急腹症的诊断及鉴别诊断

1、急腹症的诊断及鉴别诊断急诊科：孙荣急腹症的概念 急腹症是一大类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。因此，急腹症的诊断和鉴别诊断是非常重要的。急腹症的病理改变 炎症性病变：细菌感染毒素等细菌感染、毒素等 脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激 外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤异物寄生虫或结石阻塞 局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管腹痛的诊断 （一）病史 1.现病史（1）腹痛（2）消化道症状（3）其他伴随症状 2. 月经史 3

2、. 既往史 （二）体格检查：1.全身情况2.腹部检查3.直肠指诊 （三）辅助检查：实验室检查、X线、B超、CT、内镜检查、动脉造影、诊断性腹穿或灌洗等（1）腹痛 1）腹痛诱因 胆囊炎、胆石症-进食油腻食物 急性胰腺炎-暴饮暴食或过量饮酒 胃十二指肠穿孔-饮食后 肠扭转-剧烈活动2）腹痛部位 一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致 1.上腹部： （1）右上腹 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、右膈下脓肿、右下肺及胸膜炎症右肾结石或肾盂炎 （2）中上腹 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、 急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝、心绞痛、心肌梗死 （3）左上腹 急性胰腺

3、炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿左下肺及胸膜炎症、左肾结石或右肾盂炎、心绞痛 2.脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛 3.下腹部 （1）右下腹 阑尾炎、右腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核肠肿瘤右输尿管结石 （2）中下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病，往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下腹 左腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、左输尿管结石腹痛机制内脏性腹痛内脏性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛牵涉痛牵

4、涉痛机制腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤 腹部脏器引起的疼痛刺激经内脏神经传入，影响相应的脊髓节段，而定位于体表，更多具有体神经传导特点特点1、腹痛部位不确定，接近腹中线， 2、疼痛感觉模糊，多为痉挛不适，钝痛，灼痛 3、常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状1、定位准确，可在腹部一侧2、程度剧烈而持续，3、可有局部腹肌强直4、腹痛可因咳嗽，体位变化而加重1、疼痛程度剧烈，2、部位明确，3、局部有压痛，4、肌紧张以及感觉过敏等 如阑尾炎早起疼痛在脐周或上腹部，常用恶心、呕吐，为内脏性疼痛，随着

5、病情发展，持续而强烈的炎症刺激影响和相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点，当炎症进一步发展波及到腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、反跳痛及肌紧张。 放射痛：胆囊炎、胆结石出现右上腹或剑突下疼痛，同时可有右肩或右肩胛区痛3）腹痛急缓 开始轻并逐渐加重-多为炎症性病变 突发腹痛并迅速恶化多见于： 实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻、绞窄、扭转等4）腹痛性质 持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变。如：阑尾炎急性胰腺炎肝破裂内出血等 阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变。如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等 持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存。如

6、：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染5）腹痛程度 轻：炎症刺激 重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄缺血、化学刺激等。 胆道蛔虫-胆绞痛 输尿管及肾结石-肾绞痛割样痛 胃、十二肠溃疡穿孔-刀割样痛（2）消化道症状 1）厌食：小儿急性阑尾炎 2）恶心呕吐： 消化道溃疡穿孔-可伴呕吐 急性胆囊炎-多伴呕吐 急性阑尾炎-呕吐多在腹痛34小时后 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关 如：幽门梗阻-宿食、不含胆汁 十二指肠乳头以下梗阻-呕吐物含胆汁 小肠梗阻-褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛减轻 胆道蛔虫症-

