急性肾衰竭的诊断治疗和连续性血液净化的临床应用

1、急性肾衰竭的诊断治疗和连续性急性肾衰竭的诊断治疗和连续性血液净化的临床应用血液净化的临床应用中山大学附属肿瘤医院中山大学附属肿瘤医院ICU概概 念念o 各种病因引起肾功能在短期内（数小时各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加肌酐平均每日增加44.2umol/L。包。包括肾前性、肾后性和肾实质性。括肾前性、肾后性和肾实质性。 狭义的急性肾衰竭狭义的急性肾衰竭急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾前性急性肾衰的常见病因肾前性急性肾衰的常见病因o 有效血容量下降；有效血容量下降；o 心输出量的下降：心功能不全，心包缩心输出量的下

2、降：心功能不全，心包缩窄，肺梗塞，窄，肺梗塞，PEEPo 外周血管扩张：抗高血压药物，感染，外周血管扩张：抗高血压药物，感染，酸中毒，低氧血症酸中毒，低氧血症o 严重肾动脉痉挛：感染，药物，肝肾综严重肾动脉痉挛：感染，药物，肝肾综合征合征o 肾动脉梗阻：血栓，动脉硬化肾动脉梗阻：血栓，动脉硬化肾后性急性肾衰的常见病因肾后性急性肾衰的常见病因o 尿路梗阻：前列腺肥大，肿瘤，先天性尿路梗阻：前列腺肥大，肿瘤，先天性o 功能性膀胱梗阻功能性膀胱梗阻o 输尿管梗阻：结石，血块，误扎，纤维输尿管梗阻：结石，血块，误扎，纤维化化 所占比例不高，所占比例不高，2-10% 临床上正确诊断意义重大临床上正确诊断

3、意义重大肾性急性肾衰的常见病因肾性急性肾衰的常见病因o 急性肾小管坏死急性肾小管坏死o 肾小球肾炎肾小球肾炎o 间质性肾炎间质性肾炎o 肾血管性疾病肾血管性疾病急性肾小管坏死急性肾小管坏死o 急性肾缺血急性肾缺血：肾前性衰竭延续而来，任：肾前性衰竭延续而来，任何一种引起全身血容量下降的因素均会何一种引起全身血容量下降的因素均会导致肾脏灌注量的减少，促发导致肾脏灌注量的减少，促发ATN的发的发生生 肾前性氮质血症：早期（肾前性氮质血症：早期（1-3天），及时天），及时补充血容量，肾功能可很快逆转。补充血容量，肾功能可很快逆转。急性肾小管坏死急性肾小管坏死o 急性肾中毒急性肾中毒：肾小管损害：肾小

4、管损害 外源性毒性物质：外源性毒性物质： 氨基甙类抗生素：发生率氨基甙类抗生素：发生率10-26%， 用药后用药后5-10天，非少尿型天，非少尿型 头孢霉素，造影剂，甲氰咪胍，噻嗪头孢霉素，造影剂，甲氰咪胍，噻嗪 类利尿药，放疗和化疗，环孢霉素类利尿药，放疗和化疗，环孢霉素A， 重金属重金属 内源性毒性物质：内源性毒性物质：肌红蛋白，血红蛋白肌红蛋白，血红蛋白 急性肾衰竭的危险因素急性肾衰竭的危险因素o 急性危险因素急性危险因素 容量下降容量下降 氨基甙类抗生素的使用氨基甙类抗生素的使用 造影剂造影剂 败血症休克败血症休克 脱水脱水 低血压低血压急性肾衰竭的危险因素急性肾衰竭的危险因素o 慢性

5、危险因素慢性危险因素 既往肾脏病史既往肾脏病史 高血压高血压 充血性心衰充血性心衰 糖尿病合并血容量不足糖尿病合并血容量不足急性肾功能衰竭的防治急性肾功能衰竭的防治急性肾功能衰竭的预防急性肾功能衰竭的预防o 扩充血容量扩充血容量o 利尿剂：利尿剂： 甘露醇：甘露醇：早期使用，早期使用，ARF确立后慎用，对于确立后慎用，对于 改善预后还尚无定论改善预后还尚无定论 速尿：速尿：早期使用，改善缺血性早期使用，改善缺血性ARF的的GFR， 对中毒性对中毒性ARF无任何作用，缩短少尿无任何作用，缩短少尿 期，减少对透析的需求期，减少对透析的需求 血管扩张剂，钙拮抗剂，氨基酸，中药等血管扩张剂，钙拮抗剂，

