临床应用解剖学博士读书报告ppt课件

1、读书报告读书报告报告人：xxx博士导 师：xxx教授方方xx医科大学解剖学教研室医科大学解剖学教研室Vascular Anatomy of the Anterolateral Thigh Flap股前外侧皮瓣的脉管解剖学Kenichiro Kawai(日本大阪大学日本大阪大学)Plast. Reconstr. Surg. 2019,1145: 1108-1117 股前外侧皮瓣已广泛运用于临床，其适用性与通用性已有大量文献报道，其解剖学根底研讨也有很多，但详细、详细的血管解剖学根底尚无报道。本文拟研讨股前外侧皮瓣的动脉灌注与静脉回流方式，以指点手术，降低风险，减少并发症。前言前言新颖标本6具,动

2、脉灌注氧化铅-明胶混合液。按下例界限取下包括股四头肌和缝匠肌在内的股前区组织。资料与方法资料与方法图1下界：髌骨上缘外侧界：股骨外侧髁垂直向上内侧界：股骨内侧髁垂直向上上界：髂前上棘程度上内侧界：腹股沟韧带连线于髂前上棘与髌骨外侧中部丈量连线长度实立体镜放射照相在浅筋膜与深筋膜之间进展分别，遇到穿动脉时仔细结扎并以小铅球作出标志丈量穿支穿出点到髌骨上缘的垂直间隔及穿支穿出点到髂前上棘与髌骨外侧缘连线的程度间隔。于取下的肌肉标本上，追踪各穿支动脉来源，识别旋股外侧动脉降支发出的穿支。将取下的浅层组织再次立体放射显影。标出由旋股外侧动脉降支发出的穿支的分布区域。并运用电脑软件丈量各区域的大小。图2

3、确定血管区域的规范：左上：血管分支至X光片上无法显影处为界右上：相邻血管区域之间有血管吻合时，以各血管主干与分支的角度来决议边境以下图：旋股外侧动脉降支的一个穿支造影片取动脉研讨终了后的6具标本的浅层组织，向穿静脉、标本切缘处的真皮下静脉中注入硫酸钡-明胶混合液。假设血管破裂或因阻力过大出现逆流，那么取其他血管进展灌注。然后，一切标本都进展实立体镜放射照相。再把皮肤层与浅筋膜层分别，对皮肤层单独进展照相。另取4具标本，真皮下静脉插管，每次注入0.5ml硫酸钡-明胶混合液直到静脉全部充盈。每次注入后进展放射显影，以研讨静脉回流方向与静脉瓣。结果结果右侧第2、4号标本因灌注不充分而被放弃。余下10

4、侧标本上共发现38支由旋股外侧动脉降支发出的皮穿支。各穿支管径与分布区域见表1 单穿支分布面积从0.67到 38.98 cm2 (平均12.62cm2)，占总标本面积的百分比为0.1%到7.6% (平均1.98%)供血区较大的穿动脉集中于股前外侧区的中1/3区域，但是该类穿支数量略多于预期。且穿支的次序、数量与供血区域大小之间没有明显的相关性。由旋股外侧动脉降支营养的区域面积为31.80 到66.72cm2 (平均 47.95 cm2) 占标本总面积的4.0%到 12.4% (平均 7.53%)。图310例标本上，X轴显示为旋股外侧动脉降支的穿支穿出点到髌骨外侧缘的垂直间隔(百分比)，Y轴为该

5、穿支的供血面积与总个标本面积之百分比。静脉浅层组织动、静脉造影图显示股前外侧区存在一个由各种大小不同的多边形静脉网络，构成网络的静脉粗细不等，且该网络与动脉网是相互独立的图 4和图 5，构成多边静脉网的血管几乎都向上内侧开放,这些静脉在大腿上内侧部注入一些较大的静脉，然后行向隐静脉裂孔或与大隐静脉吻合。 图4右侧股前区皮肤与皮下组织的造影图图5(左、中) 图4中皮肤与皮下组织图像的放大。 (右) 血管造影方式图，黑线示动脉，灰线示静脉 将标本浅筋膜与皮肤层分别后，可见多边静脉网存在于皮肤层。 (图 6)图6左：皮肤造影图，可见多边静脉网位于皮肤层。右：皮下组织层造影这些从多边静脉网上垂直发出的

