心力衰竭合理用药

1、心力衰竭合理用药心力衰竭合理用药2心 脏 挂 图3心 衰概念 心排出血量心排出血量不能满足机体不能满足机体组织代谢需求组织代谢需求的病理生理状态。的病理生理状态。4一、基本知识大纲要求：1、基本病因及诱因2、心力衰竭的类型3、病理生理4、心功能分级5（一）心力衰竭的基本病因及诱因1 1、病因、病因 （1 1） 心肌收缩力减弱：心肌收缩力减弱： 冠心病（最主要）、心肌炎（病）冠心病（最主要）、心肌炎（病）（2 2）后负荷增加：）后负荷增加： 高血压、主狭、肺狭高血压、主狭、肺狭（3 3）前负荷增加：）前负荷增加： 瓣狭、反流、缺损、甲亢、瓣狭、反流、缺损、甲亢、A-VA-V瘘瘘6（一）心力衰竭的

2、基本病因及诱因2 2、诱因：、诱因：（1 1）治疗不当）治疗不当-输液过多过快输液过多过快-农村、术后农村、术后 洋地黄用量不足洋地黄用量不足等等（2 2）感染）感染 -呼吸道感染最常见呼吸道感染最常见（3 3）心律失常）心律失常-尤快速型尤快速型如室率快的房颤如室率快的房颤（4 4）肺动脉栓塞）肺动脉栓塞（5 5）体力、精神负荷过重）体力、精神负荷过重-压力大、劳累压力大、劳累（6 6）其他）其他甲亢、甲亢、A-VA-V瘘瘘 前前3 3个最主要！尤其是感染！个最主要！尤其是感染！7（二）心力衰竭类型一、按心力衰竭形成速度一、按心力衰竭形成速度 急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰二、按心力衰

3、竭发生的部位二、按心力衰竭发生的部位 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰三、收缩功能不全性心衰三、收缩功能不全性心衰 LVEF LVEF 舒张功能不全性心衰舒张功能不全性心衰 LVEF LVEF 正常正常8（三）病理生理1 1、心力衰竭代偿：、心力衰竭代偿：（1 1）局部：心腔扩张、心肌肥厚、心率加快）局部：心腔扩张、心肌肥厚、心率加快（2 2）全身：）全身：2 2、心室重构：心力衰竭的基本机制、心室重构：心力衰竭的基本机制9（四）心功能分级1 1、KillipKillip分级：用于评估急性心肌梗死分级：用于评估急性心肌梗死级级 ：无肺部罗音和：无肺部罗音和S S3 3级级 ：有肺部

4、罗音：有肺部罗音1/21/21/2肺野（肺水肿）肺野（肺水肿）肌肌 ：休克：休克10（四）心功能分级2 2、心功能分极（、心功能分极（NYHANYHA）：左心衰、收缩性心衰）：左心衰、收缩性心衰 日常活动无心衰症状（不受限制）日常活动无心衰症状（不受限制） 日常活动出现心衰症状（轻度受限）日常活动出现心衰症状（轻度受限） 低于日常活动出现心衰症状（明显受限）低于日常活动出现心衰症状（明显受限） 休息时出现心衰症状（完全受限）休息时出现心衰症状（完全受限）3 3、根据心衰发生发展：、根据心衰发生发展：A A（前心衰）、（前心衰）、B B（前临床心衰）、（前临床心衰）、C C（临床心衰）、（临床心

5、衰）、D D（难治性终末期心衰）（难治性终末期心衰）1112（一）临床表现一一、低输出量的表现 1、 疲劳、无力、倦怠、 2、劳动耐量下降 3、夜尿增多、少尿 4、焦虑、头痛、失眠、13 1415水肿凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性紫绀胃肠道症状 右心衰临床表现16图17182、药物治疗 改善症状改善症状ACEI利尿剂利尿剂地高辛地高辛受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类硝酸酯类螺内酯螺内酯 改善预后改善预后ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂螺内酯螺内酯19 强心：强心：洋地黄洋地黄 多巴胺多巴胺 米力农米力农 减轻负荷：减轻负荷：前负荷前负荷: :利尿剂利尿剂 硝酸甘油硝酸甘油 扩扩V

6、 V 硝普钠硝普钠 后负荷后负荷: :扩扩A A ACEI ACEI，钙拮抗剂，钙拮抗剂 保护心肌：保护心肌：- -受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEIACEI，ARB,ARB, 抗醛固酮抗醛固酮20（1）利尿剂的应用）利尿剂的应用： 噻嗪类：噻嗪类：双氢克尿塞双氢克尿塞 中效中效 小量无限期服用小量无限期服用 袢利尿剂：袢利尿剂：速尿速尿 强效强效 重度心衰短期应用重度心衰短期应用 保钾利尿剂：保钾利尿剂：安体舒通安体舒通 弱效弱效 联合应用联合应用 副作用：副作用： 高钾，低钾，低钠高钾，低钾，低钠 2122利尿剂在治疗中的地位1 1、能更、能更快地快地 缓解心衰症状：缓解心衰症状： 数小时或

