无创通气应用及护理

1、六个方面n无创通气发展简史n无创通气的概念及通气模式n无创通气的适应症与禁忌症n上机的准备n无创通气的观察及护理n无创呼吸机的消毒与保养一、无创通气的发展史n1928：铁肺n1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型n1960s：神经肌肉疾病n1980s早期：CPAP治疗OSAn1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭二、无创通气的概念n无创通气（无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）n除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气n人工呼吸人工呼吸n铁肺铁肺n无创正压通气（无创正压通气（Non-invasive P

2、ositive Pressure Ventilation，NIPPV）：）：n以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气二、无创通气的概念n双水平气道内正压（双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：）：n吸气相正压（吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）n呼气末正压（呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）二、无创通气的概念nIPAPn相当

3、于气道峰压相当于气道峰压PIPn帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功nEPAPn相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEP或或CPAPn抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少肿；减少CO2重复呼吸重复呼吸nBiPAPn相当于相当于PS+PEEP/CPAP二、无创呼吸机的通气模式nS：自主呼吸模式nT：时间控制模式nS/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式nCPAP：持续气道正压通气模式nPC：压力控制模式nPAV：成比

4、例辅助通气模式三、三、无创通气应用指征无创通气应用指征n临床表现临床表现n呼吸困难呼吸困难n动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉n胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动n血气表现血气表现nPH7.35nPaCO245mmHg 或或nSpO290%nPaO2 60mmHg三、无创通气适应症nCOPD急性加重期和稳定期急性加重期和稳定期n有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气提前拔管之序贯治疗n有创通气拔管失败有创通气拔管失败n急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全n睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症n低通气低通气nALI - ARDSn支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作n高龄患者围手术期的通气支持高龄患者围手术期的

5、通气支持n神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭n器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持n宫内窘迫宫内窘迫n肺间质纤维化肺间质纤维化n胸廓畸形胸廓畸形n肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持n矽肺矽肺绝对禁忌症绝对禁忌症n心跳呼吸停止心跳呼吸停止n自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷n误吸可能性高误吸可能性高n合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭n面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形n不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症n气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍n严重感染严重感染n极度紧张极度紧张n严重低氧血症严重低氧血症PaO245mmHgn严重酸中毒严重酸中毒pH7

6、.20n近期上腹部手术后近期上腹部手术后n严重肥胖严重肥胖n上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞三、无创通气禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4NPPV 急诊科急诊科ICU普通病房（呼吸、心内、神内、普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）妇产、儿科） 围手术期（外科、麻醉）围手术期（外科、麻醉）家庭、社区家庭、社区康复治疗康复治疗无创通气的适用范围无创通气的适用范围四、四、操作操作准备准备 备物备物接管接管调机调机 解释解释上机上机观察观察ConfidentialSector, MMMM d

7、d, yyyy, Reference“This document is the confidential and proprietary information of Philips Respironics and may not be reproduced, disclosed or distributed to any other person or entity without prior permission from Philips Respironics. Philips Respironics makes no warranty of any kind with regard t

8、o this material and it is subject to change without prior notice. Any medical information is provided as a general information service only and is not intended as a substitute for advice from a registered physician or other health care professional.”呼吸机的准备 呼吸机管路及鼻 (面 ) 罩应严格清洁消毒, 用 2000mg/L含氯消 毒剂浸泡 1

9、h, 蒸馏水冲洗后晾干备用头带可用肥皂清洗后晾干, 使用过程中还应每日消毒呼吸机管道及鼻(面 ) 罩，因为呼吸机的严格清洁消毒, 对预防呼吸机相关肺炎极为重要使用前正确连接管路, 检查呼吸机各部分是否正常, 鼻 (面 ) 罩有无破损, 防止漏气检查呼吸机各项预设参数: 一般选用 ST 模式, 呼吸频率 15 18次 /m in 呼吸比为1: 2, 吸气压力为 10 20 c mH2O (开始以 5 c mH2O起步, 逐步递增 ), 呼气压力为 3 5 c mH2O, 氧流量调整为 5 10 L /m inConfidentialSector, MMMM dd, yyyy, Reference

10、“This document is the confidential and proprietary information of Philips Respironics and may not be reproduced, disclosed or distributed to any other person or entity without prior permission from Philips Respironics. Philips Respironics makes no warranty of any kind with regard to this material an

11、d it is subject to change without prior notice. Any medical information is provided as a general information service only and is not intended as a substitute for advice from a registered physician or other health care professional.”, 帮助患者选择合适鼻罩（款式、大小）, 详细介绍鼻罩结构（排气口、氧气接口）、佩戴方法，让患者亲自动手佩戴。, 帮助患者尽快习惯鼻面罩