6、氨基酸，中药等急性肾功能衰竭的症状性治疗急性肾功能衰竭的症状性治疗o 水中毒：水中毒： 严格限制水、钠的摄入严格限制水、钠的摄入 尽早透析，应用超滤脱水尽早透析，应用超滤脱水 慎用高渗性利尿脱水慎用高渗性利尿脱水 使用速尿和利尿酸钠使用速尿和利尿酸钠急性肾功能衰竭的症状性治疗急性肾功能衰竭的症状性治疗o 高血钾：高血钾： 早期透析早期透析 克分子乳酸钠：克分子乳酸钠：40-200ml 5%碳酸氢钠：代谢性酸中毒，碳酸氢钠：代谢性酸中毒，250ml 10%葡萄糖酸钙：葡萄糖酸钙：10-20ml 葡萄糖和胰岛素葡萄糖和胰岛素 离子交换树脂灌肠离子交换树脂灌肠急性肾功能衰竭的症状性治疗急性肾功能衰竭

7、的症状性治疗o 低血钠：低血钠： 一般不予补钠处置一般不予补钠处置 大量体液丢失时，适当补充大量体液丢失时，适当补充 透析透析：高效，安全：高效，安全急性肾功能衰竭的症状性治疗急性肾功能衰竭的症状性治疗o 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒： 控制蛋白分解代谢和电解质紊乱控制蛋白分解代谢和电解质紊乱 透析透析 轻度酸中毒不需要纠正轻度酸中毒不需要纠正 碳酸氢钠：碳酸氢根碳酸氢钠：碳酸氢根12mmol/L 或或pH 7.15 尽量口服：尽量口服：1-4片片连续性血液净化（连续性血液净化（CBP）连续性与间歇性血液净化的比较连续性与间歇性血液净化的比较o 间歇性血液透析治疗，一般需要双腔导管、间歇性血液透

8、析治疗，一般需要双腔导管、循环管路、循环管路、血透机血透机、透析器等。肾脏专科医、透析器等。肾脏专科医生确定透析处方，通常隔天一次，每次生确定透析处方，通常隔天一次，每次4h。溶质清除通过溶质清除通过弥散弥散原理，原理，低通量低通量透析器。透析器。o CBP，需要双腔导管、循环管路、，需要双腔导管、循环管路、CBP机机器器、无菌置换液、高通量滤器。处方固定，、无菌置换液、高通量滤器。处方固定，ICU医师确定，每天治疗持续医师确定，每天治疗持续24h。超滤。超滤量通常为量通常为2L/h，溶质清除通过，溶质清除通过对流对流原理。原理。连续性与间歇性血液净化的比较连续性与间歇性血液净化的比较o CB

9、P，血流动力学稳定，补液方便、且，血流动力学稳定，补液方便、且总量不受限制，代谢控制佳，能及时清总量不受限制，代谢控制佳，能及时清除体内多余的容量负荷。除体内多余的容量负荷。o 对于溶质的清除，对于溶质的清除，CBP对清除大分子的对清除大分子的效果较好；透析对小分子的清除效果较效果较好；透析对小分子的清除效果较好。好。 CBP还可清除炎性介质。还可清除炎性介质。连续性血液净化的适应症连续性血液净化的适应症o 容量负荷过重：急性肺水肿、心肌梗塞、容量负荷过重：急性肺水肿、心肌梗塞、心力衰竭对利尿剂无效、少尿又需要大心力衰竭对利尿剂无效、少尿又需要大量补液、腹水、肾性水肿量补液、腹水、肾性水肿o

10、清除溶质：急性肾衰合并心衰、脑水肿、清除溶质：急性肾衰合并心衰、脑水肿、高分解代谢高分解代谢o 酸碱和电解质紊乱：代谢性酸、碱中毒，酸碱和电解质紊乱：代谢性酸、碱中毒，低钠血症、高钠血症低钠血症、高钠血症连续性血液净化的适应症连续性血液净化的适应症o 非肾脏疾病非肾脏疾病 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肝性脑病肝性脑病 药物和毒物中毒药物和毒物中毒 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 挤压综合征挤压综合征 心肺旁路心肺旁路连续性血液净化的并发症连续性血液净化的并发症o 技术性并发症技术性并发症 血路不畅血路不畅 血流下降和体外循环凝血血流下降和体外循环凝血 气栓气