冠心病患者强化降脂重要意义

1、冠心病患者强化降脂的重冠心病患者强化降脂的重要意义和病例讨论要意义和病例讨论一、一、有关的名词解释有关的名词解释高危患者高危患者 冠心病冠心病 CHD等危症等危症发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同， 1010年内患年内患“硬性硬性“（hard） CHD 20%20%。 ( ( Hard CHD = =心肌梗死心肌梗死+ + 冠脉死亡冠脉死亡 ) ) 动脉粥样硬化的其他临床表现形式动脉粥样硬化的其他临床表现形式 ( (周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病) ) 糖尿病糖尿病 存在多项危险因素，估计存在

2、多项危险因素，估计1010年内患冠心病的危险性年内患冠心病的危险性2020% %极高危患者极高危患者存在确立的心血管病，加存在确立的心血管病，加(1)(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)(3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子 ( (尤其是尤其是TG TG 200mg/dL+ 200mg/dL+非非HDL-CHDL-C 130mg/dL130mg/dL且且HDL-HDL-C40mg/dL)C40mg/dL)(4) (4) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 强化调

3、脂的概念强化调脂的概念 使用他汀类降低使用他汀类降低LDL-C， 使其水平小于使其水平小于70mg/dl或或80mg/dl， 谓之谓之对高危患者治疗对高危患者治疗ATP的新建议的新建议lATP III LDL-C 目标: 100 mg/dL 极高危: 选择的靶标 70 mg/dL LDL-C 100 mg/dL, 开始降LDL药物治疗，同时改变生活方式 LDL-C 100 mg/dL, 可选择降LDL药物治疗 高TG/低HDL-C,考虑贝特类或烟酸联合降LDL药物治疗 二、二、强化调脂的由来强化调脂的由来 7 7国男性国男性TCTC水平和总死亡率的关系水平和总死亡率的关系05101520253

4、035血清血清 TC mmol/L (mg/dL)冠心病死亡率冠心病死亡率 (%)北欧北欧南欧，地中海地区南欧，地中海地区美国美国塞尔维亚塞尔维亚南欧，内陆地区南欧，内陆地区日本日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan. Ver

5、schuren WM et al. JAMA 1995;274:131136.43210150200250300Plasma Cholesterol (mg/dL)CHD Risk RatioPooling ProjectFramingham Heart StudyIsraeli Prospective StudyLDL-C和和CHD风险之间曲线（对数线性）风险之间曲线（对数线性）关系的证据关系的证据(2001)冠心病风险曲线或对数线性100LDL-C (mg/dL)?临床试验流形病学LDL-C 和冠心病风险之间可能存在的关和冠心病风险之间可能存在的关系系 (2001)冠心病风险100LDL-

6、C (mg/dL)01LDL-CLDL-C目标水平到底是多少？目标水平到底是多少？25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二级预防二级预防一级预防一级预防辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（）S=他汀治疗组; P=安慰剂治疗组.Kastelein JJP. Ather

7、osclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.LDL-C mmol/L (mg/dL)？ 三、三、强化调脂的循证医学根据强化调脂的循证医学根据 3,0007,0001,0001,0001,0003,0004,000冠心病冠心病 n=13,000(包括有心脏病，心绞痛，血管重建手术患者)糖尿病糖尿病 n=6,000(包括I型及II型)其它血管疾病其它血管疾病 n=9,000(包括中风、短暂性脑缺血、及其它外周血管疾病患者)辛伐他汀心脏保护辛伐他汀心脏保护研究研究患者人群患者人群 HPS病人特点及病人特点及ATP III CHD和和CHD等危症等危症HPS病人和病人和AT

8、PIII中中 CHD 及及CHD等危症病人等危症病人具有相似具有相似CHD的危险性的危险性基于CHD死亡或非致死性心梗心脏保护研究心脏保护研究（HPS）: 结果结果l总死亡率降低总死亡率降低 13%l主要血管事件下降主要血管事件下降 24%l主要冠脉事件下降主要冠脉事件下降 27% l中风下降中风下降 25%l血管重建术下降血管重建术下降 24%心脏保护研究心脏保护研究HPS(5年试验年试验)冠心病风险对数值100LDL-C (mg/dL)辛伐他汀40 mg60心血管事件减少26%心血管事件减少22%辛伐他汀40 mg*根据(NCEP) ATP III 指南，LDL-C 100 mg/dl 是