12、通气有效地呼吸, 教会其随机送气和吸气, 慢慢调节自己呼吸与机器同步等, , 消除不良心理因素 恐惧、依赖性观念、其他心理因素, 患者治疗时可取半卧位、坐位, 但均要使头、颈、肩在同一平面上, 头略向后仰, 保持气道通畅。防止枕头过高, 使呼吸道压窄, 影响气流通过, 降低疗效, 解释氧气接入、解释排气阀的作用, 只要患者症状缓解只要患者症状缓解, , 血气分析指标改善血气分析指标改善, , 均能立即脱机均能立即脱机, , 不存在不存在撤机困难情况。撤机困难情况。病人的准备耐心的病人辅导（鼻、面罩、管道）ConfidentialSector, MMMM dd, yyyy, Reference“

13、This document is the confidential and proprietary information of Philips Respironics and may not be reproduced, disclosed or distributed to any other person or entity without prior permission from Philips Respironics. Philips Respironics makes no warranty of any kind with regard to this material and

14、 it is subject to change without prior notice. Any medical information is provided as a general information service only and is not intended as a substitute for advice from a registered physician or other health care professional.”万曼呼吸机ConfidentialSector, MMMM dd, yyyy, Reference“This document is th

15、e confidential and proprietary information of Philips Respironics and may not be reproduced, disclosed or distributed to any other person or entity without prior permission from Philips Respironics. Philips Respironics makes no warranty of any kind with regard to this material and it is subject to c

16、hange without prior notice. Any medical information is provided as a general information service only and is not intended as a substitute for advice from a registered physician or other health care professional.”伟康呼吸机管路和面罩ConfidentialSector, MMMM dd, yyyy, Reference“This document is the confidential

17、 and proprietary information of Philips Respironics and may not be reproduced, disclosed or distributed to any other person or entity without prior permission from Philips Respironics. Philips Respironics makes no warranty of any kind with regard to this material and it is subject to change without

18、prior notice. Any medical information is provided as a general information service only and is not intended as a substitute for advice from a registered physician or other health care professional.”病人无创通气中ConfidentialSector, MMMM dd, yyyy, Reference“This document is the confidential and proprietary

19、information of Philips Respironics and may not be reproduced, disclosed or distributed to any other person or entity without prior permission from Philips Respironics. Philips Respironics makes no warranty of any kind with regard to this material and it is subject to change without prior notice. Any

20、 medical information is provided as a general information service only and is not intended as a substitute for advice from a registered physician or other health care professional.”无创通气上机后的监测患者主诉心率、呼吸频率动态监测SPO2（24小时）（慢性呼衰患者）2小时后动脉血气检查（急性呼衰患者）睡眠监测：评价夜间通气效果及睡眠质量四、四、观察及护理观察及护理观察病人适应程度：观察病人适应程度： 上BIPAP机

21、后，主要依靠病人的主观感觉及潮气量监测未调节吸气压（IPAP）和呼吸气压（EPAP）使用病人自感觉/舒适而潮气量维持1012ml/kg的水平。一般IPAP1020cmH2O，EPAP为35cmH2O，对于新病人，第一次上机时压力不宜过大，最好从小调起，依病人适应情况逐渐增大IPAP，使病人有一个逐渐适应过程，不宜马上采取过大的压力，引起病人的不适，从而引发心理恐惧不愿接受BIPAP治疗。另外，要注意鼻（面）罩松紧要适宜，既不要漏气，亦不要让病人感到不舒服。 观察及护理观察及护理保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： 行无创通气病人需配合药物，尤其是抗感染、平喘、解痉、扩张气管药物联合应用，才有较好的

22、效果，在上机过程中病人咳痰会较平时增多，应鼓励其尽量咯痰，咳痰时适当停机，把鼻（面）罩拿开，让病人咳痰后再重新戴上罩。亦适当嘱病人喝水，尤其是没有加温湿化器时更是如此。不能自行咳痰者，予负压吸痰。观察及护理观察及护理 观察病人的呼吸情况：观察病人的呼吸情况： 注意病人呼吸是否平顺。因为BIPAP是由病人带动机器的。病人作依次吸气动作，机器就送气，因而同步性很好。但如病人呼吸过快，则虽然机械仍能工作，但病人吸入的潮气量已减少，所以这时要等病人呼吸稍平顺（35次/分）时才上机。上机后病人多能安静呼吸，呼吸频率稍慢。同时，亦可用动脉血气来监护。如上机后病人仍不安、烦躁、大汗，则要找出原因处理，特别要

23、注意气胸的可能，及时报告医生。 观察及护理观察及护理注意病人的精神神经情况：注意病人的精神神经情况： 正确用机后，病人呼吸平顺，气促减轻，精神紧张解除，安静呼吸或有肺性脑病的病人由于缺氧纠正和减少CO2潴留，神志会有所好转，头痛、颜面潮红等症状和体征减轻。如肺性脑病病人过如烦躁，可适当使用约束措施。观察及护理观察及护理 血气监测：血气监测： 注意定时（上机1小时后）检查病人的血气情况，及时根据血气分析来调节参数，避免低氧血症加重与CO2潴留或进一步潴留。观察及护理观察及护理注意循环方面：注意循环方面： 无创通气后病人心率变化不大或是快的心率变慢，这是心功能有所好转的表现。 如心率过快，上机后仍

