钾代谢紊乱nnn培训讲学

1、钾代谢紊乱NNN化验：化验：血血NaNa+ +145mmol/L145mmol/L Cl Cl- -92mmol/L 92mmol/L K K+ +2.6mmol/L2.6mmol/L HCO HCO3 3- -34mmol/L34mmol/L BUN35mg/dl BUN35mg/dl ECG:T ECG:T波低平，波低平，STST段降低段降低 抽出抽出3 3升胃内容物升胃内容物诊断：诊断： 幽门梗阻幽门梗阻1. 1. 摄入摄入2. 2. 吸收吸收( (一）钾的体内分布一）钾的体内分布体钾体钾多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排不摄也排不摄也排肾肾消化道消化道5-10mmol5-10mmol90

2、%90%汗汗0-10mmol0-10mmol食物食物50-120mmol50-120mmolECFECF血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾140- 160140- 160mmol/Lmmol/LK K+ +90%90%ICFICF1.4%1.4%骨钾骨钾7.67.6跨细胞液钾跨细胞液钾1 1钾的正常代谢钾的正常代谢1.1.细胞内外液间钾移动细胞内外液间钾移动 泵泵- -漏机制漏机制(pump-leak mechanism)(pump-leak mechanism)2.2.肾排钾的能力肾排钾的能力3.3.结肠的泌钾功能、皮肤排钾结肠的泌钾功能、皮肤排钾 1 1、钾的

3、跨细胞转移、钾的跨细胞转移 通过钾的跨细胞转移可以迅速、准确地维持细胞外液通过钾的跨细胞转移可以迅速、准确地维持细胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被称为的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被称为泵泵-漏机制漏机制（pump-leak mechanism） 泵：泵：指钠指钠-钾泵，即钾泵，即Na+-K+-ATP酶，使酶，使K+泵入细胞内；泵入细胞内； 漏：漏：指钾离子顺浓度差通过各种钾离子通道转移到细胞外。指钾离子顺浓度差通过各种钾离子通道转移到细胞外。 漏出量漏出量 1、细胞内外的浓度差、细胞内外的浓度差 2、 K+通道的开放程度通道的开放程度 1 1、胰岛素、胰岛素（增强NaNa+ +-K

4、-K+ +泵活性的主要激素） 2 2、儿茶酚胺、儿茶酚胺（受体”+”；受体作用相反） 3 3、细胞外液、细胞外液K K+ +（ NaNa+ +-K-K+ +泵活性升高） 4 4、酸碱平衡状态、酸碱平衡状态（每0.1单位PH的变化 引起0.6mmol/L的血钾变动） 5 5、细胞外液渗透压、细胞外液渗透压 6 6、剧烈运动、剧烈运动 肾脏排钾的过程肾脏排钾的过程 100 肾小球滤过肾小球滤过 90-95% 近近端端小管重吸收小管重吸收 远远端端小管对钾排泄的调节小管对钾排泄的调节 影响主细胞泌钾的三个调节影响主细胞泌钾的三个调节 1、基膜的、基膜的Na+-K+泵活性泵活性 2、管腔对、管腔对K+

5、的通透性的通透性 3、从血液到小管腔钾的电化学梯度、从血液到小管腔钾的电化学梯度 闰细胞重吸收钾闰细胞重吸收钾 通过通过H H+ +泵泵NaNa+ +KK+ +KK+ +NaNa+ +KK+ +小管液小管液主主 细细 胞胞血液血液HH+ +KK+ +KK+ +小管液小管液闰闰 细细 胞胞血液血液 （1 1） 醛固酮；醛固酮；增强泵增强泵-漏机制漏机制 （2 2）细胞外液）细胞外液K K+ +浓度升高；浓度升高； 增强泵增强泵-漏机制漏机制 减少闰细胞的重吸收减少闰细胞的重吸收 （3 3）远曲小管中尿液流速加快；）远曲小管中尿液流速加快； 使远曲小管细胞管腔面使远曲小管细胞管腔面K+浓度浓度 差