9、理想的治疗目标水平。 另外两个血脂水平在随机分组前巳根据NCEM指南所界定。摘自 MRC/BHF Heart Protection Study Final Results. Presented at the European Atherosclerosis Society. Salzburg, Austria, July 2002 (www.ctsu.ox.ac.uk).LDL-C基线水平基线水平 (mg/dL)*100(n=3421) 100 130(n=7068) 130(n=10,047)21.0%16.4%24.7%18.9%26.9%21.6%0102030患者百分比患者百分比%安慰

10、剂安慰剂 (n=10,267)舒降之舒降之 (n=10,269) HPS:HPS:不同不同LDLLDL基线水平患者的基线水平患者的5 5年主要血管事件年主要血管事件舒降之舒降之40mg40mg的益处与基线血脂水平无关的益处与基线血脂水平无关基线水平基线水平 LDL-C 100 mg/dl (2.6mmol/L) 100 130130 mg/dl 所有患者所有患者风险降低风险降低24% p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4风险比值及风险比值及 95% CIHSP-基线基线LDL-C 190 (5.0)lLDL 115 (3.0)l冠脉病变冠脉病变 42.6%l冠脉内超声检测斑块

11、体积的变化冠脉内超声检测斑块体积的变化Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270饮食饮食t辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）测定）* LDL-CLDL-C降低与斑块体积改变的关系降低与斑块体积改变的关系% LDL-C百分比改变20151050-5-10-15斑块体积改变, mm3-80-70-60-50-40-30-20-1001020两治疗组 (n=502)如不计使用何种药物，要阻断动脉粥样硬化进展，需要将如不计使用何种药物，要阻断动脉粥样硬化进展，需要将LDL-C降低至少降低至少50虚线显示均

12、值的 95% 置信区间的上下限Circulation. 2004;110:1061-1068 治疗前治疗前调脂治疗后调脂治疗后6个月个月治疗前治疗前安慰剂治疗后安慰剂治疗后6个月个月系列系列IVUS观察观察l结论LDL-C与斑块进展正相关LDL-C75mg/dL是斑块无进展的切点HDL-C与斑块进展负相关Von Birgelen C, et al. Circulation 2003;108:2757-2762预测人体预测人体LDL-C的最佳值的最佳值1.4mmol/L(50mg/dl)动脉粥样硬化及相关性疾病明显减动脉粥样硬化及相关性疾病明显减少少完全满足人体生理需要完全满足人体生理需要OKe

13、efe JH, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-2146“LDL-C越低越好越低越好”的真正含义的真正含义LDL-C降得低些，临床获益则大些。降得低些，临床获益则大些。LDL-C4.0mmol/L)药物降脂的最大程度药物降脂的最大程度:约约 50% 小小 结结l 2004年修订ATP III对高危患者提出更积极的LDL-C治疗目标l HPS 研究证明对广泛的高危患者、非常高危的患者辛伐他汀强化降脂的益处l 强化降脂可使动脉粥样硬化斑块终止或消退l 正在进行的临床研究将进一步证明：强化降脂对稳定性冠心病患者益处; 在一定范围内，LDL-C 水平可能是越

14、低越好NCEP, Adult Treatment Panel III高危病人高危病人l 有多重危险因素的病人有多重危险因素的病人l 冠心病及冠心病等危症冠心病及冠心病等危症l 急性冠脉综合征急性冠脉综合征l 冠脉血管重建术后冠脉血管重建术后 修改的修改的ATP IIIATP III危险分层（一）危险分层（一）极高危极高危 (Very high risk)(Very high risk) 存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以 (1)(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)(2)严重和控制不良的危险因子严重和控制不良的危险因子, ,尤其是继续吸烟尤其是继续

