教相关知识，知晓并发症的严重性宣教相关知识，知晓并发症的严重性 掌握日常观察容量是否平衡的方法掌握日常观察容量是否平衡的方法 教会饮食成分和水钠摄入的计量方法教会饮食成分和水钠摄入的计量方法加强液体管理合理的水分和钠的摄入加强液体管理合理的水分和钠的摄入 维持目标体重维持目标体重 无高血压者食盐量无高血压者食盐量6 g/d 合并高血压者食盐量合并高血压者食盐量 3 g/d患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估 保护腹膜功能保护腹膜功能 保护腹膜是预防超滤衰

11、竭发生的关键保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键 避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中 防治腹膜炎防治腹膜炎控制血糖水平控制血糖水平 超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：7.0% 血糖高，引起口渴血糖高，引起口渴保护残存肾功能保护残存肾功能 避免应用肾毒性因素避免应用肾毒性因素氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素造影剂造影剂 残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用 ACEI/ARB可以有效地保护残余肾功能可以有效地保护残余肾功能 强化腹透中心管理强化腹透中心管理 建立严格

12、的随访、监测体系建立严格的随访、监测体系 定期容量评估，调整治疗方案定期容量评估，调整治疗方案 持续质量改进持续质量改进容量超负荷的治疗容量超负荷的治疗 加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐 解除机械性因素解除机械性因素 调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间，调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间，改变透析方式：改变透析方式：APD/DAPD/NIPD，增加透析液浓度，增加透析液浓度 增加尿量增加尿量袢利尿剂应用袢利尿剂应用 对肾功能恢复无作用对肾功能恢复无作用 尿量增加尿量增加 排钠增加排钠增加利尿剂组利尿剂组对照组对照组Perit Di

13、al Int. 2003,23(4):339-47Kidney Int. 2001,59(3):1128-33.根据腹膜转运功能，调整方案根据腹膜转运功能，调整方案原发性高转运原发性高转运l 缩短留腹时间缩短留腹时间l 增加透析次数增加透析次数lAPD/DAPD/NIPD 腹膜炎腹膜炎治疗腹膜炎治疗腹膜炎 超滤衰竭超滤衰竭转血液透析转血液透析D/Pcr 0.81 D/Pcr 0.5 腹膜有效面积减少腹膜有效面积减少联合或转为血液透析联合或转为血液透析0.5 D/Pcr 0.81 机械因素机械因素积极纠正积极纠正重吸收增加重吸收增加增加透析剂增加透析剂量及浓度或量及浓度或改血透改血透水通道障碍水通道障碍换用艾考糊精透