6、静脉血管可分为三类：1、粗降支静脉LDV，相对较粗，由旋股外侧静脉降支发出。而本身以Y型分支，在皮肤层参与构成多边静脉网的一部分。虽然这类粗降支静脉与旋股外侧动脉降支的穿支一同伴行穿过深筋膜，但在浅筋膜层与动脉不再伴行。这类血管特别粗大，走行过程与伴行动脉相比更加垂直图5。图5(左、中) 图4中皮肤与皮下组织图像的放大，显示粗降支静脉LDV与细降支静脉SDV与伴行动脉A关系的差别。粗降支静脉在动脉发出处即与之分别，而细降支静脉那么几乎伴行动脉全长。 (右) 血管造影方式图，黑线示动脉，灰线示静脉在每例标本上，这类粗降支静脉数量不多，主要存在于股前区外侧部。 研讨一切的标本可知，旋股外侧动脉降支

7、上分布面积最大的穿支与这类粗降支静脉伴行穿过深筋膜。 表22、细降支静脉，与多边静脉网的一侧以T型吻合而不直接参与构成多边静脉网。该类静脉与穿支动脉在浅筋膜层伴行，但在其与多边静脉网吻合处并不能全部察看到伴行的穿动脉(图 5、 7)图5(左、中) 图4中皮肤与皮下组织图像的放大，显示粗降支静脉LDV与细降支静脉SDV与伴行动脉A关系的差别。粗降支静脉在动脉发出处即与之分别，而细降支静脉那么几乎伴行动脉全长。 (右) 血管造影方式图，黑线示动脉，灰线示静脉图7皮肤与皮下组织造影图的放大，细降支静脉以“T型与静脉网的一侧相吻合。A, 升支静脉; D, 降支静脉3、非常细小的静脉血管，向浅层可达皮肤

8、层，向深层可达浅筋膜层，此类血管并不能完全在图片上显影，由于在血管分叉处有瓣膜存在，在静脉网内侧可见细小的囊状突起即为小静脉瓣膜(图 7)。图7皮肤与皮下组织造影图的放大，细降支静脉以“T型与静脉网的一侧相吻合。A, 升支静脉; D, 降支静脉静脉灌注和放射造影术来研讨静脉回流途径，可发现静脉回流有两种不同通道。1、静脉血从多边静脉网经粗降支静脉垂直地运向深筋膜层。此通道在灌注实验一开场即可发现(图 8、9)。图8硫酸钡明胶混合液的两种不同流向上图去除肌肉以前的血管造影图FA,股动脉。P and p，旋股外侧动脉降支发出的穿动脉。DB，降支(左下)去除肌肉、注入0.5 ml混合液后的血管造影(

9、右下)加注3ml混合液，显示粗降支静脉(大箭头)； 混合液同时进入多边静脉网向隐静脉的开口 (小箭头)图9粗降支静脉(LDV)放大图 示静脉伴行于穿动脉(P)穿过深筋膜2、另一途径要经过多边静脉网，经过这条途径，硫酸钡-明胶混合液可流向隐静脉裂孔。这些途径被混合液充盈后，小静脉开场显现。粗降支静脉与多边静脉网在灌注过程中可以充分显影，但另一些细小的静脉不能充分显示。静脉瓣膜的方向和位置可在动、静脉造影图上看出来，虽然很小的升、降支静脉不能全部显影，但是可在多边形静脉网一侧的小囊状突出点确定静脉瓣膜的存在。相反，粗、细降支静脉的瓣膜不易察看，由于图像是垂直拍摄与察看的。在多边静脉网内，在血管分叉

10、处可发现静脉瓣，且它们都朝向粗降支静脉或上内侧(图10)。图11为股前外侧皮瓣的血管表示图图10多边形静脉网中静脉瓣膜的位置与方向圆圈为静脉瓣，箭头显示方向LDV, 粗降支静脉图11股前区浅层血管构筑表示图。在浅静脉层，粗降支静脉(LDV)在其行程中与穿动脉(PA)分别不相伴行，而细降支静脉(SDV)那么几乎终始与穿动脉相伴行。多边形静脉网存在于皮肤层。DB, 旋股外侧动、静脉降支 GSV, 大隐静脉股前外侧皮瓣有很多优点，如皮瓣厚度适中，供区并发症少，血液供应可靠等。本研讨中，我们仔细研讨了旋股外侧动脉降支发出的每一穿支动脉及它们供应的范围，单个皮穿支的平均供血范围为12.62 cm2 ，最