7、上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫 上消化道出血-呕血或呕吐咖啡样物 急性胃扩张-咖啡色伴有腥臭味 低位肠梗阻-粪水样3）排便情况 机械性肠梗阻-停止排气、排便 急性胃肠炎-大量水样便 小儿肠套叠-果酱样便 急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便（3）其他伴随症状 发热、贫血、休克、黄疸、尿频、尿急、尿痛、血尿等急性腹痛的临床诊断 2.月经史 宫外孕破裂多有停经史 黄体破裂多在两次月经的中期 3.既往史 消化道溃疡穿孔多有溃疡病史 粘连性肠梗阻多有腹部手术史（二）体格检查 1.全身情况 神志、表情、体位、心率、血压等神表情体位率压等 2.腹部检查（1）视诊： 腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎 全腹膨胀-肠梗阻、肠

8、麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀-闭袢性肠梗阻、肠扭转 胃蠕动波-急性胃扩张 阶梯样小肠蠕动波-小肠梗阻 腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征（2）触诊 手法宜轻柔 从非疼痛区到病变处 着重检查腹膜刺激征 压痛最显著部位往往是病变所在部位 阑尾炎早期-疼痛在脐周，压痛在右下腹 溃疡穿孔-上腹病变区压痛最明显，全腹“板状硬” 结核性腹膜炎-呈揉面感 此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀大肠袢等 （3）叩诊 先从无痛区开始 用力均匀 叩痛最显著部位往往是病变所在部位 消化道穿孔-肝浊音界消失 腹腔渗液或出血-移动性浊音阳性 （4）听诊 胃肠蠕动功能的判断，主要听诊肠鸣音有无、频率和音调 机械性肠梗阻

9、-肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水声 幽门梗阻-上腹部振水音 3.直肠指诊 注意肛门有无松弛、直肠温度、有无肿物触痛指套有无血迹和粘液等（三）辅助检查 1、实验室检查 白细胞计数检查-有无炎症、中毒 红细胞及血红蛋白升降-疑有内出血时连续观察 尿中红、白细胞增多-泌尿系统疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿胆红素-胆道有梗阻 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助2、X线检查 胸腹透视和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游离气体、腹腔内积液、结石、钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面。 钡灌肠-结肠套叠、乙状结肠扭转 选择性动脉造影-消化道或内脏出血的部位和原因 3、B超检查 对肝、胆、

10、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值 对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义4、CT检查 对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成等诊断具有重要价值 5、内镜检查 对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义 用于止血治疗或息肉切除治疗6、诊断性腹腔穿刺 对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用。但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法 对穿剌抽出的腹腔

11、液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。 当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查外科常见急腹症鉴别诊断要点疾病疾病病史及症状病史及症状体检体检辅助检查辅助检查胃十二指肠溃疡穿孔溃疡病史突发上腹剧烈疼痛并扩散到全腹常伴有轻度休克症状腹膜刺激征肝浊音界缩小或消失并扩散到全腹X线膈下游离气体溃疡穿孔急性胆囊炎进食油腻食物后发生右上腹剧烈绞痛放射至右肩及右背部右上腹压痛、肌紧张Murphy征（+）B超显示胆囊增大、壁厚、可有结石影急性胆管炎Charot三联症（腹痛、寒战高热黄疸）可有放射痛右上腹压痛或腹膜刺激征肝肿

12、大、肝区叩痛可扪及肿大的胆囊白细胞计数升高B超：胆囊增大胆囊胆管内结石影疾病疾病病史及症状病史及症状体格检查体格检查辅助检查辅助检查急性胰腺炎暴饮暴食或饮酒后上腹偏左侧腹痛上腹偏左侧腹痛，持续剧烈可向肩部放射腹胀、恶心、呕吐，呕吐后症状不缓解腹膜炎体征移动性浊音多阳性血清、尿淀粉酶升高B超胰腺弥漫肿大胰周积液CT：胰腺肿大质地不均、液化蜂窝状低密度区急性阑尾炎转移性右下腹痛恶心、呕吐体温升高右下腹（麦氏点）压痛、腹膜刺激征结肠充气试验、腰大肌试验等可阳性白细胞升高B超：阑尾肿大肠梗阻腹痛、呕吐腹胀、停止自肛门排气、排便可见肠型及蠕动波腹部压痛叩诊鼓音 肠鸣音亢进，可闻及气过水声腹部立位平片可见