15、吸烟 (3)(3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子 （尤其是（尤其是TG TG 200mg/dL+ 200mg/dL+非非HDL-CHDL-C 130mg/dL130mg/dL且且HDL-HDL-C40mg/dL)C40mg/dL) (4) (4) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征极高危有利于作出将LDL-C水平降至 20% 20%中度高危中度高危 (Moderately high risk)(Moderately high risk) 2+ 2+ 危险因子危险因子 (10(10年危险年危险 10-20%)10-20%)中度危险中度危险 (Moderate risk)(Modera

16、te risk) 2+ 2+ 危险因子危险因子(10 (10 年危险年危险 10%)10%)低危低危 (Low risk)(Low risk) 0-1 0-1危险因子危险因子 修改的修改的ATP III危险分层（二）危险分层（二） 临床血脂治疗病例讨论临床血脂治疗病例讨论选药与何时开始服药（例 1）l 病史摘要：王病史摘要：王XXXX，男，男，6262岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECGECG正常，平板运正常，平板运动试验阳性（），冠造示多支病变。患者血

17、压正常，血糖、肝肾功能动试验阳性（），冠造示多支病变。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常。有抽烟史均正常。有抽烟史3030年。有冠心病家族史。年。有冠心病家族史。l 入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征l 实验室检查：实验室检查：* *TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), * *TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), * *HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),* *LDL-C

18、 2.9mmol/L(112mg/dL),LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL),* *ALTALT、CKCK、BUNBUN、CrCr均正常均正常例1 讨论结果1. 应选择应选择他汀类进行降脂治疗，大部分医生认同舒他汀类进行降脂治疗，大部分医生认同舒 降之降之40mg40mg作为首选剂量，目标至少作为首选剂量，目标至少 LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dl)2.6mmol/L(100mg/dl) ；2. 足剂量长期治疗足剂量长期治疗, 病人获益越多病人获益越多 早期治疗要早到何时？（病例2）l 病史摘要：高病史摘要：高XX，男性，男性，60岁，平素体健，岁，平素

19、体健，血压正常，否认糖尿病，血压正常，否认糖尿病，030606清晨慢清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁示急性下壁MI，入，入CCU，一个月前查体，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详血糖、肝肾功能正常，血脂不详l 诊断：冠心病诊断：冠心病 AMI（下壁）（下壁）例 2 讨论结果1. AMI1. AMI应在应在2424小时内化验血脂，未知血脂治疗结小时内化验血脂，未知血脂治疗结果时，就可服用他汀类药物；果时，就可服用他汀类药物；2. AMI2. AMI五天后的血脂数值不能代表基线水平，但五天后的血脂数值不能代表基线水平，但这类病

20、人仍需他汀类药物治疗；这类病人仍需他汀类药物治疗；3. 3. 大部分选择舒降之大部分选择舒降之40mg 40mg ；少数先用舒降之；少数先用舒降之20mg20mg， LDL-CLDL-C不达标再加至不达标再加至40mg40mg何时开始服调脂药1. 1. 血脂异常者应按血脂异常者应按NCEP ATPIIINCEP ATPIII或或“中国血脂异常防中国血脂异常防治建议治建议” ” 进行处理进行处理2. 2. 因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药3. ACS3. ACS、PCIPCI、CABGCABG者应尽早给药者应尽早给药4. 4. 他汀类药调脂作用

21、外，还可抗炎、抗血凝、改善他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块内皮功能，稳定斑块, ,缓解心绞痛等缓解心绞痛等ALT或CK轻度升高能否服调脂药？（例 3）丁丁XX，男性，男性，48岁，一年前诊断为岁，一年前诊断为CHD，6个月前个月前AMI（下壁及正后壁）（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都，有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都为为90以上狭窄，狭窄呈弥漫性以上狭窄，狭窄呈弥漫性,远端血管狭小远端血管狭小,并经讨论，不宜行并经讨论，不宜行PCI及及CABG术术实验室检查：实验室检查：TC 10.3mmol/L(400mg/dL)TG 5.1mmol/L(450mg/dL)HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL)LDL-C 7.3mmol/L(282.5mg/dL)血糖血糖 11.8mmol/L ALT 79IU/L