18种疾病风险评价问卷男

1、18种疾病风险评估问卷（男）慢病风险评估（男）、家族遗传史（多选）疾病名称祖父母父母叔舅姑姨兄弟姐妹冠心病口高血压口脑血管事故口中风口肥胖痛风口糖尿病口偏头痛口抑郁症口慢性阻塞性肺疾病口肺癌口大月癌/结肠癌口胃癌口前列腺癌口其它恶性月中二、健康状况（单选）如果已治愈填写“曾经患过”;如果尚未治愈请填写“目前患有”高血压从未患过曾经患过目前患有冠心病从未患过曾经患过目前患有痛风从未患过曾经患过目前患有脑血管事故既往上消化道病史（胃炎、胃胃溃疡胃癌慢性腹泻结肠息肉结肠癌直肠癌便秘血吸虫病痔疮肝炎脂肪肝慢性支气管炎支气管哮喘反复呼吸道感染肺癌肺炎I型糖尿病II型糖尿病患有代谢综合征周围血管疾病（CV

2、D）息肉、风湿性狼疮从未患过曾经患过目前患有:指肠溃疡等）从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有三、饮食习惯（

3、食物摄入）1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？（推荐成年人每天摄入5s8两为宜）2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？（推荐我国成年人每天吃蔬菜6两si斤）3、您平均每天吃多少水果？（推荐我国成年人每天吃水果4s8两）4、您平均每天饮水量是多少？（推荐成年人每天饮水量810杯）毫升5、您平均每周吃多少蛋类？（推荐成人每周蛋类的摄入量为37个鸡蛋）6、您平均每周饮多少绿茶？（成人每周饮用绿茶适宜量为720杯）毫升（1矿泉水瓶为600毫升）脑囊虫病过敏性鼻炎过敏性哮喘尖锐湿疣和/或生殖器疱疹青霉素过敏前列腺炎前列腺增生从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过

4、曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有从未患过曾经患过目前患有其他心脏病：口左心室肥大心房颤动口心绞痛从未患过曾经患过目前患有心肌梗死其他四、饮食习惯（调味品）调味品情况（以下信息以个人为单位进行调查，请酌情增减数据）1、您通常每个月吃多少植物油?S（每月植物油的摄入量不超过0.9升）2、您通常每个月吃多少动物油？叵_（每月动物油的摄入量不超过1.5斤）3、您通常每个月吃多少盐？两/月（正常人对盐的的需求量为3.5两4.5两）4、您家通常每个月吃多少酱油？（推荐成人每月摄入300400毫升）5、您通常每个月吃多少酱？（腌制品）（推荐成人每月摄入

5、量不超过1.2斤）6、您通常每个月吃多少咸菜（如榨菜、泡菜等）？（推荐成人每月摄入量不超过18两）五、饮食习惯（饮食规律）-单选1、您通常吃烫食（如食用热烫饭菜、饮用热烫饮品、汤羹类食品）的次数？口每天12次口每周56次口每周34次口每周12次口每月13次口每年611次口基本不吃或不吃2、您通常吃硬食吗（如粗杂粮加工的干粮、干豆、硬果等坚硬食品）的次数？口每天12次口每周56次口每周34次口每周12次口每月13次口每年611次口基本不吃或不吃3、您通常吃辛辣食品的次数？口每天12次口每周56次口每周34次口每周12次口每月13次口每年611次口基本不吃或不吃4、您通常不按时吃饭的次数?（如不吃

6、早饭）口每天12次口每周56次口每周34次口每周12次口每月13次口每年611次口基本不吃或不5、您通常暴饮暴食的次数？（例如饮食过度的行为，以致胃部发胀）每天12次每周56次每周34次每周12次每月13每年611次口基本不吃或不吃6、 您通常食用动物内脏的次数?每天1-2次每周56次每周34每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃7、 您通常吃煎炸食品的次数?每天1-2次每周56次每周348、9、每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃您是否经常服用维生素?基本不吃或不吃您是否经常吃油腻食品?基本不吃或不吃10、您是否经常吃鱼类?基本不吃或不吃11、您是否经常吃瘦肉?基本不吃或不

7、吃12、您是否经常吃禽类?基本不吃或不吃13、您是否经常吃烟熏食品?基本不吃或不吃14、您是否经常吃烤肉类食品?基本不吃或不吃15、您是否经常吃葱蒜食品?基本不吃或不吃偶尔偶尔偶尔偶尔偶尔偶尔偶尔偶尔口经常口经常口经常口经常口经常口经常口经常口经常16、您是否经常饮用池塘水、河水？口基本不吃或不吃口偶尔经常17、您是否经常吃淡水鱼？口基本不吃或不吃口偶尔经常18、您是否经常食用奶制品？口基本不吃或不吃口偶尔经常19、您是否经常食用霉变食品？口基本不吃或不吃口偶尔经常20、您是否经常食用高糖食品？口基本不吃或不吃口偶尔经常21、您是否经常食用新鲜食品？口基本不吃或不吃口偶尔经常22、您是否经常食

8、用高脂食品？口基本不吃或不吃口偶尔经常23、您是否经常食用膳食纤维？口基本不吃或不吃口偶尔经常24、您是否经常食比较咸的食物？口基本不吃或不吃口偶尔经常25、您的饮食速度？口基本不吃或不吃口偶尔经常26、饭后立即运动？口基本不吃或不吃口偶尔经常六、体力活动情况请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填1、您的工作主要属于以下何种活动（单选）以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等口含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2、通常