13、多个气液平面“鱼肋骨刺”机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻鉴别诊断鉴别要点鉴别要点机械性肠梗阻机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻病因有器质性病变史有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史腹痛绞痛、剧烈胀痛、轻呕吐明显呕吐明显不明显腹胀可不明显显著、全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线部分肠胀气、液平大、小肠均完全扩张低位肠梗阻与高位肠梗阻鉴别诊断鉴别要点鉴别要点高位肠梗阻高位肠梗阻低位肠梗阻低位肠梗阻梗阻部位空肠上段回肠结肠呕吐早、频晚、少或无呕吐物呕吐物多为胃内容、渐少量不定、粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平有多个液平、阶梯状腹部钝性伤后急性腹痛鉴别要点鉴别要点实质性脏器损伤实质性脏器损伤空腔性脏

14、器损伤空腔性脏器损伤病史外伤史腹痛、心率快、血压低、失血性休克等外伤史腹痛剧烈、体温升高体格检查腹膜刺激征腹膜刺激征明显（压痛明显）辅助检查血红蛋白降低诊断性腹腔穿刺抽出不凝血B 超、CT提示肝脾等破裂白细胞计数升高诊断性腹腔穿刺抽出混浊或为脓液，胃肠内容物立位腹平片提示膈下游离气体妇科常见急腹症诊断与鉴别诊断疾病疾病病史及症状病史及症状体格检查体格检查辅助检查辅助检查急性盆腔炎多见年轻人下腹痛、发热下腹压痛、反跳痛等腹膜刺激征宫颈举痛阴道分泌物增多后穹窿穿刺抽脓液涂片可见革兰阴性双球菌卵巢肿瘤蒂扭转突发左下腹或右下腹剧烈疼痛腹腹膜刺激征阳性B超及双合诊可明确 异位妊娠（输卵管妊娠破裂）突发下

15、腹痛、阴道不规则流血心率快、血压低下腹压痛、肌紧张不明显反跳痛明显后穹窿穿刺抽出不凝血HCG试验阳性B超检查可明确儿科常见急腹症诊断与鉴别诊断疾病疾病病史及症状病史及症状体格检查体格检查辅助检查辅助检查急性阑尾炎高热、呕吐腹痛稀便右下腹压痛、肌紧张白细胞计数升高B超检查阑尾增粗肠套叠腹痛、便血、呕吐、果酱样便腹部肿块腹部扪及腊肠形钡灌肠可有“杯口” “弹簧状”阴影急性出血坏死性肠炎腹痛、呕吐、腹泻血便、发热腹部压痛明显白细胞计数升高粪便隐血阳性X线：肠壁积气蛔虫病腹痛、呕吐，呕吐物可有蛔腹部可扪及条索状包块白细胞计数升高X线见条索状或斑点状卷曲的蛔虫影肠系膜淋巴结炎感冒前驱症状腹痛、恶心、呕吐

16、稀便等腹肌紧、腹部压痛（位置多在麦氏点偏内侧）偶可触及肿大淋巴结B超检查可明确内科常见急腹症诊断与鉴别要点疾病疾病病史及症状病史及症状体格检查体格检查辅助检查辅助检查肺炎上感病史、发热、咳嗽咳痰中毒症状、上腹痛上腹压痛白细胞计数升高X线：肺炎改变心肌梗塞上腹部疼痛剧烈心音改变及奔马率心电图检查可明确消化性溃疡慢性过程、周期性发作上腹部局限性压痛X线钡餐透视可见龛影胃镜可确诊溃疡性结肠炎腹痛、腹泻、粘液脓血便多左下腹压痛血沉加快、X线钡灌肠，结肠镜可确诊克罗恩病腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成多右下腹压痛X线钡餐跳跃征、线样征，结肠镜可确诊腹型过敏性紫癜腹痛、恶心、呕吐细腹泻、便血腹肌紧、明显压痛肠鸣音亢进毛