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文档简介

1、附件1兽药生产许可证申请表XXXX动物药业有限公司申请单位（盖章）：申请日期：XXXX 年XX月XX日1 填表说明1. 本表从网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填 写，一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。2. 申请事项类别中，原址改扩建是指在原生产地址改建和扩建 生产车间；迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间，原生产地 址不再从事兽药生产活动；异地扩建是指在新的地址扩建兽药生产 车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动。3. 生产范围：指兽药类别，如：细胞毒活疫苗生产线、非无菌 原料药、最终灭菌小容量注射剂、口服溶液剂、片剂等，与GMP证 书相同。申请2条或2条以上同一类别生

2、产线的，还须标明生产线 的数量。4. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。5. 本表19栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。生产 地址须详细到门牌号码，确未分配门牌号码的，须提供由当地公安 机关出具确无门牌号码的证明。申请企业有2个以上生产地址的， 须分别提供各生产地址以及相应的申请验收生产范围。其中第9栏, 变更企业名称和地址名称的，需提供变更后的企业名称和地址名称 英文翻译。6. 本表10栏由企业所在地市级兽医行政管理部门填写，并签 字、盖章。7. 本表签章复印件无效。8. 本表一式三份，1份留所在省辖市、省直管县（市）畜牧局存 档，2份交省畜牧局1.企业名称XXXX动物药

3、业有限公司2.申请事项类别需要兽药GMP检查验收的事项Q新建企业首次申请兽药生产许可证“复验换发兽药生产许可证原址改扩建换发兽药生产许可证异地扩建换发兽药生产许可证迁址重建换发兽药生产许可证其他：不需要兽药GMP检查验收的事项7变更企业名称变更法定代表人变更企业负责人变更其他事项：3.企业注册地址贵州省XX市（县）XX路4.生产范围粉针剂、最终灭菌小容量注射剂（含中药提取）、 粉剂/散剂/预混剂、消毒剂（液体）、颗粒剂（含中药提取）/片剂（含中药提取）5.生产地址贵州省XX市（县）XX路6.法定代表人姓名XXX住址XXX电话XXXXX邮编XXX7.企业负责人姓名XXX邮编XXX电话XXX8.联系人姓名XXX电话XXX传真XXX9.变更事项信息变更前：变更前企业名称XXX。兽药生产许可证号(XXXX)兽药字 XXXXXXo变更后:变更后企业名称XXX。兽药生产许可证号(XXXX)兽药字 XXXXXXo10.市级兽医行政管理部门审核意见签名:XXX盖

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