11、大为 38.98 cm2。然而，众所周知，临床可以切取更大的皮瓣。这可以用Taylor 和Palmer的 choke vessels 实际来解释。即皮瓣可经过choke vessels接受来自临近血管区的动脉供应。讨论讨论正常供血时右端被结扎后Taylor and Palmer 报道以为静脉区域(venosomes)几乎与穿动脉的动脉区域(angiosomes)一致。但本研讨发现，静脉回流与穿支动脉的供应区域性是不一样的。我们的灌注实验阐明一个静脉区域不止一条回流途径，在股前外侧区，皮肤的静脉血可经过旋股外侧静脉降支也可以经过多边静脉网回流。因此在此区域，静脉区域与动脉区域是不一样的。Iman

12、ishi等研讨了前臂、肩胛区和颞区的静脉构筑，并报道了与本研讨类似的在皮肤和浅筋膜层存在的多边静脉网。股前外侧区的静脉构造与这三个部位几乎一样。他们报道从真皮层回流的大多数静脉血被集中流向们于皮下浅层的多边静脉网，再从静脉网流向相对较大的静脉，最后到达桡动脉、旋肩胛动脉和颞浅动脉的伴行静脉。Imanishi等研讨了非伴行静脉，与本研讨中有粗降支静脉类似。而且他们研讨发现的三个位置的多边静脉网上静脉瓣的位置与方向与股前外侧区的根本一样。因此，从类似构造上看，股前外侧区皮肤的静脉回流方式应该是这样的：大部分股前外侧区的皮肤真皮层的静脉血集中流向多边静脉网，然后静脉血经过一些粗降支静脉垂直流向旋股外

13、侧静脉降支或经过多边静脉网向内上方流向隐静脉裂孔。在股前外侧皮瓣的临床运用中，由于通向隐静脉裂孔的通路常被结扎和切断，粗降支静脉就成了最主要的静脉回流通道。虽然在静脉回流过程中起着重要的作用，股前外侧区的粗降支静脉数量很少，然而，由于旋股外侧动脉降支上发出的供血面积最大的穿支往往与粗降支静脉一同伴行穿过深筋膜，而且粗降支静脉也是股前外侧区能发现的最主要的静脉血管，因此，在大多数情况下，在切取股前外侧皮瓣时，粗降支静脉应作为皮瓣的回流静脉保管于皮瓣蒂部。与多边静脉网的一侧相连的细降支静脉在行程中多与动脉伴行，因此，它们可被以为是皮穿支或肌皮穿支的伴行静脉。它们可被以为是静脉血从真皮层流向旋股外侧

14、静脉降支的一种侧支通路。在皮肤与皮下组织的静脉构筑系列研讨中，Imanishi等以为小静脉支与静脉网无明显的联络。在本研讨中，这类细小静脉不能明晰地显影。如Imanishi 等的另一文献报道，不能显影的主要缘由是在注射过程中，血管中的残留物质或瓣膜阻断了显影剂的经过。从血管同源性来判别，在股前外侧区应存在很小的静脉支，在静脉回流过程中扮演辅助性的角色。本研讨结果提示，在股前外侧皮瓣的设计和切取过程中，皮瓣的大小和位置并不主要受限于动脉供应，只需有一个穿支为蒂，动脉血可以经过choke vessels从临近的血管区进展供应。相反，该区的静脉构筑提示皮瓣有较强的方向性。 静脉瓣的存在只允许静脉血流向粗降支静脉或向上内侧流动。相应地，皮瓣应设计在粗穿支静脉进入点的下外侧，而且，假设静脉网与大隐静脉的联络途径不被破坏，或经过手术将静脉网与大隐静脉吻合，那么可以向上内侧切取更大的皮瓣。皮瓣修薄过程中，须非常留意，防止损伤浅筋膜