6、增大，促进差增大，促进K+的分泌的分泌 （4 4）酸碱平衡状态；）酸碱平衡状态；H+抑制泵抑制泵-漏机制漏机制 急性酸中毒时肾排钾减少急性酸中毒时肾排钾减少在肾功能衰竭时，结肠成为排钾的在肾功能衰竭时，结肠成为排钾的重要途径（重要途径（3434）大量出汗经皮肤失钾（少见）大量出汗经皮肤失钾（少见）1.1.维持新陈代谢，参与糖原和蛋白维持新陈代谢，参与糖原和蛋白质的合成；质的合成；2.2.参与渗透压和酸碱平衡的调节；参与渗透压和酸碱平衡的调节；3 3 维持细胞膜维持细胞膜静息电位静息电位和神经肌肉和神经肌肉和心肌的正常兴奋性。和心肌的正常兴奋性。H H+ +K K+ +NaNa+ +ATPEAT

7、PEK K+ +K K+ +通透性通透性K K+ + 血清钾浓度的正常范围：血清钾浓度的正常范围： 3.5mmol5.5mmol/L 低钾血症和高钾血症低钾血症和高钾血症 低钾危险，高钾致命！低钾危险，高钾致命！一、低钾血症（一、低钾血症（Hypokalemia)Hypokalemia)定义：血清钾浓度低于定义：血清钾浓度低于3.5 mmol/L3.5 mmol/L。（一）原因和机制（一）原因和机制（causes and mechanismcauses and mechanism）1.1.钾摄入不足钾摄入不足2.2.钾丢失过多钾丢失过多（1 1）经胃肠道失钾）经胃肠道失钾 、频繁严重呕吐、腹泻

8、，胃肠吸引及、频繁严重呕吐、腹泻，胃肠吸引及肠瘘等；肠瘘等； 、滥用灌肠剂或缓泻剂；、滥用灌肠剂或缓泻剂； 、体液的丧失，引起醛固酮的分泌；、体液的丧失，引起醛固酮的分泌；v消化液丢失消化液丢失消化液富含钾消化液富含钾 细胞外液减少，醛固酮增多细胞外液减少，醛固酮增多（2 2） 经肾失钾经肾失钾 长期使用排钾利尿药、渗透性利尿；长期使用排钾利尿药、渗透性利尿； 如速尿、噻嗪类；如速尿、噻嗪类； 盐皮质激素过多；盐皮质激素过多； CushingCushing综合征综合征 肾脏疾病；肾脏疾病； 急性肾衰多尿期急性肾衰多尿期 肾盂肾炎等；肾盂肾炎等； 肾小管酸中毒；肾小管酸中毒； 型（远端）型（远端

9、） 型（近端）型（近端） 镁缺乏镁缺乏经肾失钾经肾失钾: ? 利尿剂利尿剂: :Na+K+Na+K+远端流速远端流速经肾失钾经肾失钾: ? 利尿剂利尿剂: :Na+K+Na+K+皮质激素皮质激素远端流速远端流速经肾失钾经肾失钾: ? 利尿剂利尿剂: :Na+K+Na+K+醛固酮醛固酮镁缺失镁缺失: :皮质激素皮质激素 醛固酮醛固酮远端流速远端流速经肾失钾经肾失钾: ? 利尿剂利尿剂: :Na+K+Na+K+Mg镁缺失镁缺失: :醛固酮醛固酮皮质激素皮质激素 醛固酮醛固酮远端流速远端流速(2)(2)肾脏排钾过多肾脏排钾过多经肾失钾经肾失钾: ?: ? 利尿剂利尿剂: :NaNa+ +K K+ +

