急诊胸痛诊疗思路及方案ppt课件

1、唐学杰2022-4-141大连医科大学附属第二医院大连医科大学附属第二医院急诊医学教研室急诊医学教研室唐学杰唐学杰唐学杰胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 器官器官/系统系统危重症诊断危重症诊断急症诊断急症诊断非急症诊断非急症诊断心脏血管心脏血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脉综合征急性冠脉综合征主动脉夹层主动脉夹层心脏压塞心脏压塞不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛变异性心绞痛变异性心绞痛心肌炎心肌炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张力性气胸张力性气胸气胸气胸纵隔炎纵隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎肿瘤肿瘤消化道系统消

2、化道系统食道损伤食道损伤食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性溃疡消化性溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肌肉劳损肋骨骨折肋骨骨折关节炎关节炎肿瘤肿瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神经系统神经系统脊神经根受压脊神经根受压胸廓出口综合征胸廓出口综合征带状疱疹带状疱疹其他其他心理性过度通气心理性过度通气唐学杰急性冠脉综合征急性冠脉综合征 肺堵塞肺堵塞 自动脉夹层自动脉夹层 自发性气胸自发性气胸主要教学内容主要教学内容唐学杰病理生理病理生理机制机制急诊处置急诊处置临床特点临床特点及危险分层及危险分层一、急性冠脉综合征一、急性冠脉综合征唐学杰急性冠脉综合征急

3、性冠脉综合征易致血栓栓塞易致血栓栓塞 血液成分血液成分动脉粥样斑块动脉粥样斑块 易损性心肌易损性心肌病理生理机制病理生理机制唐学杰临临 床床 特特 点点临床表现临床表现体征体征辅助检查辅助检查1 胸胸 痛痛 胸部不适胸部不适3心电图心电图ECGECG早期心肌标志物早期心肌标志物CTNT,CTNI,CKMBCTNT,CTNI,CKMB(H-FABP),BNP(H-FABP),BNP超声心动图超声心动图2神志变化神志变化周围灌注情况周围灌注情况出汗情况出汗情况肺部啰音肺部啰音颈静脉怒张颈静脉怒张心音改动心音改动唐学杰2022-4-147冠心病急性心肌梗死冠心病急性心肌梗死一、诊断要点一、诊断要点1

4、、有典型的临床病症；、有典型的临床病症；2、有心电图的特异性改动及其动态演化；、有心电图的特异性改动及其动态演化；3、有心肌酶学的异常改动；、有心肌酶学的异常改动；4、冠脉造影、冠脉造影唐学杰2022-4-148唐学杰2022-4-149唐学杰2022-4-1410唐学杰2022-4-1411唐学杰2022-4-1412唐学杰2022-4-1413唐学杰2022-4-1414二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、心绞痛、心绞痛2、夹层动脉瘤、夹层动脉瘤3、心包炎、心包炎4、急腹症、急腹症5、肺堵塞、肺堵塞唐学杰急急 诊诊 处处 理理再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处置处置挽救心肌挽救

5、心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程唐学杰 病因病因 临床特点及诊断临床特点及诊断 急诊处置急诊处置二、肺堵塞二、肺堵塞唐学杰 常见病因常见病因 1血栓血栓 2其他栓子其他栓子 肺肺 栓栓 塞塞常见诱因常见诱因 1 1血流淤血流淤滞滞 2 2静脉管静脉管壁损伤壁损伤 3 3高凝形高凝形状状唐学杰唐学杰唐学杰临床特点 临床病症临床病症不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难胸胸 痛痛恐惧、焦躁、咳嗽恐惧、焦躁、咳嗽忽然发生和加重的充忽然发生和加重的充血性心力衰竭血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次次/minHR100次次/min部分湿性

6、啰音及哮部分湿性啰音及哮鸣音鸣音固定的肺动脉处第固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心室上性心律紊乱心律失常律失常 非特异性容易误诊唐学杰诊断要点1病症：诱因，呼吸困难、胸痛、咯血;2体征：R、P、Bp，重者紫绀， P2，胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，右心衰表现;3D-Dimer、血气;4ECG：STQ。唐学杰5 5胸部胸部X X线、线、CTACTA、核磁、核磁6 6肺扫描：灌注缺损、通气正常肺扫描：灌注缺损、通气正常7 7肺动脉造影肺动脉造影唐学杰唐学杰肺动脉造影唐学杰肺灌注显像唐学杰肺栓塞病理唐学杰存在危险存在危险要素要素肺动脉造影肺动脉造影 “金规范金规范临床表

7、现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 那么排除诊断那么排除诊断唐学杰可疑急性肺栓塞的诊断流程可疑急性肺栓塞的诊断流程 影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险要素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text诊断流程图唐学杰抢救原那么1普通治疗：吸氧、绝对卧床、止痛；2抗凝；3溶栓:14d以内；4手术。唐学杰 病因及病理分型病因及病理分型 临床特点及诊断临床特点及诊断 急诊处置急诊处置三、自动脉夹层三、自动脉夹层唐学杰自动脉壁炎症反响自动脉壁炎症反响高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性自

8、动脉畸形先天性自动脉畸形特发性自动脉特发性自动脉中层退性变中层退性变病病 因因自动脉自动脉 夹夹 层层唐学杰2022-4-1432唐学杰2022-4-14本科教学-201933唐学杰病病 理理 分分 型型Debakey分型分型1 型来源于升自动脉并累 及腹自动脉 型局限于升自动脉 型来源于胸部降自动脉 A型未累及腹自动脉 B型累及腹自动脉Stanford分型分型2A型：无论夹层来源于哪一型：无论夹层来源于哪一 部位累及升自动脉部位累及升自动脉B型：夹层来源于胸降自动型：夹层来源于胸降自动 脉且未累及升自动脉脉且未累及升自动脉唐学杰体体 征征2 20 %的患者可有周围动脉搏动消逝 根据夹层位置及

9、变化会出现不同体征临床表现临床表现1多见于中老年患者多见于中老年患者突发撕裂样胸、背突发撕裂样胸、背部猛烈疼痛部猛烈疼痛90%有高血压病史有高血压病史辅助检查辅助检查3 ECG胸部X 线平片胸部CT扫描自动脉Doppler自动脉MRA自动脉 DSA临床特点及诊断临床特点及诊断唐学杰急救处置急救处置内科治疗内科治疗外科治疗外科治疗急急 诊诊 处处 理理唐学杰四、自发性气胸四、自发性气胸 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断要点诊断要点 3 急诊处置急诊处置 4唐学杰概 述无创伤或医源性损伤要素，无创伤或医源性损伤要素， 自行发生的气体进入胸膜腔内自行发生的气体进入胸膜腔内 开放性气胸开放性气

10、胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 分 类 唐学杰临床特点 起病忽然，患侧针刺或刀割样疼痛起病忽然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、焦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、焦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部丰满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消逝患侧胸部丰满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消逝 X线胸片检查示患侧肺组织紧缩，肺纹理消逝线胸片检查示患侧肺组织紧缩，肺纹理消逝 唐学杰唐学杰唐学杰诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 气胸带因病情危重不能立刻行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进展诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓丰满、呼吸运