7、数天内减轻肺水肿和周围水肿；地高辛、数小时或数天内减轻肺水肿和周围水肿；地高辛、ACEIACEI、或、或阻滞剂的效果需阻滞剂的效果需要数周或数月才能显效；正确应用控制体内液体潴留。要数周或数月才能显效；正确应用控制体内液体潴留。2 2、是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物、是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物3 3、合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的、合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键关键要素要素23临床上要注意合理应用利尿剂 间歇使用间歇使用排钾利尿剂排钾利尿剂，以使机体电解质有恢复平衡的过程；而，以使机体电解质有恢复平衡的过程；而保钾利尿剂保钾利尿剂起效较慢，作用起效较

8、慢，作用较弱，故宜持续应用；较弱，故宜持续应用；排钾与保钾利尿剂作用时，一般可不必补充钾盐；排钾与保钾利尿剂作用时，一般可不必补充钾盐；根据病情轻重选择利尿剂；根据病情轻重选择利尿剂；肾功能不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂；肾功能不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂；根据治疗反应调整剂量；根据治疗反应调整剂量；注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钠血症；注意药物的相互作用；如卡托普注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钠血症；注意药物的相互作用；如卡托普利不能与螺内酯联用；利不能与螺内酯联用；噻嗪类对脂质代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症。噻嗪类对脂质代谢、糖代谢均有不良影

9、响，并可引起高尿酸血症。 24（2 2）血管扩张剂）血管扩张剂 1)1)硝普钠：硝普钠： 同时扩张同时扩张动脉和静脉动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。用法为静脉滴注，起始剂量为环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3g0.3g(kg(kgmin)min)，然后根，然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过1Og1Og(kg(kgmin)min)。最常见的副作用是。最常见的副作用是低

10、血压低血压。大剂量，。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒硫氰酸盐或氰化物中毒。 252)2)硝酸酯类：硝酸酯类： 主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油O.5mgO.5mg含服；二硝酸异山梨酯含服；二硝酸异山梨酯20mg20mg，2 2次日；单硝酸异山梨酯次日；单硝酸异山梨酯20mg20mg，2 2次日。硝酸甘油静脉滴注，初始滴速为次日。硝酸甘油静脉滴注，初始滴速为10g10gminmin，可，可逐渐递增逐渐递增5 510g10gminmin，注意反射性心动过速及低血压。，注意反射性心动过速及低

11、血压。 262728洋地黄慎用或不用的情况洋地黄慎用或不用的情况 A A 预激综合征伴心房颤动预激综合征伴心房颤动 B B 高度房室传导阻滞（可在人工心脏起搏器下应用）高度房室传导阻滞（可在人工心脏起搏器下应用） C C 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 D D 肥厚型心肌病无心衰时首选肥厚型心肌病无心衰时首选- -受体阻滞剂，合并心房受体阻滞剂，合并心房 颤动伴心衰，适量小心应用颤动伴心衰，适量小心应用 E E 单纯重度二尖瓣狭窄伴心律不齐单纯重度二尖瓣狭窄伴心律不齐 F F 一般多主张在一般多主张在急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后24h24h内不用洋地黄内不用洋地黄， 必要时慎用必要时

12、慎用2930洋地黄类的毒性反应洋地黄类的毒性反应 1、 胃肠道：食欲不振（最早）、恶心、呕吐胃肠道：食欲不振（最早）、恶心、呕吐 2 、神经系统：头痛、忧郁、无力，、神经系统：头痛、忧郁、无力， 视力模糊、黄视或绿视视力模糊、黄视或绿视 3、 心脏毒性：心脏毒性：各种类型心律失常各种类型心律失常 室早二联律多见室早二联律多见 4、 ST-T改变：改变： ST下垂型压低，下垂型压低， 双向双向T初始部分倒置初始部分倒置“鱼钩型鱼钩型”改变改变-31洋地黄中毒处理 1 、 早期诊断、停药早期诊断、停药 - -首要措施！关键首要措施！关键 2 、（AVB AVB 禁用）禁用）3 、快速心律失常、快速

13、心律失常- 苯妥英钠苯妥英钠 、利多卡因、利多卡因 一般不电复律一般不电复律 ( (致室颤致室颤? )? )4 、缓慢心律失常、缓慢心律失常 - 阿托品阿托品 一般不需人工心脏起搏器治疗一般不需人工心脏起搏器治疗32（4 4）其他）其他正性肌力药物正性肌力药物-一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。 肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺7070年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重不增加心率