10、NaNa+ +K K+ + 乳酸及酮乳酸及酮症酸中毒症酸中毒管腔内负管腔内负电位增大电位增大 汗液含钾量少，一般不引起低钾血症，汗液含钾量少，一般不引起低钾血症，仅在高温或高体力劳动下强劳动，又未补仅在高温或高体力劳动下强劳动，又未补钾钾理论上理论上可能引起低钾血症。可能引起低钾血症。体钾体钾肾肾消化道消化道汗汗ECFECF血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾140- 160140- 160mmol/Lmmol/LK K+ +90%90%ICFICF1.4%1.4%骨钾骨钾7.67.6跨细胞液钾跨细胞液钾1 1食物食物3.3.钾进入细胞内过多钾进入细胞内过多（1 1

11、）低钾血症型周期性麻痹。低钾血症型周期性麻痹。（2 2）过量使用胰岛素）过量使用胰岛素（3 3）急性碱中毒急性碱中毒（4 4）钡中毒。钡中毒。（5 5）舒喘灵）舒喘灵 钡能特异性阻断钾从细胞内流出之孔道，抑钡能特异性阻断钾从细胞内流出之孔道，抑制钾外流。制钾外流。K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+cellcell钾进入细胞钾进入细胞cellcellH H+ +K+K+K+H H+ +H H+ +K+K+K+H H+ +H H+ +H H+ +K+K+K+H H+ +H H+ +H H+ +K+K+K+H H+ +H H+ +H H+ +K+K+K+H H+ +H H+

12、 +H H+ +碱中毒碱中毒K+K+K+K+K+K+K+cellcell阻断钾阻断钾通道通道钡中毒钡中毒1.1.对神经对神经- -肌肉组织的影响肌肉组织的影响（1 1）主要以骨骼肌和平滑肌为主，常见下肢肌肉。）主要以骨骼肌和平滑肌为主，常见下肢肌肉。肌肉组织兴奋性降低，肌肉松弛或弛缓性麻痹。肌肉组织兴奋性降低，肌肉松弛或弛缓性麻痹。 血清钾浓度为血清钾浓度为2.53.0mmol/L 时：时： 四肢软弱无力四肢软弱无力 血清钾浓度血清钾浓度30ml/30ml/小时小时 2 2）途径：最好口服，如不能口服或遇紧急情况则静滴）途径：最好口服，如不能口服或遇紧急情况则静滴 3 3）剂型：低钾血症均可用

13、）剂型：低钾血症均可用KClKCl，如低钾血症伴酸中毒则可，如低钾血症伴酸中毒则可 用用KHCOKHCO3 3，补钾纠酸，补钾纠酸 4 4）剂量：视缺钾程度而定，应定时测血钾浓度，在心电监护下进行。）剂量：视缺钾程度而定，应定时测血钾浓度，在心电监护下进行。 5 5）滴速：钾浓度在）滴速：钾浓度在202040mmol/L40mmol/L为宜，滴速控制在为宜，滴速控制在101020mmol/20mmol/小时小时 6 6）补钾勿操之过急，补入的钾进入细胞内达到分布平衡，有时需）补钾勿操之过急，补入的钾进入细胞内达到分布平衡，有时需4-64-6 日，严重慢性缺钾患者有时需补钾日，严重慢性缺钾患者有

14、时需补钾10 10 1515日以上。日以上。 定义：血浆钾浓度高于定义：血浆钾浓度高于5.5mmol/L5.5mmol/L。（一）原因和机制（一）原因和机制1.1.肾排钾减少肾排钾减少（1 1）急性肾衰少尿期、慢性肾衰晚期、休克、大失）急性肾衰少尿期、慢性肾衰晚期、休克、大失血、心衰等血、心衰等（2 2）盐皮质激素缺乏（）盐皮质激素缺乏（AddisonAddison病）病） 泌钾减少泌钾减少（3 3）长期用潴钾类利尿剂（安体舒通）。抗醛固酮）长期用潴钾类利尿剂（安体舒通）。抗醛固酮利尿剂利尿剂（1 1）急性酸中毒）急性酸中毒（2 2）缺氧）缺氧缺氧缺氧ATPATP细胞膜钠细胞膜钠泵障碍泵障碍K