9、情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续3.3快速步行锻炼4、以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动，没有填写4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）10分钟以上的活动，没有填写0”2.1自行车(17)天/周;平均每天(16)小时2.1(17)天/周;平均每天2.3乘车或拼车(17)天/周;平均每天分钟分钟3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动，没有填写3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮

10、球、羽毛球等(17)天/周;平均每天(16)小时分钟3.2中等强度体育锻炼,如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、(17)天/周;平均每天(16)小时分钟(17)天/周;平均每天(16)小时分钟(17)天/周;平均每天(16)小时分钟分钟(16)小时(16)小时5、闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下(17)天/周;平均每天(16)小时分钟棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是（单选）口13小时口36小时口69小时口912小时七、吸烟情况（单选）1、您现在吸烟么？口是口否已戒烟2、您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？分钟3、你认

11、为哪支烟你最/、愿意放弃？（单选）其他时早上第一支烟4、你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？（单选）口是否5、你卧病在床仍旧吸烟吗？（单选）口是否6、你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求?（单选）口是否7、您通常每天吸多少支卷烟？文/天（烟叶可以代换为卷烟）8、您吸烟有多长时间了？年9、您是多少岁开始吸烟的？岁10、如果您已戒烟，已戒烟多少年？年11、和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？（单选）口是口否12、过去一年中您平均每日被动吸烟次数超过3次吗？（注：被动吸烟是指连续吸入吸烟者呼出的烟雾15分钟以上。）（单选）口是口否八、饮酒调查请您回忆在过去一年里的饮酒情

12、况，填写下表。是否饮酒（单选）平均饮酒次数（选择其中一项填写）17次，7次以上平均每次饮酒量19两，1斤以上次/天次/周次/月次/年高度白酒（40度）口是口否中度白酒（20-40度）口是口否葡锢酒、黄酒口是口否啤酒（250毫升杯）口是口否米酒口是口否说明每天不足一次可填每周几次。每周/、足一次可填每月一次，以此类推。九、睡眠调查1、您是否睡眠不足？（常连续两个以上晚上睡眠时间少于6小时）（单选）口是口否2、您平均每天可以保证多少睡眠时间？乙寸/日3、您平均每个月失眠多少次？次/月4、您是否需要服用安眠药入睡？（单选）口是口否5、呼吸暂停综合征（单选）口是口否6、是否打鼾（单选）口是口否十、精神

13、及社会因素1、您是否经常情绪不稳定？（单选）口是口否2、在上一年中，你经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？（如，失业、致残、重大疾病、离婚、丧偶等）（单选）口是口否3、您认为您的行为具有以下A型行为特征吗？（雄心勃勃，争强好胜，苛求自已，不惜任何代价实现目标.以事业上的成功与否，作为评价人生价值的标准终日忙忙碌碌，紧紧张张，不知道放松自己，极不情愿把时间花在日常琐事上）（单选）口是口否4、您与朋友的关系如何？（单选）口一般口密切口非常密切5、您与家人的关系如何？（单选）口一般口密切口非常密切6、您的性格是否偏于内向（宁愿一人做事，不愿多人在一起.喜欢安静的环境，不善于和人交往.厌恶一些强烈的刺激；

14、碰到陌生人总是感觉很拘束.心里有话宁愿自己想，也不愿意说出来）7、过去的一年里，是否受到过精神创伤？（单选）口是否（单选）口是口否8、过去的一年里，是否人际关系紧张？（单选）口是口否9、在过去的一年里，您是否出现过以下情绪不稳定的症状？（可多选）口情绪低落紧张口自我评价下降犹豫不决口烦躁口自尊和自信下降口思考困难失眠口日常兴趣显著减退甚至丧失口忧郁口焦虑一、工作生活环境1、您平均每周工作的时间?2、您是否从事过以下某种工作？（多项选择）农业工人口肉类包装工（工作过几年）口金属磨工口啤酒厂化验员/工人口养蚕工人口肉类厂工人口金属精炼工化妆品生产工口烟草工人口鱼饵饲养者口化工厂虫剂口染发剂等口放射

15、性物质小时生广者电子产品生产者口茶叶工人实验室工人口汽轮机清洁工采油工人口纺织工药剂师口铸造业伐木工/锯木工口昆虫学家制冷业口塑料厂3、您工作中是否需要接触石棉、煤尘、粉尘、放射线、一氧化碳等?否口是4、 您的工作和生活环境是否有下列污染？（多选）口水源5、 您家做饭或取暖用以下哪些原料？（多项选择）煤口干柴口液化气天然气口其他6、 您做饭时是否等到油锅冒烟后再烹调（单选）口我很少或不做否口是7、 您曾经是否暴露过以下化学物质？（多项选择）口甲醛口乙醛有机溶剂农药口各种重金属口室内杀8、 您家是否使用冰箱？（单选）否口是9、 您家冰箱使用年限?10、住宅附近有污染源（产生污染的工厂等）？（单选）否口是11、你的厨房是否安装排气扇或抽油烟机（单选）否口是十二、男人健康史3、您是否患过性病（多项选择）1、您的首次遗精年龄？（单选）小于十七岁2、您每周的性生活频度（单选）小于3次/周口艾滋病梅毒口淋病口衣原体口单纯疱