24、未能改善，则要考虑吸气压是否适当要调整。 观察及护理观察及护理局部观察及护理：局部观察及护理： 病情较重的病人，上机时间如过长，要注意翻身、防褥疮。 多数病人最常见的不适就是面（鼻）罩对鼻梁的压迫，尤其是硅胶面罩，其边较厚、硬，更易造成鼻梁损伤，甚至溃疡形成。观察及护理观察及护理防止胃内容物反流：防止胃内容物反流： 可先插一条胃管至胃，同时可起到排气作用。但无须常规放胃管。除非是病情较重的病人。个别病人会有胃肠胀气，是把气吞入胃内所致，无须作特殊处理是可自行消失，嘱病人尽量闭口少说话用鼻呼吸，减少气体进入胃内。必要时可用一些促进胃肠蠕动的药物排气，如胃复安、吗叮啉等。五、常见不良反应与防治n胃

25、胀气：控制吸气压力胃胀气：控制吸气压力25cmH2O 6小时小时逐渐撤机：延长间隔时间逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧鼻鼻/面罩的管理面罩的管理漏气过多漏气过多n口部漏气口部漏气 面罩、下颌带面罩、下颌带n鼻鼻/面罩型号及头带调整面罩型号及头带调整咽部刺激咽部刺激/干燥干燥n普通恒温湿化器普通恒温湿化器n加温湿化器加温湿化器 HC100 皮肤刺激皮肤刺激/损伤损伤n调整鼻调整鼻/面罩大小及松紧度面罩大小及松紧度n创可贴创可贴n改用更柔软的鼻改用更柔软的鼻/面罩面罩n间断使用间断使用 病情由重转轻到康复过程病情由重转轻到康复过程完全控完全控制

26、通气制通气部分部分控制控制通气通气辅助通辅助通气气呼吸困难严重明显呼吸费力呼吸困难严重明显呼吸费力 呼吸费力呼吸费力 不明显不明显PSVPAVNIPPV撤机撤机？ 七、提供多种连接方法常用的连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等常用的连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响固定头带的选择固定头带的选择Total Face MaskPlace the chin into the mask first then, roll on the masknAir circulates in lower portion (cone) of

27、 masknEye area - air is stagnantnBuilt in exhalation port by nose 连接方法的选择连接方法的选择（理想的连接是成功的关键）（理想的连接是成功的关键）n舒适性舒适性n密封性密封性n死腔的大小死腔的大小n稳固性稳固性n简便性简便性n安全性安全性连接方法对疗效的影响鼻罩鼻罩鼻囊管鼻囊管面罩面罩通气效果通气效果+耐受性耐受性+漏气漏气+死腔死腔+_+NIPPV过程中的监测n一般生命体征监测：一般生命体征监测： 神志血压一般状态等神志血压一般状态等n呼吸系统症状和体征：呼吸系统症状和体征： 呼吸频率胸腹动度辅助呼吸肌活动肺呼吸音等呼吸频率胸

28、腹动度辅助呼吸肌活动肺呼吸音等n呼吸机通气参数：呼吸机通气参数： 潮气量压力频率吸气时间漏气量人机同步性等潮气量压力频率吸气时间漏气量人机同步性等n血氧饱和度和血气分析：体表血氧饱和度和血气分析：体表Sat 2%pHPaCO2、PaO2氧合指数等氧合指数等n不良反应：呼吸困难加重胃胀气误吸罩压迫口咽干燥鼻樑皮肤损伤排痰障碍不耐不良反应：呼吸困难加重胃胀气误吸罩压迫口咽干燥鼻樑皮肤损伤排痰障碍不耐受受/恐惧睡眠性上气道阻塞等恐惧睡眠性上气道阻塞等n其他：其他： 心电监护、胸部心电监护、胸部X线等线等十、疗效判断开始治疗开始治疗疗效判断的指标：临床血气疗效判断的指标：临床血气判断标准：判断标准：临床：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心临床：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率减慢等率减慢等。血气：血气：PaCO2下降下降16%，pH7.30，PaO2 5.3 Kpa（初始治疗有效）（初始治疗有效）最终指标最终指标：避免插管、康复出院、其他：避免插管、康复出院、其他消毒注意消毒注意1、不要用酒精或含酒精的溶液清洁机器。、不要用酒精或含酒精的溶液清洁机器。 2、不要用高压蒸气或气体消毒法消毒机器，避免机器的柔软的塑料部分老化变形从而影、不要