15、 K+ +进入进入细胞细胞高钾高钾细胞内钾释放入血细胞内钾释放入血酸中毒细酸中毒细胞坏死胞坏死（3 3）组织分解组织分解，如溶血、挤压综合症。如溶血、挤压综合症。（4 4）高钾血症型周期性麻痹高钾血症型周期性麻痹，遗传性疾病遗传性疾病（5 5）糖尿病）糖尿病，胰岛素不足，胰岛素不足（6 6）假性高血钾假性高血钾3.3.钾摄入过多钾摄入过多K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+cellcell肾肾消化道消化道食物食物体钾体钾ECFECFICFICF血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾 160160mmol/Lmmol/LK K+ +体钾体钾90%

16、90%多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排不摄也排不摄也排ECFECFICFICF血钾血钾 消化道消化道食物食物肾肾K K+ +（二）对机体的影响（二）对机体的影响1.1.对肌肉组织的影响对肌肉组织的影响（先升高，后降低）（先升高，后降低）（1 1）急性高钾血症）急性高钾血症轻度轻度高钾高钾 K K+ +e-Ke-K+ +ii差变小差变小+ +外外流流EmEm神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性手足感觉异常、疼痛、膝健手足感觉异常、疼痛、膝健反射亢进、轻度肌肉震颤反射亢进、轻度肌肉震颤严重高钾严重高钾EmEm显著显著钠通道失活钠通道失活神经肌肉兴奋性反而降低神经肌肉兴奋性反而降低肌肉无力、膝键反射减弱，甚

17、至出现呼吸肌麻痹肌肉无力、膝键反射减弱，甚至出现呼吸肌麻痹 静息电位等于或低于阈电静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。位使细胞兴奋性降低的现象。KK+ + i i也升高也升高KK+ + i iKK+ + e e变化不明显变化不明显兴奋性无明显改变兴奋性无明显改变2.2.对心脏的影响对心脏的影响(effects on the heart) 心肌：心肌四性、心电图心肌：心肌四性、心电图血血K K+ + 细胞内外细胞内外 K K+ +差差静息电静息电 位位与阈电位距离与阈电位距离 兴奋性兴奋性 低于阈电位低于阈电位 兴奋性兴奋性0 0期期NaNa+ +内流内流 0 0期除极化期除极化 传

18、导性传导性膜对膜对K K+ +通通 透性透性 4 4期期K K+ +外流外流 自动除极化自动除极化 自律性自律性2 2期复极期复极CaCa2+2+内流内流收缩性收缩性（1 1）对心肌兴奋性的影响）对心肌兴奋性的影响 血钾迅速血钾迅速轻度升高轻度升高，心肌，心肌兴奋性升高兴奋性升高； 血钾迅速血钾迅速显著升高显著升高，心肌，心肌兴奋性降低或兴奋性降低或消失消失。 心电图：心电图：T T波狭窄高耸（复极化波狭窄高耸（复极化3 3期加期加速），速），QTQT间期缩短。间期缩短。（2 2）对心肌传导性的影响）对心肌传导性的影响高钾高钾静息电位负值静息电位负值期除极幅度小、速度慢期除极幅度小、速度慢传导性传导性心电图：心电图：P P波低、增宽或消失，波低、增宽或消失，PRPR间期延长，间期延长， R R波降低，波降低，QRSQRS波增宽。波增宽。高钾高钾EmEm负值负值心肌细胞膜对钾的通透性心肌细胞膜对钾的通透性钾外流加速钾外流加速NaNa+ +内流相对减慢内流相对减慢期快反应细胞自动除极期快反应细胞自动除极自律性自律性2.2.对心脏的影响对心脏的影响 主要危害：引起主要危害：引起室颤室颤和和心跳停止心跳停止。(1) (1) 波高尖：波高尖：3 3相相钾外向电流加速钾外向电流加速所致，在早所致，在早期即可出现期即可出现(2) P(2) P波和波和QR