老年人急性心肌梗死诊断

1、老年人急性心肌梗死诊断急性心肌梗死（AMI）定义：随年龄的增长AMI发病率上升美国一项随访26年的研究显示：AMI(35-84)人群发病率：男性71， 女性22 其中55-64岁组：男性91， 女性25 65-74岁组：男性119，女性51 75-84岁组：男性168，女性90分型1）透壁性心肌梗死 梗死灶累及心室壁的全层或大部分，病灶较大，直径在2.5cm，心电图上出现病理性Q波，最为常见分型2）灶性心肌梗死 梗死范围较小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处，临床多漏诊，多位尸检发现分型3）心内膜下心肌梗死 梗死灶位于左心室壁内层内层一半处以内，成小灶性，但分布较广泛，严重者左室四壁的心内膜下均

2、有病灶，心电图上一般无病理性Q波，血肌钙蛋白测定有助于判断梗死闭塞血管与梗死部位左冠状A前降支左室前壁、心尖部、下侧壁、前间 隔、前内乳头肌左冠状A回旋支左室高侧壁、膈面及左房，可累及 房室结右冠状A 左室膈面、后间隔及右室，可累 及窦房结和房室结临床表现（一）先兆 突然发生或出现较以往更剧烈而平凡的心绞痛，持续时间长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，伴有明显消化道症状、急性心衰、严重心律失常、或血压波动较大时均应警惕梗死前心绞痛，及时积极的治疗可使部分病人避免AMI（二）症状 1、疼痛 常发生于安静或睡眠时 程度重、范围广、持续时间数小时或数天 休息或含硝酸甘油常不能缓解 常烦躁不安、出汗、恐惧

3、、有濒死感 但老年人疼痛性质及部位常不典型 可位于上腹部、下颌或颈部 也可一开始就表现为休克或急性心衰 少数人病程中始终无疼痛，事后发现AMI （二）症状 2、全身症状 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快 由坏死物质吸收引起 一般在疼痛发生后24-48小时出现 程度与梗死范围呈正相关 体温一般在38左右，很少超过39 持续一周左右 （二）症状 3、胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人，发病早期有恶心、 呕吐、上腹胀痛 也可见肠胀气 重症发生呃逆 主要与迷走神经受坏死心肌刺激和心排 血量降低组织灌注不足有关 （二）症状 4、心律失常 见于75%-95%的病人 多见于发病1-2周内，尤其24小时内

4、以室性心律失常为最多 各种房室传导阻滞和束支阻滞也多见 （二）症状 5、低血压和休克 疼痛期血压下降常见，数周后再上升， 常不能恢复以前的水平 休克常在起病后数小时1周内出现 见于20%的病人 主要是心源性，为广泛心肌（40%以上） 坏死，心排量急剧下降所致 神经反射引起的周围血管扩张为次要因素 部分病人有血容量不足的因素参与 （二）症状 6、心力衰竭 主要是急性左心衰 可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克 好转阶段出现 发生率约为20-48% 为梗死后心肌收缩力显著减弱和顺应性降 低所致 严重者可发生肺水肿进而发生右心衰 右室心梗者一开始即可出现右心衰表现（三）体征 心音界可轻至中度增大 心

5、率可增快或减慢 心尖区第一心音减弱 可出现第三或第四心音奔马律 约10-20%病人在发病后2-3天内出现心包摩 擦音，1-2天内消失，少数持续一周以上 二尖瓣乳头肌功能失调者可出现心尖区粗 糙的收缩期杂音 室间隔穿孔者胸骨左下缘出现收缩期杂音 心电图检查心电图有进行性和特征性改变主要的心电图波形变化包括 坏死区的波形 出现深而宽的Q波 损伤区的波形 显示抬高的ST段 缺血区的波形 显示T波倒置典型的心电图演变过程超急期 心电图可无变化 或有T波异常高大两肢不对称 典型的心电图演变过程急性期（起病时） 面向梗死区的导联出现异常Q波和ST段明 显抬高，ST段弓背向上与T波连接呈单 向曲线，R波减低

6、或消失 背向梗死区的导联则显示R波增高和ST段 压低典型的心电图演变过程亚急性期（发病后数日-2周） 面向梗死区的导联，ST段逐渐恢复到基线 水平，T波变为低平或显著倒置 背向梗死区的导联则T波增高 典型的心电图演变过程慢性期（发病后数周-数月） T波可呈V型倒置，其两肢对称，波谷尖锐 异常Q波长永久存在而T波有可能逐渐恢复 心电图定位诊断不典型的心梗心电图变化1）心内膜下心肌梗死 EKG变化与重度心肌缺血者相仿 各导联除aVR表现为ST段抬高外 普遍呈ST段压低 T波呈先负后正的双向或倒置，R波降低 持续数周或数月，甚至长期存在 亦称无Q波的心梗不典型的心梗心电图变化2）仅有T波改变的心肌梗

7、死 当T波进行性的在数周内出现由浅到深的倒置，同时有心梗临床表性，以后T波又逐渐恢复时，需考虑心梗 但尚需参考临床表现和心肌酶谱不典型的心梗心电图变化3）乳头肌梗死 二尖瓣前外乳头肌梗死时 I、aVL和V4V6导联有异常改变 二尖瓣后内乳头肌梗死时 II、III、aVF和V1V4导联有异常改变 但诊断特异性不高实验室检查（一）白细胞计数 发病一周内白细胞可增至10109/L 20109/L 中性粒细胞多在75%90% 嗜酸粒细胞减少或消失实验室检查（二）红细胞沉降率 红细胞沉降率增快 可持续13周 实验室检查（三）血清酶测定 CK：发病6小时内出现，24小时达高峰， 4872小时消失，阳性率9

8、2.7% AST：发病后612小时升高，2448小时达高峰， 36天后降至正常 LDH：发病后812小时升高，23天达高峰， 12周恢复正常 实验室检查（三）血清酶测定 CK有3种同工酶，其中CK-MB来自心肌，诊断特异性和敏感性分别达到100%和99%，20-24小时达到高峰，它升高的幅度和持续时间用于判断梗死范围和严重性 LDH有5种同工酶，其中LDH1来源于心肌，在总LDH未升高前就已出现，可持续10天，阳性率超过95% 实验室检查（四）肌钙蛋白 肌钙蛋白T(cTnT)和I(cTnI)测定是诊断心肌梗死最敏感指标，可诊断微型梗死 正常情况下外周血中无cTnT和cTnI，发生AMI时，两者

9、均在3h后升高 其中cTnT持续10-14天，cTnI持续7-10天 实验室检查（五）肌红蛋白测定 有一定帮助 尿肌红蛋白在梗死后540小时开始排泄，平均持续83小时 血肌红蛋白的升高较CK略早，在4h左右，多数24小时即恢复正常 实验室检查（六）其他 血清肌凝蛋白重链或轻链，血清游离脂肪酸在AMI后均升高 由于应激反应，血糖可升高，糖耐量暂时降低，约23周后恢复正常 其他检查放射性核素99mTc心肌显影选择性冠状动脉造影超声心动图MRI心肌断层显像诊断有典型症状、特征性EKG改变结合实验室检查诊断不困难老年人症状往往不典型，出现以下情况需考虑AMI： 1、突然发生休克、严重心律失常、心衰、上 腹胀、呕吐等表现原因未明 2、术后发生休克但排除