14、，主要短期用于慢性心衰急性加重磷酸二酯酶抑制剂：米力农，短期用磷酸二酯酶抑制剂：米力农，短期用钙增敏剂：安全性优于钙增敏剂：安全性优于多巴酚丁胺多巴酚丁胺3334（5 5）-受体阻滞剂：受体阻滞剂：-所有慢性收缩性心力衰竭（不能用于急性心衰），所有慢性收缩性心力衰竭（不能用于急性心衰），NYHANYHA级级病情稳定以及无症状性心力衰竭，或病情稳定以及无症状性心力衰竭，或NYHA INYHA I级级(LVEF(LVEF4040) )患者均必须应用患者均必须应用阻滞剂，且需阻滞剂，且需终身使用。终身使用。 用药原则：用药原则：心衰情况稳定后心衰情况稳定后，小剂量开始，缓慢加量，适量长期维持。，小剂

15、量开始，缓慢加量，适量长期维持。 禁忌症：禁忌症：支气管痉挛，心动过缓，支气管痉挛，心动过缓，AVBAVB。 常用药物：常用药物：比索洛尔，卡维地洛，美托洛尔比索洛尔，卡维地洛，美托洛尔等等 35-阻滞剂治疗心力衰竭1 1、所有病情稳定的、所有病情稳定的级心功能不全患者如无禁忌症均应给予级心功能不全患者如无禁忌症均应给予-阻滞剂，推荐与利尿剂、阻滞剂，推荐与利尿剂、ACEIACEI合用。合用。2 2、应使病人了解：、应使病人了解： 开始服用时可有副作用，但大部分病人开始服用时可有副作用，但大部分病人 （约（约90%90%）可耐受长期用药；）可耐受长期用药； 治疗治疗2 23 3个月才可出现临床

16、好转；个月才可出现临床好转； 即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展36374035302520左心室左心室射血分数射血分数()标准治疗标准治疗美托洛尔美托洛尔基线第一天第一月第三月*#3839对患者的教育 1 1、掌握自我调整基本治疗药物的方法：、掌握自我调整基本治疗药物的方法：出现心衰加重征兆，尤其水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加出现心衰加重征兆，尤其水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2-3kg2-3kg，利尿剂应增加剂量；，利尿剂应增加剂量；清晨起床前静息心率应在清晨起床前静息心率应在55-6055-60次次/min/min，如，如6565次次

17、/min/min可适当增加可适当增加受体阻滞剂的剂量；受体阻滞剂的剂量；血压较前明显降低或血压较前明显降低或120/70mmHg120/70mmHg，则各种药物（，则各种药物（ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂等）均不宜再加受体阻滞剂、利尿剂等）均不宜再加量量40 2、知晓应避免的情况：过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；感冒、呼吸道感染及其他各种感染；感冒、呼吸道感染及其他各种感染；不顺从医嘱，擅自停药、减量；不顺从医嘱，擅自停药、减量；饮食不当，如食物偏咸等；饮食不当，如食物偏咸等；未经专科医生同意，擅自家用

18、其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等未经专科医生同意，擅自家用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等413 3、知道需去就诊的情况：、知道需去就诊的情况：心衰症状加重心衰症状加重持续性血压降低或增高（持续性血压降低或增高（130/80mmHg130/80mmHg）心率加快或过缓（心率加快或过缓（5555次次/min/min）心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规则转为规则、心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规则转为规则、出现频繁早搏且有症状等。出现频繁早搏且有症状等。42三、急性心衰大纲要求：1、病因2、临床表现3、抢救措施43（一）病因急性心肌急性心肌缺血

19、或梗死心梗、缺血并乳头肌断裂心梗、缺血并乳头肌断裂二尖瓣反流二尖瓣反流室间隔穿孔室间隔穿孔心脏壁破裂心脏壁破裂瓣膜穿孔瓣膜穿孔高血压居高不降高血压居高不降心肌炎心肌炎心律失常心律失常肺梗塞肺梗塞4445（三）急性心衰抢救治疗 ：1 1、体位、体位 坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂 减少回心血量减少回心血量2 2、吸氧、湿化瓶加酒精、吸氧、湿化瓶加酒精 纯氧纯氧 （鼻导管（鼻导管 5L/5L/分）分） （面罩、麻醉机、呼吸机）（面罩、麻醉机、呼吸机）463 3、吗啡、吗啡 ： 3 35mg iv5mg iv（生理盐水（生理盐水10ml10ml稀释）稀释）4 4、呋噻米（速尿）：、呋噻米（速尿）：20mg iv20mg iv5 5、血管扩张剂应用：、血管扩张剂应用： 乌拉地尔（立喜定、压宁定）乌拉地尔（立喜定、压宁定）25mg/25mg/支支 先